吳靜 張海燕 王亞娜 王書謙 楊文婧

突發(fā)性聾(簡稱突聾)是指短時間內(nèi)緊急發(fā)生的、至少相鄰2個頻率聽力下降達20 dB以上，可同時或先后伴有耳鳴、耳悶及眩暈。突聾的致病原因尚不明確，多數(shù)研究認為該病的發(fā)生與病毒感染、微循環(huán)障礙、膜迷路積水、免疫應激有關(guān)。突聾的預后取決于初始聽力損失的嚴重程度和類型、發(fā)病到治療的時間間隔，以及是否存在眩暈及耳鳴等[1]。臨床研究顯示，部分突聾患者外周血白細胞(WBC)及C-反應蛋白(C-reaction protein,CRP)升高，可能存在感染[2，3]，為驗證這一假設，進一步探討突聾的病因，本研究選取162例突聾患者，分析WBC和CPR與突聾發(fā)病及預后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2015年9月～2019年1月滄州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的突聾患者162例(168耳)為研究對象，年齡24～68歲，中位年齡46歲，其中男69例，女93例，從發(fā)病到就診的平均時間是5.8天?；颊呷虢M標準均符合 2015 年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉-頭頸外科學分會制定的突聾診斷標準[4]。其中，低頻下降型78例，高頻下降型33例，全頻下降型(包括平坦下降型和全聾型)51例。排除各種急性感染性疾病、嚴重慢性疾病史及血液病史的患者，入院前未經(jīng)系統(tǒng)治療。所有患者入院當日查血常規(guī)，按血常規(guī)化驗結(jié)果及治療情況分為：WBC正常組78例(WBC≤10×109/L)，接受激素為主的常規(guī)治療；高WBC常規(guī)治療組42例(WBC>10×109/L)，接受激素為主的常規(guī)治療；高WBC聯(lián)合治療組42例(WBC>10×109/L)，接受激素為主的常規(guī)治療，同時應用抗生素治療。三組患者年齡、病程、性別、發(fā)病側(cè)別、聽力損失程度等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 三組患者臨床資料比較 (例)

1.2治療方法 根據(jù)指南推薦方案，低頻下降型患者給予甲潑尼龍40 mg,qd，連用3天，如有效，再用2天后停藥，同時給予銀杏葉提取物(金納多)87.5 mg靜滴，qd，連用10天；高頻聽力下降型給予甲潑尼龍40 mg，qd，連用3天，如有效，再用2天后停藥，同時給予銀杏葉提取物(金納多)105 mg，qd，2%利多卡因10 ml靜滴，qd，連用10天；全頻聽力下降者給予激素及金納多，藥物使用方案同高頻聽力下降型，同時給予巴曲酶靜滴首次10 BU，之后每次5 BU，隔日1次，共5次，期間密切監(jiān)測凝血功能。合并耳鳴、眩暈者，加用甲鈷胺及倍他司汀口服。高WBC聯(lián)合用藥組在常規(guī)治療的同時，加用抗生素口服(頭孢呋辛0.25 g，bid)，連用3天，復查血常規(guī)，白細胞降至正常水平則停藥，否則繼續(xù)用藥，3天后再次復查血常規(guī)，最長不超過7天。三組患者均于治療前后行血WBC、血CRP檢測及純音測聽、聲導抗、聽性腦干反應等檢查。

1.3療效判定 參照中華耳鼻咽喉科學會制定的相關(guān)標準[1]判定臨床療效：痊愈：受損頻率聽力恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上；有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB；無效：受損頻率聽力平均提高不足15 dB。

2 結(jié)果

2.1三組療效比較 由表2可見，高WBC常規(guī)治療組和高WBC聯(lián)合治療組總有效率明顯高于WBC正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高WBC常規(guī)治療組和高WBC聯(lián)合治療組的總有效率相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 三組療效比較(例)

2.2三組患者治療前后血白細胞、CRP及中性粒細胞(NEUT%)水平變化 高WBC常規(guī)治療組和高WBC聯(lián)合治療組治療后白細胞含量較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組間治療前后白細胞水平相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高WBC常規(guī)治療組和高WBC聯(lián)合治療組治療后CRP水平較治療前相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組間比較治療前后CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患者中性粒細胞水平均在正常范圍，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高WBC常規(guī)治療組和高WBC聯(lián)合治療組患者白細胞水平的升高與中性粒細胞水平無明顯相關(guān)性(P>0.05)(表3)。

表3 三組治療前后血WBC及CRP水平變化

2.3不同聽閾曲線類型患者白細胞升高例數(shù)及有效率比較 由表4可見，低頻下降型中白細胞升高患者占比高于高頻下降型和全頻下降型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；低頻下降型總有效率高于高頻下降型和全頻下降型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高頻下降型和全頻下降型相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 治療前不同聽閾曲線分型患者血WBC升高比例及治療后總有效率(例，%)

3 討論

既往臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分突聾患者外周血白細胞高于正常范圍，但患者體溫正常，無發(fā)熱。少量文獻曾報道了部分突聾患者白細胞升高[5，6]，但白細胞升高的原因是否與細菌感染有關(guān)以及如何指導此類患者的臨床用藥，尚無深入研究。因此，本研究分析了162例突聾患者血WBC、CPR與預后的關(guān)系，結(jié)果顯示，白細胞升高的患者，即使不加用抗生素，僅采取常規(guī)治療，白細胞仍能降低至正常水平。分析其原因，可能是突聾患者的血白細胞升高并非細菌感染引起，而是應激、機體免疫系統(tǒng)激活等其他原因引起的炎性反應[7]。國外也有學者證明，除細菌感染以外，可引起白細胞升高的原因諸多，如急性心肌梗死、糖尿病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、應激等[8]。由于白細胞主要成分是中性粒細胞，中性粒細胞在血液的非特異性細胞免疫系統(tǒng)中起著十分重要的作用，其通過趨化、吞噬和釋放細胞毒性產(chǎn)物等一系列快速協(xié)調(diào)反應殺傷病原微生物[9]。某些特定情況下，發(fā)生感染時，外周血白細胞計數(shù)不升反降，中性粒細胞比值升高常比白細胞計數(shù)增高更準確反映感染的炎癥程度[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分白細胞升高的突聾患者，其外周血中性粒細胞百分比仍在正常范圍，進一步驗證了突聾患者白細胞升高并非細菌感染。且白細胞升高的突聾患者中，應用抗生素和不用抗生素治療效果相近，沒有明顯差異，故對此類患者治療時，沒必要應用抗生素。但是，本研究中白細胞升高的突聾患者，聽力預后明顯好于白細胞正常的患者，推測，由于白細胞升高與機體免疫系統(tǒng)啟動有關(guān)，這類患者的免疫防御性可能優(yōu)于白細胞正常的患者，在突聾發(fā)病時機體啟動自身主動調(diào)節(jié)、自我修復，故而聽力療效好。另外，本研究中低頻下降型突聾患者中白細胞升高者所占比例較其他類型高，治療有效率也高于其他類型患者，分析可能原因是不同聽力曲線突聾患者發(fā)病機制不盡相同，低頻下降型患者自身免疫防御機能可能更好，但具體機制有待進一步研究。

作為一種具有代表性的炎性因子，CRP在健康人體內(nèi)含量微乎其微[11]，當機體受到感染、腫瘤、急性心肌梗死或組織損傷時，在TNF-α和IL-6誘導下，血漿中CRP急劇上升，激活補體和加強吞噬細胞的吞噬調(diào)理作用，被稱為“急性蛋白”，用于多種疾病的診斷中[12，13]。有研究表明，突聾患者內(nèi)耳局部缺氧，產(chǎn)生大量炎性細胞因子，如IL-6等，進而誘導CRP合成，抵抗炎癥反應對機體的傷害[14]。Mohsen等[15]對突聾患者進行多因素風險評估，發(fā)現(xiàn)突聾患者外周血CRP水平明顯升高，同時伴有動脈內(nèi)膜增厚；另有研究者認為，CRP在突聾的病理生理學中具有重要作用，除作為炎癥標記物外，還可通過多種作用機制損害血管[16]，CRP可作為評價突聾患者內(nèi)耳功能損傷的重要標記物[17]。血CRP含量與突聾患者聽力損失程度正相關(guān)，CRP水平越高，患者病情越重，預后越差[18]。本研究結(jié)果顯示，突聾患者血液中CRP水平高于正常值，與上述研究結(jié)果一致，CRP可作為突聾發(fā)病的輔助監(jiān)測指標，其水平在某種程度上反映了機體對抗內(nèi)耳缺氧的應激能力。

綜上所述，突聾的發(fā)病可能與炎癥相關(guān)，但不是細菌感染引起的炎癥反應，可能是機體免疫應激系統(tǒng)激活發(fā)揮了作用。這種免疫應激機制，能引導機體啟動自我保護和修復功能，促進突聾的良好轉(zhuǎn)歸。白細胞升高患者的治療效果好于白細胞正常者，對白細胞升高的突聾患者采用抗生素治療沒有臨床意義。因此，尋找白細胞升高的免疫機制，從免疫應激角度尋求治療突聾的更合適方式，是值得嘗試的新途徑。