方盼盼 王潁源 楊俊文 楊俊梅 高凱杰 孫紅啟 益歡歡

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)是中耳黏膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，其特征是在2至6周內(nèi)通過鼓膜穿孔反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)耳分泌物(耳溢)，通常在兒童早期易感染，高峰期在2歲，但可以持續(xù)到成年[1～3]。在發(fā)展中國家，CSOM是導(dǎo)致聽力受損、殘疾和學(xué)習(xí)成績差的常見原因，甚至可導(dǎo)致致命的顱內(nèi)感染和急性乳突炎[4]。不同研究之間CSOM中發(fā)現(xiàn)的微生物有所不同。由于CSOM發(fā)病機理和微生物的變化尚未完全了解，研究不同地區(qū)的各種病原菌構(gòu)成及其抗菌藥物敏感性對于有效的經(jīng)驗治療必不可少，并有助于加強對本病的認識。本研究擬通過分析兒童慢性化膿性中耳炎病原菌分布及耐藥情況，為臨床合理用藥治療兒童CSOM提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2015年1月至2019年12月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并治療的401例(418耳)慢性化膿性中耳炎患者為研究對象，其中雙耳17例，單耳384例；男163例，女238例，年齡2月21天～15歲，平均2.41±2.31歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：①符合慢性化膿性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近期內(nèi)(5天)未使用過抗菌藥物；③均為化膿性中耳炎活動期。排除外耳道膽脂瘤、中耳膽脂瘤、中耳膽固醇肉芽腫、結(jié)核性中耳炎、急性化膿性中耳炎、中耳癌。剔除疑似污染的棒狀桿菌、微球菌等。

1.2細菌分離培養(yǎng)及藥敏試驗 嚴(yán)格按照第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》及儀器說明書操作，用無菌生理鹽水或75%乙醇反復(fù)清潔耳廓及外耳道皮膚并擦去表面滲出物，用拭子在患者外耳道深部鼓膜表面或鼓室內(nèi)沾取分泌物，1支涂片檢查用，1支作培養(yǎng)用。30 min內(nèi)送檢至實驗室接種于培養(yǎng)基(包括哥倫比亞血平板、巧克力平板、麥康凱平板、沙保弱平板)中進行細菌培養(yǎng)。選用PhoenixTM-100全自動細菌鑒定及藥敏系統(tǒng)對細菌進行菌種鑒定和藥敏試驗分析，按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(The Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2019年標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果[6]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213，糞腸球菌ATCC29212，均購自國家衛(wèi)生健康委員會臨檢中心。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用WHONET5.6統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，得出菌株耐藥率。采用SPSS 17.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布及構(gòu)成比 418耳標(biāo)本中共391耳檢出細菌，其中7耳因可能污染不納入本研究，共385耳，病原菌檢出率91.87%(384/418)。檢出菌種分布見表1。主要檢出菌株依次為金黃色葡萄球菌168(43.75%)、肺炎鏈球菌106(27.60%)、表皮葡萄球菌26(6.77%)、銅綠假單胞菌19(4.95%)、流感嗜血桿菌13(3.39%)、真菌12(3.13%)株。

表1 慢性中耳炎患者中耳分泌物檢出革蘭氏陽性、陰性菌及真菌的株數(shù)及構(gòu)成比

2.2革蘭氏陽性菌藥敏分析 本組對象中共檢出革蘭氏陽性菌329株(85.68%，329/384)，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌的構(gòu)成比分別為43.75%、8.85%，對青霉素G、紅霉素耐藥率均>85%；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為31.55%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為23.53%(表2)；肺炎鏈球菌檢出106株(27.60%)，青霉素非敏感菌株5株(4.72%)，克林霉素、紅霉素耐藥率達到100%，復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率>65%(表3)。

表2 各種抗菌藥物在金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌中耐藥菌株及耐藥率分布

表3 各種抗菌藥物在肺炎鏈球菌中青霉素敏感及非敏感藥株的耐藥菌株及耐藥率分布

2.3革蘭氏陰性菌藥敏分析 本組對象耳分泌物中檢出的革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌為主，檢出19株；流感嗜血桿菌13株。藥敏試驗結(jié)果表明未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星及慶大霉素耐藥銅綠假單胞菌，而耐藥性較高的抗生素依次為氨曲南和頭孢吡肟，分別為31.58%、21.05%(表4)。表5中可見流感嗜血桿菌對三、四代頭孢菌素、美羅培南及環(huán)丙沙星保持高度的敏感性，而復(fù)方磺胺甲惡唑及氨芐西林耐藥率相對著較高,分別為92.31%、61.54%。

2.4真菌性感染藥敏分析 12株真菌性感染中白色念珠菌6株(50.00%)，近平滑念珠菌3株(25.00%)，光滑念珠菌2株(16.67%)，并發(fā)現(xiàn)熱帶念珠菌1株，并且對氟康唑和伊曲康唑均耐藥，未發(fā)現(xiàn)其它耐藥菌株(表6)。

表4 常用抗菌藥物對銅綠假單胞菌的耐藥菌株及耐藥率分布(n=19)

表5 常用抗菌藥物對流感嗜血桿菌的耐藥菌株及耐藥率(n=13)

表6 常用抗真菌藥物對真菌的耐藥菌株及耐藥率(n=12)

3 討論

慢性化膿性中耳炎是兒童的一種常見病，其發(fā)病機制包括微生物、免疫和遺傳因素之間復(fù)雜的相互作用[7]，目前，有研究進一步證實其通常是微生物導(dǎo)致的中耳感染[8,9]。世界衛(wèi)生組織表明CSOM患病率≥4%，提示CSOM是一個急需解決的公共衛(wèi)生問題[10]。CSOM致病菌在不同國家和地域均有一定差異，Uddén等[8]在安哥拉的一項研究表明變形桿菌屬(14.7%)、銅綠假單胞菌(13.2%)和腸球菌(8.8%)是從CSOM患者耳分泌物中分離出的主要病原體。Coleman等[11]2018年報道一項薈萃分析的結(jié)果表明來自澳大利亞原著兒童患有CSOM的兒童中最常見病原菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌。國內(nèi)同類研究[5]表明金黃色葡萄球菌(25.11%)檢出率最高，其次是銅綠假單胞菌(21.91%)和表皮葡萄球菌(19.36%)。而本研究結(jié)果顯示，本組兒童CSOM患者中主要檢出菌株依次為金黃色葡萄球菌(43.75%)、肺炎鏈球菌(27.60%)、凝固酶陰性葡萄球菌(8.85%)，而革蘭氏陰性桿菌中最常見的是銅綠假單胞菌(4.95%)，金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌的檢出占比高，是本組兒童慢性化膿性中耳炎的主要致病菌。國內(nèi)柳州一項關(guān)于兒童急性中耳炎的研究[12]表明，肺炎鏈球菌是最常見的細菌(36.4%)，其次是金黃色葡萄球菌(16.2%)；李冠兵等[13]研究顯示，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌占比分別為61.8%和19.1%；提示金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌是導(dǎo)致我國兒童中耳炎的主要致病菌種。研究表明引進13價肺炎鏈球菌疫苗后美國5歲以下兒童中耳炎門診就診量大幅下降[14]，而本地區(qū)乃至我國慢性化膿性中耳炎肺炎鏈球菌的高檢出率是否與肺炎鏈球菌疫苗接種率低有關(guān)，需要進一步的調(diào)查研究和疾控數(shù)據(jù)支持。

慢性化膿性中耳炎治療原則為清除病灶，控制感染，通暢引流[5]?？刂聘腥臼紫仁强咕幬镞x擇，藥物敏感性試驗對藥物的臨床正確應(yīng)用具有指導(dǎo)意義，是選擇有效的抗菌藥物的重要指標(biāo)之一。對于CSOM患兒，應(yīng)首先取其中耳分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，在等結(jié)果同時可以考慮經(jīng)驗性藥物治療。本組對象檢出的細菌中，以金黃色葡萄球菌最為多見，達到43.75%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率達31.55%，稍高于2018年全國細菌監(jiān)測報告的全國平均水平30.9%[15]，遠高于Ding等[12]研究報告的23.5%；環(huán)丙沙星及慶大霉素的耐藥率分別為2.38%、14.88%，低于王志紅等[16]報告的18.18%、18.18%，但考慮到其對骨骼及關(guān)節(jié)的影響，此兩種藥物很少用于兒童。本研究共檢出肺炎鏈球菌感染菌株106株，其中青霉素非敏感菌株(PNSP)5株(4.72%)，而同類文獻[17]報道未見腸外青霉素耐藥菌株報道，且青霉素耐藥水平高于全國平均水平[15]，提示本地區(qū)應(yīng)重視青霉素臨床應(yīng)用及耐藥監(jiān)測；對紅霉素和克林霉素的耐藥率高達100%，對四環(huán)素高達80%以上，表明紅霉素、克林霉素及四環(huán)素已不適于本地區(qū)兒童慢性化膿性中耳炎臨床經(jīng)驗藥物治療。本組對象中發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌美羅培南耐藥株2株，應(yīng)引起重視；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺耐藥陽性菌株。

本研究結(jié)果表明銅綠假單胞菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶敏感性較好，均為5.60%，未發(fā)現(xiàn)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素耐藥菌株，此結(jié)果與國內(nèi)多項研究結(jié)果[5,16]相一致，而其對氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、頭孢唑林、厄他培南、替加環(huán)素天然耐藥，應(yīng)避免使用；流感嗜血桿菌對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率高達92.31%，對氨芐西林的耐藥率達到61.54%，未發(fā)現(xiàn)頭孢他啶、頭孢噻肟及美羅培南耐藥菌株。另外，本組中耳分泌物細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)12例真菌感染，占比較低(3.13%)，以白色念珠菌為主，提示慢性化膿性中耳炎可能合并真菌感染，這可能是由于慢性化膿性中耳炎外耳道鼓室長期慢性炎癥流膿形成溫暖潮濕環(huán)境，中耳局部抗生素和激素的廣泛使用導(dǎo)致菌群失調(diào)而繼發(fā)真菌感染[5,18]。對于兒童CSOM的治療過程中應(yīng)積極取中耳分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，真菌感染患兒及時應(yīng)用抗真菌藥物；本研究檢出熱帶念珠菌1株，并且對氟康唑和伊曲康唑均耐藥，未發(fā)現(xiàn)其它耐藥菌株。方秀玲等[19]對30側(cè)CSOM患耳分泌物行真菌培養(yǎng)及藥敏試驗，顯示致病真菌對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑和兩性霉素B均存在一定的耐藥性，而本組對象真菌檢出率低，其藥敏結(jié)果對臨床經(jīng)驗用藥的指導(dǎo)意義有待商榷。

綜上所述，文中結(jié)果顯示革蘭陽性菌對紅霉素、克林霉素、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑等耐藥率較高，提示以上藥物均不是慢性化膿性中耳炎的首選藥物，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥陽性菌株；而革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴羅坦、慶大霉素、阿米卡星敏感性高，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林耐藥率高，臨床經(jīng)驗用藥應(yīng)根據(jù)本地區(qū)耐藥監(jiān)測最新數(shù)據(jù)選擇使用敏感性較高抗菌藥物控制感染或預(yù)防術(shù)后感染。CSOM的治療過程中臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視并及時送檢耳分泌物標(biāo)本，以便盡早確定病原菌及藥敏試驗結(jié)果，及時調(diào)整用藥方案有效控制感染，做到精準(zhǔn)治療，從而避免因抗生素濫用而導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生。