蘇健

一、問題提出

面對人口老齡化日益嚴(yán)峻的社會(huì)問題，世界各國普遍采取實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的辦法解決老年人的照料問題。各國的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐證明，長期護(hù)理保險(xiǎn)是應(yīng)對殘疾老年人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的最有效的政策工具之一。我國于2016年在15個(gè)城市開始長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，但由于各地存在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口老齡化程度和護(hù)理服務(wù)供給等方面的差異，尚未形成統(tǒng)一的全國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系。此外，實(shí)踐中也出現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金可持續(xù)性不足、長期護(hù)理服務(wù)可及性較差、長期護(hù)理服務(wù)公平性較弱、對居家護(hù)理支持力度不夠等問題。面對人口老齡化的不斷加深，學(xué)習(xí)借鑒國外長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)，有助于構(gòu)建我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

從目前來看，世界范圍內(nèi)有關(guān)長期護(hù)理保險(xiǎn)模式的取向主要有社會(huì)保險(xiǎn)模式、國家稅收模式和私人保險(xiǎn)模式。德國采用社會(huì)保險(xiǎn)模式，跟我國當(dāng)前長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市采用的籌資模式一致（紀(jì)文芳，2020）。此外，在許多方面，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可以被視為是成功的：德國制度得到了公眾和政治上的高度支持，并且自引入以來，已為越來越多的人提供了最低限度的護(hù)理福利；建立了明確和一致的利益；提供者市場活躍；更重要的是，它很好應(yīng)對了不斷變化的情況（Curry, et al.2019）。德國制度并非沒有局限性，而且面臨許多挑戰(zhàn)（Rothgang，2017）。但是該系統(tǒng)的局限性及其成功之處，為中國發(fā)展和完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供了學(xué)習(xí)和借鑒。因此，本文將德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為研究對象。

德國于1995年1月1日推出長期護(hù)理保險(xiǎn)，自1995年4月1日開始為居家護(hù)理提供保險(xiǎn)給付，1996年7月1日起為住院護(hù)理提供保險(xiǎn)給付?！堕L期護(hù)理保險(xiǎn)法》被編入德國《社會(huì)法典》第六卷（SGB XI），之后不斷有新的關(guān)于護(hù)理保險(xiǎn)方面的法律通過，使得SGB XI 不斷被修改。其中，2015年至2017年實(shí)施的三部《護(hù)理加強(qiáng)法》被認(rèn)為是長期護(hù)理保險(xiǎn)自實(shí)施以來的最重大改革，尤其是《護(hù)理加強(qiáng)法》II，對護(hù)理需求性進(jìn)行了重新定義，實(shí)施了新的護(hù)理需求性評估體系，被羅特崗（Rothgang）評價(jià)為是“最慷慨的改革”（Rothgang，2015）?，F(xiàn)有研究主要聚焦在《護(hù)理加強(qiáng)法》II，鮮有文獻(xiàn)將三部《護(hù)理加強(qiáng)法》視為一個(gè)整體研究改革成效。本文試圖從對保險(xiǎn)受益人數(shù)量的影響、對保險(xiǎn)給付方式選擇的影響、對供給方的影響，以及對護(hù)理保險(xiǎn)基金收入和支出的影響，評估三部《護(hù)理加強(qiáng)法》的實(shí)施效果。

二、德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的目標(biāo)

德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度旨在將三個(gè)基本目標(biāo)結(jié)合起來：普遍主義——在被界定的長期護(hù)理需求概念下，對全體人民實(shí)行普遍的保護(hù)；成本控制——對因普遍覆蓋而引致的公共支出，實(shí)行成本控制；將在地老化嵌入到面向家庭的支持性政策中。這三個(gè)目標(biāo)沿著三個(gè)方向追求：首先，將普遍主義與成本控制相結(jié)合；其次，定義不同的籌資原則；第三，通過調(diào)整護(hù)理服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，以維持家庭護(hù)理服務(wù)的供給，以及強(qiáng)化市場原則。

為了將普遍主義與成本控制相結(jié)合，德國在政策設(shè)計(jì)中形成了包含三個(gè)維度的獨(dú)特的普遍覆蓋：保險(xiǎn)給付門檻、保險(xiǎn)給付水平和保險(xiǎn)給付類型。通過護(hù)理需求性概念的界定為保險(xiǎn)給付設(shè)置了門檻，進(jìn)而為保險(xiǎn)給付提供基準(zhǔn)點(diǎn)。根據(jù)護(hù)理等級以一次性支付的形式提供中等水平的保險(xiǎn)給付，剩余部分則由個(gè)人或家庭支付。如果個(gè)人或其家庭仍無法支付剩余的護(hù)理費(fèi)用，在經(jīng)過嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查后，被護(hù)理者可以申請社會(huì)救助支付個(gè)人自付部分。

籌資方式和原則定義了公共責(zé)任、集體支付以及個(gè)人或家庭融資責(zé)任之間的相互作用。參保人被劃分到兩個(gè)體系：社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)和私人長期護(hù)理保險(xiǎn)。兩個(gè)體系都有相應(yīng)的福利類型、護(hù)理等級的定義和評估程序，而每個(gè)體系都在成員之間組織資金籌集和再分配。在社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)框架內(nèi)，基于法律規(guī)定的繳費(fèi)率的保險(xiǎn)繳費(fèi)為保險(xiǎn)體系內(nèi)的支出界定了上限，從而限制了公共支出的擴(kuò)展。

對護(hù)理服務(wù)供給進(jìn)行管制，以實(shí)現(xiàn)成本控制目標(biāo)。非正式的家庭護(hù)理和以市場為導(dǎo)向的正式護(hù)理都應(yīng)有助于控制成本。家庭護(hù)理因其成本較低而應(yīng)通過現(xiàn)金給付維持其運(yùn)轉(zhuǎn)。對市場原則的不斷強(qiáng)化意味著市場應(yīng)提供高質(zhì)量但具成本效益的護(hù)理服務(wù)，并讓受益人在不同的護(hù)理提供者之間進(jìn)行選擇。

三、德國《護(hù)理加強(qiáng)法》出臺的背景

德國自1995年推出長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以來，一直到2008年，基本沒有大的變化。在這期間，德國人口老齡化程度不斷加深，護(hù)理服務(wù)價(jià)格不斷走高，導(dǎo)致護(hù)理成本相應(yīng)增加。這客觀上增加了被護(hù)理者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，隨著女性就業(yè)數(shù)量的增加以及代際分離不斷增加，導(dǎo)致家庭成員護(hù)理功能弱化。更重要的是，長期護(hù)理保險(xiǎn)在引入階段，從身體護(hù)理、飲食、活動(dòng)性以及家務(wù)勞動(dòng)四個(gè)方面來確定受益人的保險(xiǎn)給付資格，忽略了認(rèn)知障礙和行為受損人士的特殊護(hù)理和監(jiān)護(hù)需求，導(dǎo)致對“護(hù)理需求性”的定義過于狹隘（Rothgang，2014）。自2008年，德國進(jìn)行了一系列的改革，主要圍繞擴(kuò)大保險(xiǎn)給付范圍、調(diào)整給付水平、擴(kuò)展給付類型（特別是將親屬納入給付范圍）、以及提高繳費(fèi)率等方面。

（一）擴(kuò)大保險(xiǎn)給付范圍

2001年12月通過《保險(xiǎn)給付補(bǔ)充法》，將日常能力受限的人認(rèn)定為具有護(hù)理需求性。2008年實(shí)施的《護(hù)理發(fā)展法》并將日常能力受限而需要照護(hù)的人定義為0 級護(hù)理。此外，《護(hù)理發(fā)展法》將那些依照護(hù)理需求性定義沒有資格得到保險(xiǎn)給付的認(rèn)知或精神障礙人士，認(rèn)定為也有權(quán)獲得保險(xiǎn)給付。

（二）調(diào)整給付水平

分別于2008年、2010年和2012年針對不同給付方式的給付額度進(jìn)行了調(diào)整（見表1）。針對居家護(hù)理的所有護(hù)理等級均提高了保險(xiǎn)給付額度，日間或夜間護(hù)理以及短期護(hù)理的所有護(hù)理級別也都進(jìn)行了調(diào)整。全住院護(hù)理僅僅提高了護(hù)理等級3 的保險(xiǎn)給付額度。

（三）為照護(hù)親屬提供更好的保障

《護(hù)理發(fā)展法》規(guī)定，在護(hù)理期間，雇員有權(quán)獲得最長六個(gè)月的完全免于工作或僅工作部分時(shí)間，以照料需要照料的近親。2011年的《家庭護(hù)理時(shí)間法》進(jìn)一步規(guī)定，在照料家人情況下，雇員可以將每周工作時(shí)間減少到15 個(gè)小時(shí)，這種狀態(tài)最多可以持續(xù)兩年，此外，員工可以申請?jiān)黾蛹彝フ樟掀陂g的工資。這種增加可以被視為雇主對員工薪酬的預(yù)付。在照護(hù)階段結(jié)束之后，員工通過減少薪酬的方式來償還之前增加的那部分薪酬。這樣做的目的是保證員工在照護(hù)親屬期間的經(jīng)濟(jì)狀況的可持續(xù)性。2014年實(shí)施的《更好的兼顧家庭、照護(hù)和工作的法案》規(guī)定，在突發(fā)照料情況，為護(hù)理親屬的員工的短期缺勤提供工資替代福利——護(hù)理支持津貼。這種短期替代福利被限制在十個(gè)工作日，并且由保險(xiǎn)基金支付。護(hù)理支持津貼總額通常可以達(dá)到員工因沒有工作而損失的凈工資的90%。

表1：2008-2013年不同給付方式下保險(xiǎn)給付金額數(shù)量 單位：歐元

（四）提高繳費(fèi)率

養(yǎng)老金領(lǐng)取者自2004年4月1日開始承擔(dān)全部比例的保險(xiǎn)繳費(fèi)。年滿23 周歲沒有子女的被保險(xiǎn)人，除了支付法定的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)以外，還必須額外支付0.25%的保險(xiǎn)費(fèi)。《護(hù)理發(fā)展法》規(guī)定，從2008年7月1日起，繳款率從1.70%提高到1.95%（無子女者為2.20%）。2013年1月1日，繳款率被調(diào)整為2.05%（無子女人口為2.3%）。

以上這些改革雖然也針對長期護(hù)理保險(xiǎn)的不足，提出了相應(yīng)的對策，但并沒有系統(tǒng)性的解決問題。雖然對保險(xiǎn)給付的門檻不斷進(jìn)行調(diào)整，以覆蓋認(rèn)知障礙等人群，但這種打補(bǔ)丁式的調(diào)整并不令人滿意，沒有從法律層面改變對護(hù)理需求性的定義。此外，2008年后一系列瞄準(zhǔn)通貨膨脹率而對保險(xiǎn)給付額度的改革并沒有抵消保險(xiǎn)給付實(shí)際價(jià)值的損失，調(diào)整幅度低于服務(wù)價(jià)格的上漲（Rothgang，2014）。原因在于人員密集型服務(wù)通常會(huì)受到鮑莫爾的“費(fèi)用病”的影響，即由于不能將個(gè)人服務(wù)合理化到與工業(yè)產(chǎn)品相同的程度，因此其成本增加引起的價(jià)格上漲通常超過通貨膨脹率。

四、《護(hù)理加強(qiáng)法》I、II、III 的主要內(nèi)容

2015年至2017年，《護(hù)理加強(qiáng)法》I、II、III 相繼生效，對長期護(hù)理需求的界定更為全面、對護(hù)理需求等級的劃分更為精準(zhǔn)，通過建立儲(chǔ)備金增強(qiáng)財(cái)務(wù)可持續(xù)性，以及進(jìn)一步提升對居家護(hù)理的支持以增強(qiáng)非正式護(hù)理的吸引力。

（一）引入新的護(hù)理需求性概念

《護(hù)理加強(qiáng)法》II 引入了新的“護(hù)理需求性”概念。與之前的不同，新的“護(hù)理需求性”概念將患者的“獨(dú)立性”作為評估護(hù)理需求的重點(diǎn)。在評估內(nèi)容覆蓋面上，新評估體系不僅僅包括傳統(tǒng)意義上的對身體護(hù)理、飲食和行動(dòng)能力以及操持家務(wù)的能力的評估，同時(shí)還對認(rèn)知和交流能力、行為舉止和心理狀況以及安排日常生活和社會(huì)交往進(jìn)行全面詳細(xì)的評估，并通過各個(gè)評估模塊的加權(quán)算法考量患者的最終護(hù)理需求程度。

（二）實(shí)施新的護(hù)理等級評估體系

2017年1月1日起，新的評估體系正式實(shí)施，護(hù)理等級也由此前的三個(gè)細(xì)分為五個(gè)，并重新調(diào)整了不同護(hù)理等級對應(yīng)的保險(xiǎn)給付額度。原先的護(hù)理1 級被劃分到新的護(hù)理2 級；原先的護(hù)理2 級被劃分到新的護(hù)理3 級；原先的護(hù)理3 級被劃分到新的護(hù)理4 級；原先的護(hù)理3級中極高強(qiáng)度護(hù)理被劃分到新護(hù)理5 級。護(hù)理1 級不能申請現(xiàn)金給付或?qū)嵨锝o付，但可以享有護(hù)理咨詢服務(wù)、以及申請居住環(huán)境的無障礙化改造補(bǔ)貼等。

（三）提高保險(xiǎn)給付福利

2015年起，各護(hù)理等級保險(xiǎn)給付額度均提高4% 。適齡老人住所的無障礙改造補(bǔ)貼由2557 歐元增加到4000 歐元。這些無障礙改造包括安裝樓梯升降機(jī)或淋浴區(qū)域的無障礙改造。以合住公寓方式居住的同一護(hù)理級別的多名被護(hù)理者，保險(xiǎn)給付可以高達(dá)16000 歐元。此外，每一住戶可獲得2500 歐元的保險(xiǎn)給付用于適老化改造。整套合住公寓適老化改造保險(xiǎn)給付不超過10000 歐元。選擇全機(jī)構(gòu)護(hù)理的，實(shí)行統(tǒng)一的護(hù)理費(fèi)用中個(gè)人自付額度，即同一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，不同的護(hù)理等級入住者，繳納相同的個(gè)人自付護(hù)理費(fèi)用。

門診護(hù)理的護(hù)理服務(wù)和救濟(jì)服務(wù)擴(kuò)大到適用于身體殘疾人士。即使是沒有被評定為護(hù)理等級的癡呆癥患者也可以享受日間護(hù)理和夜間護(hù)理的保險(xiǎn)給付。在休假或生病狀態(tài)下，家庭照顧者的照顧時(shí)間從四周延長至六周。在突然發(fā)生護(hù)理需求的情況下，引入了工資替代福利的支付。在家人出現(xiàn)突發(fā)護(hù)理的情況下，提供照護(hù)的親屬可以不用工作長達(dá)十天。短期護(hù)理從四周延長到六周。護(hù)理保險(xiǎn)可以支付用于護(hù)理輔助工具的使用，最高金額為每月40 歐元。

（四）提高繳費(fèi)率，設(shè)立護(hù)理儲(chǔ)備基金

長期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)增加了0.3個(gè)百分點(diǎn)。其中，增加的0.2 個(gè)百分點(diǎn)將用于擴(kuò)大保險(xiǎn)給付，其余0.1 個(gè)百分點(diǎn)將用于設(shè)立儲(chǔ)備基金。到2035年，當(dāng)嬰兒潮一代（即1959 至1967年出生人群）達(dá)到需要長期護(hù)理的年齡，這部分儲(chǔ)備基金將用于穩(wěn)定繳費(fèi)率。2017年，繳費(fèi)率進(jìn)一步增加0.2 個(gè)百分點(diǎn)。

（五）加強(qiáng)地方市政當(dāng)局的作用

自2017年1月1日起，加強(qiáng)地方市政當(dāng)局在改善護(hù)理和協(xié)調(diào)組織方面的作用，包括：市政當(dāng)局為需要護(hù)理的人、殘疾人及其親屬提供咨詢服務(wù)；加強(qiáng)區(qū)域護(hù)理體系的地方規(guī)劃；促進(jìn)市政當(dāng)局更負(fù)責(zé)任地參與護(hù)理體系建設(shè)；促進(jìn)市政當(dāng)局開發(fā)適合被護(hù)理人的生活和社交空間，以便需要護(hù)理的人盡可能長時(shí)間地待在他們熟悉的家庭和家庭環(huán)境中。

對比2015年之前的改革，可以看到，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)改革具有“路徑依賴”性。其一，從2001年開始，逐步將日常能力受限以及認(rèn)知障礙和精神障礙者納入到保險(xiǎn)給付范圍，2017年的《護(hù)理加強(qiáng)法》II 則系統(tǒng)性的將認(rèn)知和精神障礙者納入到統(tǒng)一的護(hù)理需求評估體系。其二，為應(yīng)對老齡化不斷加深從而導(dǎo)致對長期護(hù)理需求的不斷增加，不斷擴(kuò)大保險(xiǎn)給付范圍和額度，另一方面不斷提高繳費(fèi)率，以在財(cái)務(wù)穩(wěn)定性和成本控制之間進(jìn)行權(quán)衡。第三，為了做好成本控制，通過不斷擴(kuò)大護(hù)理親屬的保險(xiǎn)給付，以鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，以及發(fā)展日間照料等半住院護(hù)理機(jī)構(gòu)，以推遲老人入住全住院護(hù)理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，后者的費(fèi)用顯著高于其它給付方式。

五、《護(hù)理加強(qiáng)法》I、II、III 實(shí)施的成效

《護(hù)理加強(qiáng)法》的實(shí)施顯著影響了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的的運(yùn)行，下面主要從四個(gè)方面分析三部《護(hù)理加強(qiáng)法》的實(shí)施成效。

（一）對保險(xiǎn)給付受益人數(shù)的影響

自長期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)立以來，獲得社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)給付的人數(shù)持續(xù)增加，由1995年的100 多萬，增長到2018年的將近370 萬人。這里主要考察長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的變化對受益人數(shù)的影響。

圖1 可見，1995年到1996年，在保險(xiǎn)給付開始階段，受益人數(shù)呈現(xiàn)較快增長。1998年之后，受益人數(shù)相對保持平穩(wěn)。從2007年開始，受益人數(shù)又進(jìn)入增長階段，主要原因是2008年的《護(hù)理發(fā)展法》不僅擴(kuò)充了保險(xiǎn)給付人群，而且通過更為靈活的給付方式激勵(lì)了更多的人申請保險(xiǎn)給付。最大的增長是從2016年到2018年，兩年時(shí)間增長了約93.6 萬人，增加了34%。造成這種增長的主要原因是：《護(hù)理加強(qiáng)法》II 對“護(hù)理需求性”的概念進(jìn)行了重新界定，那些存在護(hù)理需求，但在之前的護(hù)理需求性概念下沒有資格獲得保險(xiǎn)給付的，都被納入到了保險(xiǎn)給付范圍。

可見，三部《護(hù)理加強(qiáng)法》采用了新的“護(hù)理需求性”概念，使更多的具有護(hù)理需求的人被納入到保險(xiǎn)給付范圍，惠及了更多的護(hù)理需求者。

（二）對受益人選擇保險(xiǎn)給付方式以及護(hù)理模式的影響

保險(xiǎn)給付方式可以分為現(xiàn)金給付、實(shí)物給付、機(jī)構(gòu)護(hù)理給付?，F(xiàn)金給付主要用于居家家屬護(hù)理，實(shí)物給付用于居家專業(yè)護(hù)理。圖2 反映出，從數(shù)量上衡量，無論是居家親屬護(hù)理，還是居家專業(yè)護(hù)理，以及住院護(hù)理都呈現(xiàn)出增加的態(tài)勢，這主要是由于護(hù)理受益人數(shù)的增加引起的（見圖1）。

通常，需要照料的人及其親屬面臨在居家親屬護(hù)理、居家專業(yè)護(hù)理及住院護(hù)理中進(jìn)行選擇。除了各種其他因素，例如需要護(hù)理的程度、現(xiàn)有供給網(wǎng)絡(luò)、與文化和環(huán)境相關(guān)的價(jià)值觀外，預(yù)算方面的考慮也經(jīng)常在此決定中發(fā)揮作用。家庭護(hù)理意味著可以獲得現(xiàn)金給付的全額補(bǔ)償。然而，家庭護(hù)理可能減少家人就業(yè)，這會(huì)導(dǎo)致家庭收入損失。居家實(shí)物護(hù)理反映了對護(hù)理質(zhì)量的追求，然而又受到護(hù)理供給方護(hù)理人員數(shù)量的約束。機(jī)構(gòu)護(hù)理可以讓家屬繼續(xù)自己的工作，但是這又讓家屬無法得到現(xiàn)金給付補(bǔ)償，以及必須支付養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中高額的自付費(fèi)用。

從不同護(hù)理模式下人數(shù)所占比例衡量，居家家屬護(hù)理呈現(xiàn)出先下降又上升的變動(dòng)趨勢。1999年，超過一半的護(hù)理需求者在家中由親屬提供護(hù)理服務(wù)，到了2009年，這個(gè)比例下降到45.6%。2008年《護(hù)理發(fā)展法》的實(shí)施，增加了居家護(hù)理的保險(xiǎn)給付水平，以及為家屬照護(hù)的福利，從而增強(qiáng)了對居家家屬護(hù)理的激勵(lì)。到2013年，選擇居家親屬護(hù)理的比例已經(jīng)由2009年的45.6%增加到2013年的47.4%。《護(hù)理加強(qiáng)法》實(shí)施后，選擇居家親屬護(hù)理的比例進(jìn)一步提高到2017年的51.7%。

圖1：1995-2018年，長期護(hù)理保險(xiǎn)受益人數(shù)量的變化 單位：百萬人

圖2：1999-2017年，不同給付方式覆蓋的人數(shù)變化 單位：萬人

圖3：1999-2017年，不同給付方式占比的變化

《護(hù)理加強(qiáng)法》實(shí)施后，更多的人選擇了居家護(hù)理。以2017年為例，絕大多數(shù)需要護(hù)理的人（76.0%）在家中得到照顧，并獲得護(hù)理津貼和（或）護(hù)理福利。機(jī)構(gòu)護(hù)理僅占需要護(hù)理總額的24.0%。居家護(hù)理中，有32%依靠專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的上門服務(wù)，68%是由配偶或孩子或其他近親家庭成員提供照護(hù)。

（三）對服務(wù)供給方的影響

長期護(hù)理服務(wù)供給方可以被劃分為門診護(hù)理領(lǐng)域和住院護(hù)理領(lǐng)域，前者主要指提供上門護(hù)理服務(wù)（實(shí)物給付）的專業(yè)機(jī)構(gòu)，后者包括提供完全住院護(hù)理的機(jī)構(gòu)、短期護(hù)理機(jī)構(gòu)、以及半住院護(hù)理機(jī)構(gòu)（日間或夜間護(hù)理）。

首先考察服務(wù)供給方從業(yè)人員數(shù)量的變化。護(hù)理行業(yè)的從業(yè)人員大部分集中在住院護(hù)理領(lǐng)域，1999年和2017年的比例分別達(dá)70%和66%（見表2 和表3）。無論是門診護(hù)理領(lǐng)域，還是住院護(hù)理領(lǐng)域，將從業(yè)人員折算成全職等值（Full-time equivalents FTE），考察全職等值當(dāng)量的變化。門診護(hù)理領(lǐng)域，全職等值當(dāng)量從1999年的12.54 萬增加到2013年的21.32萬，2017年繼續(xù)增長到26.6 萬。住院護(hù)理領(lǐng)域，全職等值當(dāng)量從1999年的34.51 萬增加到2013年的49.09 萬，2017年繼續(xù)增長到55.25 萬?？梢?，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度促進(jìn)了服務(wù)供給方的發(fā)展，《護(hù)理加強(qiáng)法》的實(shí)施延續(xù)了增長趨勢。

門診護(hù)理領(lǐng)域，因此按FTE 計(jì)算得出的照護(hù)比由1999年的3.3 減少到2013年的3.0，2017年則又提高到3.1。住院護(hù)理領(lǐng)域，按FTE 計(jì)算得出的照護(hù)比率由1999年的1.7 降低到2013年的1.6，2017年進(jìn)一步降低到1.5。照護(hù)比的變化，反映出護(hù)理質(zhì)量的變化。總體來看，1999 至2013年，無論是門診護(hù)理領(lǐng)域，還是住院護(hù)理領(lǐng)域，照護(hù)比都呈現(xiàn)出降低的趨勢。在住院護(hù)理領(lǐng)域，2015年之后延續(xù)了這種態(tài)勢，而門診護(hù)理領(lǐng)域，則有所增加。這反映出《護(hù)理加強(qiáng)法》改善了住院護(hù)理領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量，并沒有顯著改善門診護(hù)理領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量。

（四）對基金財(cái)務(wù)狀況的影響

長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收入主要來自于保費(fèi)收入，基于雇員和養(yǎng)老金領(lǐng)取者（以及其他工資替代和社會(huì)福利接受者）的繳費(fèi)。以2018年為例，保費(fèi)收入占基金收入的99.8%。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出中，主要的支出項(xiàng)目是保險(xiǎn)給付，其中，占比最大的是全住院護(hù)理給付。同樣以2018年為例，保險(xiǎn)給付支出占基金支出的92.6%，全住院護(hù)理給付占保險(xiǎn)給付支出的33.8%，現(xiàn)金給付占保險(xiǎn)給付支出的28.4%，實(shí)物給付占保險(xiǎn)給付支出的12.4%。

1996-2014年，總體上，基金收入和基金支出同步增長?！蹲o(hù)理加強(qiáng)法》實(shí)施后，尤其是《護(hù)理加強(qiáng)法》II 實(shí)施后的2017、2018年，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金當(dāng)年盈余出現(xiàn)赤字。為了考察改革的效果，需要將人口結(jié)構(gòu)變化引起的基礎(chǔ)支出增長剔除掉。2000年至2007年，保險(xiǎn)給付支出的變化主要原因是人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致的，基金支出年均增長1.4%。按照這樣的速度，人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致2017年比2016年支出的增加將達(dá)到4 億歐元，而實(shí)際上，2017年保險(xiǎn)給付比2016年多出72.5 億歐元。將人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致的支出增加扣除掉，《護(hù)理加強(qiáng)法》II的實(shí)施引起支出增加68.5 億歐元。2017年的保費(fèi)收入僅比2016年高出40.8 億歐元。可進(jìn)一步區(qū)分改革引起的收入增加與其他因素的影響，特別是基本工資的增長。2017年，繳費(fèi)率提高了0.2 個(gè)百分點(diǎn)，這相當(dāng)于增加了近28 億歐元的保費(fèi)收入，另外的12 億歐元的額外收入是由于德國良好的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)導(dǎo)致的的基本工資增長，從而提高了繳費(fèi)基數(shù)?？梢?，《護(hù)理加強(qiáng)法》II 改變了基金穩(wěn)定運(yùn)行的狀況，導(dǎo)致長期護(hù)理保險(xiǎn)2017年保險(xiǎn)給付支出增加了68.5 億歐元，收入增長28 億歐元，支出的增加大大超過了收入的增長，從而引發(fā)了基金赤字。

表2：1999-2017年，門診護(hù)理領(lǐng)域從業(yè)人員數(shù)量的變化 單位：千人

表3：1999-2017年，住院護(hù)理領(lǐng)域從業(yè)人員數(shù)量的變化 單位：千人

六、德國三部《護(hù)理加強(qiáng)法》改革對中國的啟示

經(jīng)過25年的發(fā)展，德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)成為該國社會(huì)保障體系不可或缺的組成部分，并得到了公民的高度認(rèn)可。德國三部《護(hù)理加強(qiáng)法》的實(shí)施使更多需要照護(hù)的人獲得了保險(xiǎn)給付資格、進(jìn)一步強(qiáng)化了居家護(hù)理、提升了住院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、改善了保險(xiǎn)給付待遇，同時(shí)也要注意到，改革引起了當(dāng)期支出顯著超過收入，從而2017年和2018年出現(xiàn)了赤字，以及就業(yè)人手的不足，尤其是門診護(hù)理領(lǐng)域，影響到護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

表4：1996-2018年，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收入和支出的變化 單位：十億歐元

我國于2016年在一些城市啟動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。2020年5月，國家醫(yī)療保障局?jǐn)U大了試點(diǎn)范圍。建議在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒德國的做法，建立全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

（一）為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度立法

德國經(jīng)驗(yàn)表明，在法制框架內(nèi)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度有助于明晰各方的權(quán)責(zé)，并為改革提供法理保障。建議借鑒德國《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》，在我國建立一套長期護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)體系，從立法層面針對試點(diǎn)中已經(jīng)呈現(xiàn)的籌資模式、給付標(biāo)準(zhǔn)、給付公平性等問題明確方向，避免各地造成無序的差異化試點(diǎn)的既成事實(shí)，為長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度可持續(xù)發(fā)展提供法律依據(jù)。此外，立法有助于快速吸引社會(huì)資金到長期護(hù)理服務(wù)市場。

（二）建立獨(dú)立的籌資體系

德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度最顯著的成就是通過繳費(fèi)自籌資金，以支撐長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行。雖然基金收入主要來自個(gè)人及雇主的繳費(fèi)，但精算的穩(wěn)健性確保了自籌資金的方式的可持續(xù)性。基金收入不足以滿足基金支出的需求，則需要對繳費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整或減少保險(xiǎn)給付額度。為應(yīng)付保險(xiǎn)給付支出的快速增長，設(shè)立護(hù)理儲(chǔ)備基金也是可以選擇的方式。面對人口老齡化，我國應(yīng)在對需求和相關(guān)支出做好科學(xué)預(yù)測的基礎(chǔ)上，建立獨(dú)立的籌資體系，明確基準(zhǔn)繳費(fèi)率，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（三）建立統(tǒng)一的護(hù)理需求性評估體系

護(hù)理需求性評估體系是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基礎(chǔ)。當(dāng)期我國各地試點(diǎn)的評估體系由試點(diǎn)城市自行選擇，導(dǎo)致各地評估體系差異很大，不利于體現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)制度的公平性。建議國家對護(hù)理需求性評估體系做好頂層設(shè)計(jì)，建立統(tǒng)一全面的評估制度，該制度應(yīng)體現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的普遍性，覆蓋所有有護(hù)理需求的公民。

（四）在可負(fù)擔(dān)性和保險(xiǎn)給付方面做出權(quán)衡

不同的給付方式導(dǎo)致保險(xiǎn)給付金額不同，德國通過一系列激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)居家家庭護(hù)理的發(fā)展，最大限度的減少了保險(xiǎn)給付支出的增長，維護(hù)保險(xiǎn)基金的可負(fù)擔(dān)性。針對居家家庭護(hù)理的現(xiàn)金給付不僅符合我們國家養(yǎng)老護(hù)理的價(jià)值觀，而且有助于控制保險(xiǎn)基金的支出。我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)凸顯居家護(hù)理優(yōu)先于機(jī)構(gòu)護(hù)理的原則，保障護(hù)理親屬的權(quán)益，讓更多的人選擇居家護(hù)理，以控制基金支出的增長。