陳迪 吳舜 謝元元 許雪波

突發(fā)性聾是短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，能否及時(shí)有效治療對(duì)患者日后生活質(zhì)量有主要影響。我國《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[1]指出，如果常規(guī)治療效果不佳，高壓氧可考慮作為突發(fā)性聾的補(bǔ)救治療。目前我國多地對(duì)突發(fā)性聾常規(guī)給予高壓氧治療，有效、廉價(jià)是其優(yōu)勢(shì)。但臨床上發(fā)現(xiàn)高壓氧治療后易繼發(fā)中耳氣壓傷，國外報(bào)道其發(fā)生率約為17%[2]，國內(nèi)約為5%～19%[3]。麻黃堿滴鼻在一定程度上可降低高壓氧治療所致中耳氣壓傷[4]。為降低高壓氧致中耳氣壓傷的發(fā)生率，本研究擬通過分析突發(fā)性聾患者高壓氧治療前是否給予地塞米松麻黃素混合液滴鼻繼發(fā)中耳氣壓傷的發(fā)生率及損傷程度，探討該方法預(yù)防高壓氧治療突發(fā)性聾繼發(fā)中耳氣壓傷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析于2016年1月～2019年12月期間在廣西梧州市工人醫(yī)院耳鼻咽喉科確診為突發(fā)性聾并接受高壓氧治療的患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整包括上呼吸道病變情況；③均具有入艙前鼓室導(dǎo)抗圖檢查結(jié)果；④具備每次高壓氧治療前后雙耳電耳鏡檢查記錄；⑤均完成高壓氧治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦卒中、鼻咽癌、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤等相關(guān)疾病者；②具有明確病因的突發(fā)性聽力損失(如外傷、噪聲暴露等)；③不合適高壓氧治療者(即具有絕對(duì)禁忌證)：如未經(jīng)處理的氣胸、縱隔氣腫、多發(fā)性肋骨骨折、胸壁開放性創(chuàng)傷、空洞型肺結(jié)核并咯血、肺大皰、活動(dòng)性內(nèi)出血及出血性疾病等。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共368例(392耳)，根據(jù)就診時(shí)間及高壓氧治療前是否使用地塞米松麻黃素滴鼻劑將患者分為兩組，2016年1月～2017年12月期間178例(188耳)高壓氧治療前未給予地塞米松麻黃素滴鼻液滴鼻，作為對(duì)照組，其中男92例，女86例；年齡13～79歲，平均49.9±12.6歲；雙側(cè)10例，單側(cè)168例。2018年1月～2019年12月期間190例(204耳)高壓氧治療前給予地塞米松麻黃素滴鼻液滴鼻，作為觀察組，其中男100例，女90例；年齡14～82歲，平均52.1±10.2歲；雙側(cè)14例，單側(cè)176例。兩組年齡、性別、耳聾側(cè)別等資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病例均知情同意。

1.2治療方法 兩組突發(fā)性聾患者均按《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[1]給予常規(guī)治療和高壓氧治療，在高壓氧治療前后均用電耳鏡觀察雙耳鼓膜情況。

1.2.1高壓氧治療前用藥及準(zhǔn)備

觀察組在入艙前給予地塞米松麻黃素混合液滴鼻聯(lián)合山楂餅、陳皮等咀嚼。具體操作如下：①采用地塞米松磷酸鈉注射液(鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020055，規(guī)格1 ml∶5 mg)、呋麻滴鼻液(上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022695，規(guī)格10 ml/支)，按1∶1混合制成地塞米松麻黃素混合液。②患者每次入高壓氧艙前15 min，均予地塞米松麻黃素混合液1 ml滴入雙鼻孔，捏鼻數(shù)次以增加藥液在鼻腔黏膜的分布面積、使藥液充分吸收，并作吸鼻動(dòng)作使藥液盡量往后流至鼻咽部的咽鼓管咽口。③患者入艙前給予一定量的山楂、陳皮等咀嚼，叮囑患者在艙內(nèi)變壓期間不間斷小口進(jìn)食。

對(duì)照組高壓氧治療前不給予地塞米松麻黃素滴鼻液滴鼻及山楂、陳皮咀嚼。

1.2.2高壓氧治療 采用煙臺(tái)冰輪高壓氧艙有限公司生產(chǎn)的型號(hào)YC2475/0.3-10IV中型多人高壓氧艙面罩吸氧治療，治療壓力0.2 Mpa，吸氧濃度100%，加壓、減壓各20 min，面罩吸氧30 min共2次，中途休息10 min，每日1次，10次1療程。進(jìn)入高壓氧艙前，對(duì)所有患者進(jìn)行安全宣教，教會(huì)其在升壓及降壓過程中作吞咽、咀嚼、捏鼻鼓氣、打哈欠等鼓室調(diào)壓動(dòng)作，入艙后于升壓及降壓期間囑患者進(jìn)行鼓室調(diào)壓動(dòng)作。治療過程當(dāng)患者出現(xiàn)耳痛、耳脹悶等中耳氣壓傷時(shí)，及時(shí)停止加壓，囑患者加強(qiáng)調(diào)壓動(dòng)作并適當(dāng)減壓調(diào)節(jié)，如能耐受則繼續(xù)治療，不能耐受則減壓出艙。

1.3觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者治療效果、繼發(fā)中耳氣壓傷情況。

1.3.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 受損頻率聽力均恢復(fù)正?；蜻_(dá)此次患病前水平或達(dá)健耳水平為痊愈，受損頻率平均聽力提高≥30 dB為顯效，受損頻率平均聽力提高15～ 30 dB為有效，受損頻率平均聽力改善<15 dB為無效。

1.3.2繼發(fā)中耳氣壓傷標(biāo)準(zhǔn) 中耳氣壓傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《氣壓損傷性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]：①有高壓氧治療史；②高壓氧治療過程中出現(xiàn)耳悶、耳脹、耳痛及聽力減退癥狀；③檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷、充血、鼓室積液或積血，甚至鼓膜穿孔。同時(shí)具備以上三點(diǎn)即可診斷為高壓氧繼發(fā)中耳氣壓傷。鼓膜損傷程度采用Teed氏分級(jí)[6]：鼓膜正常為0級(jí)；鼓膜松弛部與錘骨柄充血為I級(jí)；全鼓膜充血為II級(jí)；全鼓膜充血并明顯的鼓室積液為III級(jí)；鼓室積血或/和鼓膜穿孔為IV級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后純音聽閾比較 兩組治療前后的純音聽閾差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后的純音聽閾均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者治療前后純音聽閾比較

2.2兩組治療效果比較 由表2可見，兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.266，P=0.790，P>0.05)(表2)。

表2 兩組治療效果比較(耳，%)

2.3兩組繼發(fā)中耳氣壓傷的發(fā)生率比較 由表3可見，觀察組中耳氣壓傷發(fā)生率和損傷程度均低于對(duì)照組，368例患者采用高壓氧治療后，38例(42耳)出現(xiàn)繼發(fā)中耳氣壓傷，其中，觀察組13例(14耳)，對(duì)照組25例(28耳)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表3 兩組各級(jí)鼓膜損傷程度分布及繼發(fā)中耳氣壓傷發(fā)生率(耳)

2.438例繼發(fā)中耳氣壓傷患者病史檢查結(jié)果及預(yù)后 38例中10例近期有感冒史，2例為輕度精神分裂癥患者；檢查發(fā)現(xiàn)32例(84.21%)鼻腔鼻咽部或/和口咽后壁不同程度病變，包括16例不同程度下鼻甲肥大，4例鼻腔息肉或黏膜息肉樣變，6例鼻咽部淋巴組織增生，14例口咽后壁淋巴組織增生、充血，6例未發(fā)現(xiàn)明確陽性病史和體征；鼓室導(dǎo)抗圖檢查顯示28例(73.68%，28/38)患者(26例單耳，2例雙耳)中耳功能異常，包括8耳As型，6耳Ad型，6耳B型，10耳C型。

38例患者的癥狀及體征均在高壓氧治療后2周左右自行緩解及消失，未行鼓膜穿刺或置管等特殊治療，未出現(xiàn)肺氣壓傷或氧中毒等其他遠(yuǎn)期或嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前國內(nèi)普遍認(rèn)可高壓氧治療突發(fā)性聾的有效性[5]并廣泛開展，其最常見的并發(fā)癥是中耳氣壓傷，雖然發(fā)生率低，但可引起患者耳痛、耳脹悶感、聽力進(jìn)一步減退等癥狀，嚴(yán)重者耳痛劇烈、難以忍受，導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼心理、中斷治療。以往常規(guī)做法是暫停高壓氧治療，休息2～3天，待癥狀緩解或消失后再酌情繼續(xù)治療[7]。這樣既錯(cuò)失早期最佳的治療時(shí)機(jī)，也影響高壓氧治療的連續(xù)性及治療效果。因此，為保障高壓氧治療有序順利進(jìn)行，積極預(yù)防中耳氣壓傷非常重要。

地塞米松麻黃素混合液滴鼻可有效減輕鼻腔、鼻咽部黏膜水腫，并有抗炎作用；同時(shí)咽口周圍具有豐富的淋巴組織及較多皺襞，滴入后藥液潴留時(shí)間較長，麻黃素有效發(fā)揮血管收縮的作用進(jìn)而促使咽鼓管咽口黏膜收縮、改善咽鼓管堵塞，利于其開放。有資料表明平臥位頭后仰側(cè)轉(zhuǎn)45°體位滴鼻比頭后仰平臥位滴鼻效果更好[3,8]。本研究結(jié)果顯示突發(fā)性聾患者采用高壓氧治療前給予地塞米松麻黃素混合液滴鼻，并聯(lián)合山楂、陳皮等咀嚼，可有效調(diào)節(jié)中耳腔內(nèi)氣壓，降低高壓氧治療繼發(fā)中耳氣壓傷的發(fā)生率及損傷程度。另外，本研究要求患者滴鼻后緊接捏鼻數(shù)次以增加藥液在鼻腔內(nèi)的分布面積、促使藥液充分吸收，并作抽吸動(dòng)作使藥液盡量流至并作用于鼻咽部的咽鼓管咽口；升降壓期間囑患者小口進(jìn)食山楂餅、陳皮等，能進(jìn)一步增強(qiáng)咽鼓管開放，因?yàn)樯介惼みM(jìn)入口腔及咀嚼過程，有效刺激及促進(jìn)涎腺分泌，唾液和食物積聚又促使吞咽，一系列連鎖反應(yīng)持續(xù)不間斷地使咽鼓置咽口開放，患者在輕松的進(jìn)食狀態(tài)下自然地完成了調(diào)壓反應(yīng)，比非進(jìn)食的單純吞咽、咀嚼等動(dòng)作更有效；在壓迫局促的艙內(nèi)環(huán)境里，對(duì)調(diào)節(jié)患者的緊張情緒也起到了積極的緩解作用。

本研究38例繼發(fā)中耳氣壓傷患者中約73.68%(28/38)有中耳功能異常，推測(cè)可能與其咽鼓管的解剖結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)。上呼吸道感染可引起鼻咽部及咽鼓管的黏膜充血、水腫、分泌物增多，造成咽鼓管的炎性堵塞[9]；鼻腔息肉、鼻咽部及咽后壁淋巴組織增生、下鼻甲肥厚等機(jī)械性堵塞了咽鼓管咽口[10]。因此，當(dāng)咽鼓管或其開口炎性或機(jī)械性堵塞，其主動(dòng)開放更困難；升壓時(shí)，咽鼓管咽口處在被壓迫狀態(tài)，無法自由開放，鼓室壓仍處在原大氣壓水平，造成鼓室相對(duì)負(fù)壓，隨著高壓氧艙內(nèi)壓力持續(xù)上升，鼓室負(fù)壓越來越大，引發(fā)鼓膜內(nèi)陷，致鼓膜鼓室黏膜充血水腫、血管破裂及淋巴液漏出、鼓室積液積血，嚴(yán)重者可引起鼓膜破裂。

綜上所述，地塞米松麻黃素混合液滴鼻聯(lián)合咀嚼山楂、陳皮可有效減少高壓氧治療突發(fā)性聾患者繼發(fā)中耳氣壓傷的發(fā)生率及損傷程度，值得臨床推廣應(yīng)用。咽鼓管炎性堵塞或機(jī)械性堵塞可能是高壓氧治療繼發(fā)中耳氣壓傷的危險(xiǎn)因素，此有待進(jìn)一步研究證實(shí)。