郭生紅，李薇，張誼芝

（1.資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，四川 資陽(yáng) 641300；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

1 臨床資料

病例1：患兒男，8歲。因面部丘疹5年，軀干、四肢白色斑片2年于2019年5月就診。5年前患兒鼻唇溝出現(xiàn)數(shù)個(gè)暗紅色綠豆大小丘疹，逐漸向鼻部、面頰部、額部蔓延，分布密集，無(wú)自覺(jué)癥狀。2年前軀干及四肢出現(xiàn)散在不規(guī)則白色斑片。患兒患病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、抽搐等癥狀，口腔、指/趾甲無(wú)異常，精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，體質(zhì)量隨發(fā)育增長(zhǎng)，無(wú)癲癇病史，智力無(wú)低下?；純合档?胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，出生時(shí)體質(zhì)量4 000 g，母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史、外傷史、手術(shù)史。目前就讀小學(xué)2年級(jí)，成績(jī)中上等。父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)類(lèi)似疾患者。

體格檢查：神志清楚，對(duì)答無(wú)異常，面部密集暗紅色綠豆大小丘疹，其上毛細(xì)血管擴(kuò)張，軀干及四肢散在0.7 cm×2.4 cm大小白色斑片，口腔、指/趾甲無(wú)異常，余各系統(tǒng)查體無(wú)異常，見(jiàn)圖1。

圖1 病例1患兒臨床

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功未見(jiàn)異常；胸部X片、心臟彩超、腹部彩超回示無(wú)異常；頭部CT、腦電圖：未見(jiàn)異常。

診斷：結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）。

病例2：患兒男，13歲。因面部丘疹9年，腰部斑塊3年于2019年6月就診。9年前患兒面部出現(xiàn)暗紅色粟粒大小丘疹，并逐漸增多，其上可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)，無(wú)自覺(jué)癥狀。3年前背部出現(xiàn)2塊淡紅色質(zhì)軟斑塊?；純夯疾∫詠?lái)，無(wú)發(fā)熱、抽搐等癥狀，口腔、指/趾甲無(wú)異常，精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，體質(zhì)量隨發(fā)育增長(zhǎng)，無(wú)癲癇病史，無(wú)智力低下?；純合档?胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生時(shí)體質(zhì)量4 500 g，母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史、外傷史、手術(shù)史。目前就讀初中1年級(jí)，成績(jī)中等。父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)類(lèi)似疾患者。

體格檢查：神志清，對(duì)答無(wú)異常，面部密集暗紅色綠豆大小丘疹，其上見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，背部2塊約3 cm×4 cm大小淡紅色質(zhì)軟斑塊，口腔、指/趾甲無(wú)異常，余各系統(tǒng)查體無(wú)異常，見(jiàn)圖2。

圖2 病例2患兒臨床

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功未見(jiàn)異常；胸部X片、心臟彩超、腹部彩超回示無(wú)異常；頭部CT、腦電圖：未見(jiàn)異常。

診斷：TSC。

2 討論

TSC是一種少見(jiàn)的常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚綜合征，可累及皮膚、腦、腎、心、肺、眼、骨骼等多個(gè)器官或系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有遺傳異質(zhì)性，外顯率較高，發(fā)病率在1/30 000-1/300 000[1]，其中2/3病例為新生突變的散發(fā)病例，無(wú)家族史[2]。該病存在TSC1和TSC2兩個(gè)異?；颍鶠橐职┗?，TSC1位于9q34，編碼蛋白Hamartin，TSC2位于16p13.3，編碼蛋白Tuberin[3-5]。TSC臨床以面部血管纖維瘤、條葉狀色素減退斑、癲癇、智力障礙為主要表現(xiàn)，常在5歲前發(fā)病，出現(xiàn)皮損或伴有癲癇，但也可到青春期后或成年后仍可隱性狀態(tài)，發(fā)病年齡及嚴(yán)重程度變異很大，在家族間或家族內(nèi)均有明顯差異[1]。其中皮膚損害幾乎累及100%的患者，主要表現(xiàn)為面部血管纖維瘤、甲周纖維瘤、鯊魚(yú)皮樣斑、卵圓形或條葉狀白色斑、牛奶咖啡斑[6]。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)以癲癇、智力障礙、自閉癥為主，可見(jiàn)于85%以上患者[5]。40%～80%患者有腎損害，表現(xiàn)為腎囊腫或血管肌脂肪瘤，是導(dǎo)致本病死亡的主要因素之一[1，5]。8%～40%患者可有眼部癥狀，最特征性的病變是視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤。囊性變和淋巴管血管平滑肌瘤是肺部?jī)煞N主要病變，發(fā)生率接近1%，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、自發(fā)性氣胸、乳糜性胸腔積液等[1，5]。TSC雖臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但仍是僅依靠臨床表現(xiàn)就能做出診斷的少數(shù)遺傳性疾病之一。

根據(jù)1998年修訂的TSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主要標(biāo)準(zhǔn)：面部血管纖維瘤或額部斑塊、非創(chuàng)傷性甲或甲周纖維瘤、色素脫失斑（≥3塊）、鯊魚(yú)皮樣斑（結(jié)締組織痣）、多發(fā)性視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀錯(cuò)構(gòu)瘤、皮質(zhì)瘤、側(cè)腦室室管膜下結(jié)節(jié)、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、心臟橫紋肌瘤（單發(fā)或多發(fā)）、淋巴管平滑肌瘤、腎血管肌脂肪瘤；次要標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)散在牙釉質(zhì)凹陷、錯(cuò)構(gòu)瘤性直腸息肉、骨囊腫、腦白質(zhì)徑向遷移、牙齦纖維瘤、非腎性錯(cuò)構(gòu)瘤、視網(wǎng)膜色素缺失斑、咖啡牛奶斑、多囊腎。確診TSC：任意2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)；可能為T(mén)SC：1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)；懷疑為T(mén)SC：1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。本文報(bào)道患兒中病例1有面部血管纖維瘤和多發(fā)色素脫失斑2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，病例2有面部血管纖維瘤和鯊魚(yú)皮樣斑2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，按照1998年修訂的TSC診斷標(biāo)準(zhǔn)，均診斷TSC明確。

TSC目前尚不能徹底治愈，對(duì)癥處理為主，對(duì)癲癇發(fā)作者可使用各種抗癲癇藥物，外科手術(shù)切除癲癇灶可取得較好療效，對(duì)有癥狀的腎臟病變可選擇性腎動(dòng)脈造影栓塞、部分腎切除等方法，對(duì)有癥狀的肺部病變可試用醋酸甲羥孕酮或卵巢切除術(shù)[1，5]。該病患兒家屬多因患兒“癲癇、驚厥、抽搐、智力低下、發(fā)育遲緩、皮膚病變等”首診于兒科或皮膚科，對(duì)于單純只累及皮膚或只有神經(jīng)系統(tǒng)受累的患兒，首診醫(yī)生均應(yīng)考慮到本病，并做好排查工作。同時(shí)，因TSC許多臨床表現(xiàn)有年齡特征，還應(yīng)建議長(zhǎng)期隨訪觀察，定期復(fù)查腦、心、肝、腎、眼等，注意皮膚變化[5]。本報(bào)道中2例患兒屬于青少年，暫時(shí)無(wú)皮膚以外的表現(xiàn)，所以需要定期隨訪觀察病情變化。