王浩宇 李岱 曾慶延

患者女性，19歲。因“雙眼視力下降2年余，加重半年”來我院就診。曾于當?shù)匮坨R店配鏡，矯正效果不佳。既往體健，否認全身慢性疾病史，有“雙眼上瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)”手術(shù)史。眼科檢查:視力：右眼0.12 (-2.25 DS/-7.00 DC×180°→1.0)，左眼0.2(-9.00 DS/-0.25 DC×85°→1.0)。眼壓：右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼 14.7 mmHg。雙眼瞼緣輕度充血，睫毛根部可見袖套狀分泌物，右眼角膜上方11～1點方向變薄，新生血管長入(圖1A)；左眼角膜透明。雙眼前房深淺可，虹膜紋理清，瞳孔圓，對光反射可，晶狀體透明，眼底未見異常。瞼板腺照像示，右眼上瞼瞼板腺迂曲變形，約1/3萎縮,下瞼瞼板腺形態(tài)尚可，未見明顯萎縮(圖1B)；Pentacam檢查示右眼K1：43.7 D，K2：51.0 D；Kmax：62.6 D，最薄點442 μm。前節(jié)OCT提示右眼角膜上方變薄明顯(圖1C)；共焦顯微鏡檢查示:雙眼角膜上皮層細胞形態(tài)可，上皮下見少量朗格漢斯細胞，神經(jīng)纖維走形規(guī)則，基質(zhì)層見條狀低信號，內(nèi)皮細胞形態(tài)可。雙眼瞼結(jié)膜見炎性信號，瞼板腺開口見高信號堵塞開口，周圍纖維化，右眼瞼板腺一開口處見螨蟲樣信號堵塞開口，腺泡擴張，其內(nèi)可見不均質(zhì)高信號(圖1D)。診斷：右眼瞼緣炎相關(guān)角膜病變(blepharokeratoconjunctivitis, BKC)，雙眼瞼緣炎，雙眼屈光不正。治療方案：右眼行經(jīng)上皮角膜膠原交聯(lián)術(shù)，核黃素點眼30 min后用365 nm波長、10 mW/cm2能量的紫外線照射，光斑直徑10 mm，照射中心為上方角膜，照射時用濕棉片遮擋中央及下方健康角膜組織，共9 min。術(shù)后常規(guī)點用抗生素及人工淚液，按療程堅持醫(yī)院和家庭行瞼板腺理療，每晚清潔濕巾清理瞼緣。

討論：瞼緣炎尤其是反復發(fā)作的后部和全瞼緣炎，常導致眼表慢性刺激和炎性損傷。雖然瞼緣炎導致角結(jié)膜病變的確切機制尚不十分清楚，但是病原體產(chǎn)物的毒性及其導致的免疫性反應、炎性因子的作用、異常脂質(zhì)產(chǎn)物刺激、淚液水分蒸發(fā)及滲透壓升高，以及異常瞼緣的機械性刺激等，都是導致角膜和結(jié)膜病變及淚液異常的相關(guān)因素。

瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變分為三期：早期、進展期、角膜瘢痕期。角膜瘢痕期可見大片角膜云翳或血管翳形成，角膜局部變薄，此期多伴有淚液的明顯異常[1]。

常用治療方法如下：(1)物理治療與瞼緣清潔；(2)局部應用抗菌藥及抗炎藥；(4)口服抗菌素。也有學者提出手術(shù)治療，調(diào)查顯示BKC患者中重度患者26.3%，其中7.8%患者需要角膜移植手術(shù)治療[2]。角膜移植固然有效，但供體角膜來源困難，費用昂貴，術(shù)后還可能出現(xiàn)排斥反應，該患者因主要由于上方角膜變薄導致不規(guī)則散光，最薄點厚度尚有442 μm，暫沒有急需角膜移植的指征。

圖2 2A示前節(jié)OCT檢查，右眼角膜交聯(lián)反應DL線最深處約達150 um；2B示共焦顯微鏡檢查，右眼角膜中央偏上病變區(qū)域，上皮細胞形態(tài)可，上皮下見少量朗格漢斯細胞，淺基質(zhì)細胞稍模糊，約115 um深見帶狀基質(zhì)細胞活化區(qū)，與周邊邊界清，內(nèi)皮細胞形態(tài)佳

圖3 3A示前節(jié)OCT檢查，右眼角膜上方厚度仍舊偏薄，但厚度分布明顯較前均勻；3B示共焦顯微鏡檢查，右眼角膜上皮層細胞形態(tài)可，上方角膜上皮下見大量朗格漢斯細胞，神經(jīng)纖維較細，基質(zhì)層及內(nèi)皮細胞形態(tài)可

近年來由于角膜膠原交聯(lián)技術(shù)的出現(xiàn)，對角膜膠原異常疾病的治療有了新的進展。目前主要適應癥為圓錐角膜等非炎癥性角膜擴張疾病[3]，尚未查到針對瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變的研究報告，但已有研究指出角膜膠原交聯(lián)可使高危角膜移植術(shù)后生長的角膜新生血管及淋巴管回退[4]，其新生血管的發(fā)病機理與BKC相似。考慮本患者為BKC瘢痕期，初診時候角膜最薄點厚度仍有442 μum，故治療上行板層角膜移植為時過早，而藥物治療很難使角膜厚度及形態(tài)明顯改善，患者右眼高散光會嚴重影響其視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。綜合考慮后我們選擇行"右眼角膜膠原交聯(lián)術(shù)"進行治療。

術(shù)后效果喜人，一周時驗光散光明顯減低，半年患者裸眼視力明顯提高，屈光度數(shù)及角膜曲率均明顯下降，角膜厚度略增加，不僅達到控制作用，甚至極大改善原有病情。當然，該患者的主要問題不僅僅存在于角膜變薄和視力下降，根本問題還是瞼緣炎感染造成的瞼緣炎相關(guān)性角膜病變，發(fā)病的原因與瞼緣炎存在確切關(guān)系。因此在交聯(lián)治療后讓患者堅持瞼板腺理療、清潔等，我們還會持續(xù)追蹤，關(guān)注后期恢復情況。

相比傳統(tǒng)板層角膜移植的治療方式，在符合角膜膠原交聯(lián)手術(shù)條件(角膜最薄點厚度、角膜基質(zhì)瘢痕情況、最佳矯正視力等)的情況下，選擇該術(shù)式，不僅手術(shù)安全、方式簡單、費用較低，而且術(shù)后并發(fā)癥少，不受角膜資源匱乏等條件的制約。我們將對更多符合條件的患者探索實施該治療方案，觀察預后及療效，以期未來進一步拓展角膜交聯(lián)治療的適應癥。