陳蕾，高峰，于維恒，李曉民

（濰坊市皮膚病防治所，山東 濰坊 261061）

反射式共聚焦顯微鏡（Reflectance confocal microscopy，RCM），簡(jiǎn)稱皮膚CT，可以實(shí)現(xiàn)表皮和真皮淺層細(xì)胞水平的實(shí)時(shí)成像，為皮膚科臨床提供了一種在體無創(chuàng)檢查手段，其在黑素細(xì)胞腫瘤及色素性皮膚病的檢查中有特殊意義，且隨著RCM技術(shù)的開展，其應(yīng)用亦越來越廣泛。近年來國內(nèi)外大量研究也表明，諸如銀屑病、扁平苔蘚、急性接觸性皮炎和玫瑰痤瘡等炎癥性皮膚病均有一些獨(dú)特的RCM圖像特征，可在一定程度上替代組織病理學(xué)檢查[1-2]，某些感染性皮膚病亦有典型的RCM表現(xiàn)，總結(jié)如下。

1 病毒感染

1.1 皰疹病毒感染 此類疾病臨床常見的包括單純皰疹、帶狀皰疹、水痘、卡波西水痘樣疹等疾病，皮疹以紅斑、水皰、丘皰疹等為主要表現(xiàn)，有共同的組織病理學(xué)特點(diǎn)，即表皮內(nèi)水皰形成，內(nèi)含棘層松解細(xì)胞及多核上皮巨細(xì)胞，棘細(xì)胞氣球變性，真皮內(nèi)程度不等的炎性浸潤(rùn)。RCM圖像特點(diǎn)與組織病理高度一致，可見氣球變性細(xì)胞、棘層松解細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，這都是角質(zhì)形成細(xì)胞對(duì)病毒感染的反應(yīng)[3]。這些病毒感染引起的皮疹往往臨床表現(xiàn)典型，不需要任何實(shí)驗(yàn)室檢查。但有時(shí)在疾病初期或者免疫功能抑制的個(gè)體，臨床表現(xiàn)不典型，此時(shí)可能需要Tzanck細(xì)胞檢查、免疫熒光、病毒培養(yǎng)，甚至住院檢查等進(jìn)一步確診手段。與這些實(shí)驗(yàn)室技術(shù)相比，RCM有無創(chuàng)、快速、檢查全面的優(yōu)點(diǎn)。另外，RCM在臨床水皰形成之前即有觀察到囊泡形成、氣球變性改變可能[4]，這為疾病的早期診斷及治療提供了實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。皰疹病毒感染在RCM下的表現(xiàn)，見圖 1、2。

圖1 面部皮炎繼發(fā)Kaposi水痘樣疹患者

圖2 右腋下帶狀皰疹早期

1.2 傳染性軟疣 傳染性軟疣是由軟疣痘病毒感染引起的傳染性疾病，典型皮疹表現(xiàn)為蠟樣光澤的丘疹、結(jié)節(jié)，頂端可見臍凹。組織病理表現(xiàn)為表皮增生伸入真皮，周圍見假包膜，內(nèi)見軟疣小體。RCM表現(xiàn)為一囊腔樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)含較多中等或較高折光的圓形細(xì)胞結(jié)構(gòu)，對(duì)應(yīng)組織病理學(xué)上的嗜酸性包涵體（軟疣小體）[5]。臨床常見本病的不典型皮疹，如初期皮疹較小、表現(xiàn)不典型；合并感染；擠疣治療不徹底等表現(xiàn)，此時(shí)RCM檢查有診斷意義，見圖3。

圖3 傳染性軟疣

1.3 疣 疣是人類乳頭瘤病毒感染引起的表皮增生性疾病。扁平疣臨床表現(xiàn)為扁平隆起性丘疹，可為褐色或正常膚色，圓形、橢圓形或多角形。組織病理表現(xiàn)為角化過度、棘層肥厚，棘層上部見廣泛空泡化細(xì)胞。2010年Liu等[6]研究指出，扁平疣有特定的RCM表現(xiàn)，即顆粒層或棘層的“玫瑰花環(huán)”樣結(jié)構(gòu)，2017年Dai等[7]進(jìn)一步指出，除了顆粒層或棘層的“玫瑰花環(huán)”樣結(jié)構(gòu)，花環(huán)中央或真皮乳頭擴(kuò)張的血管，亦可作為RCM診斷扁平疣的結(jié)構(gòu)要點(diǎn)。當(dāng)然，并非所有的扁平疣RCM下均可以表現(xiàn)為“玫瑰花環(huán)”樣結(jié)構(gòu)，據(jù)Hui等[7]報(bào)道僅有49.1%的患者有此典型表現(xiàn)，病程>1年的患者此比率高達(dá)88.89%，尤其手足背側(cè)皮損處，而在扁平疣早期“玫瑰花環(huán)”樣結(jié)構(gòu)并不典型。臨床上常見暴露部位如面頸部、手背、前臂的褐色扁平丘疹，此時(shí)行RCM檢查能很好地鑒別扁平疣與脂溢性角化癥，后者亦有典型的RCM表現(xiàn)，即平掃時(shí)出現(xiàn)“腦回樣結(jié)構(gòu)”。扁平疣在RCM下的表現(xiàn)，見圖4。

圖4 扁平疣

相比扁平疣，RCM下尖銳濕疣的乳頭瘤樣增生明顯，棘層正常的蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，取而代之以空泡化的角質(zhì)形成細(xì)胞（較正常胞體大）；表真皮交界處見大量樹枝狀細(xì)胞（可以是黑素細(xì)胞或朗格漢斯細(xì)胞）；伴有真皮乳頭血管的擴(kuò)張充血[8]。國內(nèi)外扁平疣的RCM表現(xiàn)報(bào)道較多，尖銳濕疣研究較少。

2 真菌感染

RCM受穿透力限制，僅在淺表真菌病如花斑癬、手足癬、體股癬時(shí)，其才能提供診斷價(jià)值。診斷淺表真菌病的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室方法包括直接鏡檢和真菌培養(yǎng)，當(dāng)真菌負(fù)荷過低或取材誤差時(shí)可導(dǎo)致假陰性結(jié)果，而真菌培養(yǎng)比較耗時(shí)。相比而言，RCM診斷淺表真菌病的優(yōu)點(diǎn)包括：無創(chuàng)；不需要對(duì)皮損進(jìn)行預(yù)處理；不需要皮膚標(biāo)本進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)；可以評(píng)估整塊皮損而不受部位取材限制。RCM可以較好的辨認(rèn)皮膚、甲板及頭發(fā)的菌絲，其表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)、高折光的蛇形結(jié)構(gòu)[9-10]，見圖5。

圖5 面部難辨認(rèn)癬

1994年P(guān)ierard等[11]首先報(bào)道了RCM診斷1例甲真菌病，此后不斷有RCM在淺部真菌病診斷中的應(yīng)用報(bào)道，包括體癬、難辨認(rèn)癬、掌黑癬等[12-14]。Cinotti等[15]研究團(tuán)隊(duì)證實(shí)，RCM不僅可以辨認(rèn)菌絲，亦可以辨認(rèn)分生孢子，后者表現(xiàn)為圓形高折光、明亮的結(jié)構(gòu)。RCM較傳統(tǒng)的利用氫氧化鉀涂片法進(jìn)行真菌鏡檢要迅速的多[16]，但二者在敏感性及特異性上的差別存在爭(zhēng)議，仍需大樣本研究。

3 細(xì)菌感染

最常見的球菌感染性皮膚病包括膿皰瘡、毛囊炎等疾病。膿皰瘡的特征性皮疹為丘疹、水皰或膿皰，易破潰結(jié)膿痂。組織病理表現(xiàn)為角質(zhì)層下與顆粒層之間的膿皰，皮膚CT表現(xiàn)為角層下密集分葉核細(xì)胞聚集，呈“蘑菇云樣”表現(xiàn)。毛囊炎的皮膚CT表現(xiàn)為毛囊周圍密集分葉核細(xì)胞聚集，伴毛周血管擴(kuò)張充血。臨床不典型表現(xiàn)的膿皰瘡、毛囊炎，需與丘疹性蕁麻疹、早期水痘等鑒別診斷，如前所述，此時(shí)RCM檢查能提供較高的參考價(jià)值。2009年，Venturini等[17]曾報(bào)道了3例患者在RCM檢測(cè)皮疹時(shí)發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，繼而通過實(shí)驗(yàn)室檢查確診梅毒，報(bào)道稱RCM下梅毒螺旋體表現(xiàn)為與角質(zhì)形成細(xì)胞混雜在一起的明亮顆粒物。但是發(fā)表的圖片中，這些明亮的顆粒物并未見呈螺旋狀結(jié)構(gòu)，難以從正常的角質(zhì)形成細(xì)胞中區(qū)分開來。

4 寄生蟲

4.1 毛囊蠕形螨 目前臨床上常用的毛囊蠕形螨檢查手段是擠壓法，金標(biāo)準(zhǔn)仍是標(biāo)準(zhǔn)化皮膚表層取材法（Standardized skin surface biopsy，SSSB），此 2 種方法均可給患者帶來不適感。已有研究證明，較之前述兩種方法，RCM在毛囊蠕形螨感染檢測(cè)中是一種更為敏感、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的方法[18-19]。RCM可以很好地辨認(rèn)毛囊蠕形螨，其往往出現(xiàn)在毛囊漏斗部，垂直掃描平面時(shí)，表現(xiàn)為膨脹的毛囊內(nèi)簇集的、閃亮的、圓形或錐形灰色結(jié)構(gòu)，周圍有透明環(huán)，直徑大約4～9 μm，見圖 6。據(jù)筆者觀察，在距表皮 10～90 μm的深度掃描均能獲得較為滿意的不同深度毛囊蠕形螨圖像。皮脂蠕形螨寄生于毛囊深部，靠近皮脂腺位置，利用RCM無法進(jìn)行觀察，因受技術(shù)限制，RCM 的穿透力為 150～350 μm。

圖6 毛囊蠕形螨

Sattler等[20]利用RCM對(duì)25例玫瑰痤瘡患者和25例健康人進(jìn)行了毛囊蠕形螨檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者和健康人5mm2區(qū)域內(nèi)蠕形螨數(shù)量分別為94.2、22.4；平均單個(gè)毛囊內(nèi)蠕形螨數(shù)量分別為0.7～0.8、0.1～0.2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Turgut等[19]對(duì)48例患者分別用SSSB法和RCM進(jìn)行了毛囊蠕形螨的檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10 mm2面積內(nèi)，以上2種方法檢測(cè)結(jié)果分別是15.3±18.1和409.8±209.2。顯然，與SSSB法相比，RCM檢測(cè)毛囊蠕形螨的準(zhǔn)確度更高。近年，國內(nèi)也有學(xué)者對(duì)RCM檢測(cè)毛囊蠕形螨與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室方法進(jìn)行了比較，并認(rèn)可RCM在此方面的應(yīng)用[19，21]。

4.2 疥蟲 目前大部分實(shí)驗(yàn)室采用皮疹取材法檢查疥蟲感染，此法存在耗時(shí)、假陰性可能。近幾年，皮膚鏡下疥蟲感染的特征亦相繼被報(bào)道，如疥蟲頭顱部位的“三角翼形狀”、“軌道征”等特點(diǎn)。隨著RCM手持設(shè)備的應(yīng)用，2005年，Longo等[22]首次報(bào)道了RCM下疥蟲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其表現(xiàn)為折光不均勻的卵圓形身體，蟲卵較短小。此后RCM下疥蟲的表現(xiàn)不斷被報(bào)道并細(xì)化，成年雌蟲約400×300 μm，雄蟲約為其體積的一半，蟲卵表現(xiàn)為200×100 μm大小的低折光卵圓形結(jié)構(gòu)，周圍繞一高折光薄壁[23-24]。另外，RCM還可以區(qū)分疥蟲的不同生長(zhǎng)發(fā)育階段，例如成蟲比幼蟲體積大，成蟲有4對(duì)足，幼蟲有3對(duì)足，疥蟲的排泄物表現(xiàn)為直徑約15 μm的高折光圓形結(jié)構(gòu)，且往往出現(xiàn)在成蟲附近[24]。除了用來診斷疥蟲感染，RCM還可以通過判斷疥蟲的死活間接用于疥瘡治療后的隨訪。Gurel等[25]用RCM檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了1例長(zhǎng)時(shí)間誤診的非典型疥瘡，并指出利用RCM不但可以觀察疥蟲不同的發(fā)育階段，還可以通過檢測(cè)疥蟲的存活與否來評(píng)價(jià)治療是否有效。鏡下疥蟲的細(xì)微結(jié)構(gòu)包括腸蠕動(dòng)、排泄物都可以觀察到，而死亡后的疥蟲除了不活動(dòng)，更有特殊的表現(xiàn)，即高折光結(jié)構(gòu)、邊緣模糊、內(nèi)部結(jié)構(gòu)均質(zhì)化。這樣就有了檢測(cè)疥瘡治療有效性的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，而非單純依靠臨床判斷。

另外，還有1例關(guān)于皮膚利什曼病的RCM報(bào)道[26]：真皮內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可以看到多核巨細(xì)胞。當(dāng)然，RCM也可以用來觀察一些肉眼可見的寄生蟲的解剖結(jié)構(gòu)，如蜱蟲、虱子等。RCM可以從出血結(jié)痂、叮咬傷口或色沉皮疹上來觀察是否殘存蜱蟲的口器或其他身體結(jié)構(gòu)，也可以把蟲咬的口器刺入傷口和炎癥性皮膚病簡(jiǎn)單地鑒別開來[15]。

以上是臨床常見感染性皮膚病的RCM表現(xiàn)，成像基本均有典型特點(diǎn)。當(dāng)然，若懷疑是感染性皮膚病，在進(jìn)行RCM檢測(cè)時(shí)掃描探頭或金屬環(huán)均應(yīng)放置透明膜或一次性貼片，或者用抗病毒、抗菌消毒液對(duì)探頭進(jìn)行處理，以避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

RCM是基于共聚焦原理的皮膚在體三維成像技術(shù)，激光器波長(zhǎng)830 nm，功率<20 mW，不會(huì)對(duì)組織造成損傷。目前市面RCM有2種型號(hào)，VivaScope 1500和VivaScope 3000，二者均可以做到實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、細(xì)胞水平成像，但前者體積大、探頭廣，眼角、鼻翼、指間等位置檢查不便，后者為手持式，探頭小，全身任何位置均可進(jìn)行檢測(cè)，這在某些感染性疾病，如疥蟲的檢查方面顯然更有優(yōu)勢(shì)。在體RCM成像可以用于檢測(cè)病毒感染（皰疹病毒、軟疣痘病毒、HPV）引起的細(xì)胞病變、真菌?。\部真菌?。?、皮膚寄生蟲（疥蟲、毛囊蠕形螨和硬蜱）等感染性皮膚病，尤其疾病早期或臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，RCM檢查往往可提供可靠的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，其有實(shí)時(shí)、快速等優(yōu)點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室方法皮損取材引起的不適感，還可以用于治療后的隨訪，甚至生理學(xué)和病原學(xué)研究。當(dāng)然，RCM與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的敏感性和特異性比較，還需要進(jìn)一步大樣本研究。