閔雪芬，劉巧，鄭穎芳，龔堅(jiān)

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330012）

劉巧教授是第5批、第6批全國(guó)老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)傳承工作指導(dǎo)老師，建有“劉巧全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室”，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病，對(duì)于白癜風(fēng)的診斷與治療有其獨(dú)到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療白癜風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 重視疾病分階段，分期治療

白癜風(fēng)發(fā)病病因復(fù)雜，古代醫(yī)家多認(rèn)為白癜風(fēng)與外風(fēng)、外濕、內(nèi)熱關(guān)系密切[1]。根據(jù)白癜風(fēng)臨床發(fā)病特點(diǎn)，可將其分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期，而不同時(shí)期其病因不同，治療用藥也有所不同。白癜風(fēng)處于進(jìn)展期時(shí)，白斑突然增多明顯，常發(fā)于上部，尤其是頭部、面部，與“風(fēng)”密切相關(guān)?！吨T病源候論》中亦提出白癜風(fēng)是“風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退病?。風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，常侵襲陽(yáng)位，風(fēng)邪多與濕熱之邪結(jié)合侵犯面部和四肢等暴露部位。劉巧教授認(rèn)為進(jìn)展期白癜風(fēng)多以風(fēng)濕熱為主，常使用浮萍、蒼耳子、刺蒺藜等，尤其當(dāng)辨證為“肝經(jīng)”風(fēng)邪病變時(shí)，必用防風(fēng)，因?yàn)槠淇善礁物L(fēng)，有良好的驅(qū)白復(fù)色作用[2]。

穩(wěn)定期白癜風(fēng)皮損發(fā)展穩(wěn)定，白斑數(shù)量、面積多變化不大。多因氣機(jī)不暢，脈絡(luò)不通，血運(yùn)受阻或因皮膚受損，傷及血脈，瘀血阻絡(luò)或因久病久治，瘀阻經(jīng)絡(luò)，無法濡養(yǎng)肌膚，導(dǎo)致局部皮膚失于滋養(yǎng)，造成白斑[3]。正如《醫(yī)林改錯(cuò)·通竅活血湯所治癥目》中就明確指出“白癜風(fēng)，血瘀于皮里”，并擬定通竅活血湯來治療本病[4]。故此期白癜風(fēng)導(dǎo)師常辨為氣滯血瘀證，治療上多采用當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參等活血行氣藥物。

2 根據(jù)年齡辨證施治

不同年齡其臟腑功能、氣血津液狀態(tài)會(huì)有不同，因此不同的發(fā)病年齡在辨證上也存在一定差別。劉巧教授認(rèn)為成人白癜風(fēng)多從肝腎論治，而兒童白癜風(fēng)則首先考慮氣血失調(diào)，多從脾胃論治。成人白癜風(fēng)患者常因工作生活壓力、精神情志等因素長(zhǎng)期耗傷正氣，導(dǎo)致肝腎不足。腎為先天之本，主藏精，精生髓，髓生血，腎中命門是原氣之所在，是溫煦、促進(jìn)血液生化的活力。肝藏血、主疏泄、司血海，肝氣郁結(jié)，情志抑郁，肝氣失于調(diào)達(dá)，疏泄不暢、氣機(jī)紊亂、血不營(yíng)面而生斑。若是腎虛精少，肝郁血虛，則腎陰腎陽(yáng)皆不足，體內(nèi)陰陽(yáng)失衡，則疾病日久難愈[5]。治療上多采用制首烏、補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子、女貞子、旱蓮草等補(bǔ)益肝腎。若伴有肝氣郁滯者，常加入柴胡、郁金、香附等。

兒童臟腑嬌嫩，五臟六腑皆未發(fā)育完全，則易被風(fēng)邪侵犯于皮膚，導(dǎo)致氣血不暢，且小兒生機(jī)旺盛，往往需要攝入大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但因其脾胃功能尚未健旺，相對(duì)而言“脾常不足”[6-7]。脾為后天之本，主運(yùn)化，為氣血生化之源。脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源使氣血不足。氣血不足，無法充盈血脈，不能濡養(yǎng)肌膚，則皮膚可生白斑[8]。臨床中亦發(fā)現(xiàn)，多數(shù)兒童白癜風(fēng)患者常伴有厭食、消化不良，舌淡胖或有齒痕等“脾常不足”證候，治療上可加入茯苓、淮山藥等健脾養(yǎng)胃，益氣補(bǔ)血，使氣血生化有源，則肌膚得養(yǎng)[9-10]。

3 從毒論治白癜風(fēng)

劉巧教授認(rèn)為白癜風(fēng)發(fā)病除上述風(fēng)濕熱、氣滯血瘀、氣血不足等因素外，還存在毒邪致病的因素。從其發(fā)病特點(diǎn)來說：首先白癜風(fēng)發(fā)病有頑固性，其皮損消退非常慢，且易反復(fù)發(fā)作，頑固難愈，病期冗長(zhǎng)；其次白癜風(fēng)的病因有依附性，毒邪常依附于外感六淫、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物；再次白癜風(fēng)僅是皮膚受累，無論病變范圍多么廣泛，絕不累及其他內(nèi)臟[11]，有特異性，說明白癜風(fēng)的病因里確有毒邪存在。故根據(jù)白癜風(fēng)久治難愈的特點(diǎn)，劉巧教授認(rèn)為其發(fā)病多與瘀毒有關(guān)，瘀毒久留，經(jīng)絡(luò)郁滯，氣血無法到達(dá)局部皮膚，釀成白斑。同時(shí)在白癜風(fēng)早期白斑迅速遍布全身各處，數(shù)量、面積迅速增加，易出現(xiàn)同形反應(yīng)，認(rèn)為白癜風(fēng)與風(fēng)毒亦密切相關(guān)。在治療上，劉巧教授主要使用補(bǔ)益肝腎或益氣活血等藥物，再配合解毒藥物，如制首烏、虎杖、紫草、白花蛇舌草等，同時(shí)還根據(jù)不同的毒邪，采用祛瘀毒的青皮、川芎、當(dāng)歸、雞血藤等或祛風(fēng)毒的防風(fēng)、蒼耳子等。

歷代中醫(yī)外用中藥治療白癜風(fēng)時(shí)，藥物中大部分為有“毒”之品，也進(jìn)一步說明了白癜風(fēng)的發(fā)病確與“毒”邪有關(guān)，故采用“以毒攻毒”之法。此外，古人認(rèn)為“大風(fēng)出蟲”，《圣濟(jì)總錄》中也指出“蟲皆風(fēng)之所化。”外用毒性藥物中往往也具有殺蟲功效，說明了從毒論治白癜風(fēng)有一定意義，特別在外用中藥中主張從毒論治。但在解毒治療的同時(shí)要嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、療程和適用人群，必須定期監(jiān)測(cè)用藥情況。

4 研發(fā)首烏養(yǎng)真膠囊

劉巧教授自主研發(fā)醫(yī)院制劑“首烏養(yǎng)真膠囊”（制劑號(hào)：瓊藥制字Z20100012）并獲國(guó)家發(fā)明專利（專利號(hào)：ZL 2011 1 0257590.2），主要成份：制首烏、菟絲子、川芎、當(dāng)歸、白芍、刺蒺藜等。功能主治：補(bǔ)肝益腎，養(yǎng)血滋陰。適用于各型脫發(fā)、白癜風(fēng)、頭發(fā)早白、頭發(fā)枯黃等證屬肝腎陰血不足者[12]。方解：本方中制首烏補(bǔ)肝腎烏須發(fā)為君藥。菟絲子補(bǔ)益腎精，補(bǔ)肝柔肝；川芎善活血行氣；當(dāng)歸既能補(bǔ)血又可活血，氣血相生；白芍可養(yǎng)血、斂陰，又能避免全方過于溫燥；四味藥共奏活血、補(bǔ)血、養(yǎng)陰之效，共為臣藥。天麻善息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)；刺蒺藜能增加平肝祛風(fēng)之效，共為佐藥。羌活性溫而苦，能祛風(fēng)通絡(luò)；木瓜和胃化濕，可防滋補(bǔ)藥黏膩礙胃；二藥均能引經(jīng)上行，故共為使藥。諸藥相伍，能起到治病求本以祛白、烏發(fā)的作用。

5 典型病案

患者女，40歲，2018年3月12日初診。左側(cè)面部白斑1年余。1年前無明顯誘因下患者左側(cè)面部突然出現(xiàn)多處白斑，未予以重視，后白斑面積逐漸擴(kuò)大，在外院診為“白癜風(fēng)”，治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂來我科就診。癥見左眼下方、鼻翼左側(cè)、左唇周圍及左頰下方可見數(shù)處大小不一純白色斑片，與周圍正常皮膚邊界清晰，白斑內(nèi)毛發(fā)變白，見圖1。飲食一般，睡眠可，大便干燥，小便量多，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩。中醫(yī)診斷為白駁風(fēng)，辨證為肝腎不足證，治以補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)活血。方藥：補(bǔ)骨脂10 g、菟絲子 10 g、女貞子 10 g、旱蓮草 10 g、制首烏 15 g、桑葚子 10 g、沙參 10 g、玉竹 10 g、黃芪 10 g、丹參10 g、川芎 5 g、刺蒺藜 10 g、郁金 10 g、柴胡 10 g、陳皮6 g和甘草6 g，7劑水煎服；二診白斑周圍有明顯色素沉著，白斑面積減小，舌質(zhì)紅，苔黃膩，守上方去補(bǔ)骨脂、制首烏、刺蒺藜、旱蓮草，加熟地黃10 g、赤芍10 g、枸杞子10 g和當(dāng)歸10 g，14劑水煎服；三診白斑范圍明顯縮小，見圖2，守上方基本不變；繼續(xù)服藥1個(gè)月，五診時(shí)白斑縮小至指甲蓋大小，見圖3，鞏固療效；1個(gè)月后隨訪，原白斑基本被皮島覆蓋，見圖4。

圖1 初診

圖2 三診

圖3 五診

圖4 隨訪

按語(yǔ)：患者僅見左側(cè)面部白斑，白斑內(nèi)毛發(fā)變白，近期內(nèi)白斑無擴(kuò)大現(xiàn)象，白斑邊界清晰，屬于局限性穩(wěn)定期白癜風(fēng)?；颊邽橹心昱?，治療上應(yīng)重視調(diào)補(bǔ)肝腎。方中補(bǔ)骨脂、女貞子、菟絲子、旱蓮草為君藥，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)；菟絲子平補(bǔ)肝腎陰陽(yáng)；女貞子與旱蓮草為古方二至丸，且二藥均色黑，具有良好補(bǔ)益肝腎、滋陰、烏發(fā)的作用。制首烏、桑葚子增加補(bǔ)腎之效；黃芪、丹參、川芎行氣活血，此處補(bǔ)益肝腎兼顧調(diào)和氣血。刺蒺藜有良好的平肝祛風(fēng)散瘀之效，《千金方》中就明確提到刺蒺藜研粉沖服，可治療白癜風(fēng)[13]。沙參、玉竹可入腎經(jīng)滋陰。肝郁日久可致“瘀”，瘀血蘊(yùn)結(jié)日久則成“瘀毒”，瘀毒久留可導(dǎo)致氣血不能到達(dá)局部皮膚，使局部皮膚失養(yǎng)，而成白斑，治療上應(yīng)使用活血散瘀之藥，促進(jìn)瘀毒消散[14]，故加入郁金、柴胡以疏肝解郁，陳皮既能增加行氣活血散瘀之功，又能理氣健脾緩解君藥過于滋膩。治療后期患者舌質(zhì)紅，苔黃膩，應(yīng)加大清熱解毒涼血之力，赤芍善清肝火，有涼血、散瘀消斑之功。后期患者主要以肝腎陰虛為主，治療上應(yīng)多補(bǔ)益肝腎陰血，故加用枸杞子滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益腎陰；熟地黃性甘溫，入肝腎善養(yǎng)血滋陰；當(dāng)歸味甘能補(bǔ)血，氣輕又能行血，乃血中之氣藥。劉巧教授在白癜風(fēng)的治療上強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)益”與“解毒”兼施，并取得了較好的臨床療效。