張羽，劉思達(dá)

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院，蘭州 730050

肺動(dòng)靜脈瘺（PAVF）是一種少見(jiàn)的右向左分流的發(fā)紺型肺血管發(fā)育畸形疾病，最常見(jiàn)的病因?yàn)檫z傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（HHT）。HHT又稱Osler-Weber-Rendu綜合征，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為多個(gè)器官系統(tǒng)發(fā)生動(dòng)靜脈畸形，甚至可能破裂，繼而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。94%～98%的PAVF患者合并HHT，15%～50%的HHT患者合并PAVF［1-4］。此外，心臟手術(shù)、外傷、肝硬化、血吸蟲(chóng)病等也可能引起后天性PAVF，但較為少見(jiàn)［1］。PAVF患者常出現(xiàn)缺氧、慢性心力衰竭、反常性腦梗死或腦膿腫等并發(fā)癥，其中以反常性腦梗死或腦膿腫較為常見(jiàn)，且后果較為嚴(yán)重［5］。19%～59%的PAVF患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［6］。1978年國(guó)外首次采用經(jīng)皮介入的方式成功治療PAVF［7-9］。經(jīng)過(guò)發(fā)展及介入材料的不斷改良，介入治療已逐漸成為治療PAVF的首選，研究證明其安全、有效、微創(chuàng)［10］。本文擬就PAVF的介入治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PAVF的介入治療指征及材料選擇

1.1 治療指征 從解剖結(jié)構(gòu)上看，PAVF最重要的結(jié)構(gòu)是供血?jiǎng)用}，而介入治療的目的即阻斷供血?jiǎng)用}，完全截?cái)嘤蚁蜃蠓至?。以往研究認(rèn)為供血?jiǎng)用}直徑＜3 mm的患者，不需要接受介入治療［11-12］。但2017年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)關(guān)于肺動(dòng)靜脈畸形的臨床聲明中提出，對(duì)于放射可見(jiàn)的PAVF，無(wú)“3 mm規(guī)則”［5］。因此，目前對(duì)于PAVF的治療傾向于發(fā)現(xiàn)即干預(yù)，最大程度降低出現(xiàn)反常栓塞等并發(fā)癥的可能。

1.2 材料選擇 文獻(xiàn)表明，即使通過(guò)有效介入治療，PAVF術(shù)后5～7年仍有約10%的患者復(fù)發(fā)［2-3，13］，甚至復(fù)發(fā)率可高達(dá)63%。復(fù)發(fā)的機(jī)制分為再通和再灌注。再通占復(fù)發(fā)患者的88%～91%，是指新生血流通道通過(guò)先前治療的供血?jiǎng)用}及放置的栓塞器重新建立的血流。目前認(rèn)為再通主要與供血?jiǎng)用}直徑大、使用的彈簧圈數(shù)量少、使用過(guò)大的彈簧圈或在供血?jiǎng)用}內(nèi)近端放置彈簧圈有關(guān)［14］。再灌注是指既往栓塞治療的供血?jiǎng)用}仍保持閉塞，但有新的小動(dòng)脈起自臨近的正常的肺動(dòng)脈對(duì)肺動(dòng)靜脈瘺持續(xù)供血［14-15］。栓塞材料不同，PAVF患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率亦有差異。因此可根據(jù)PAVF的解剖形態(tài)特點(diǎn)選擇合適的栓塞材料，既滿足栓塞需求，又能最大程度上降低復(fù)發(fā)甚至再手術(shù)的概率。

目前常用的栓塞材料主要包括彈簧圈、封堵器或彈簧圈聯(lián)合封堵器。彈簧圈主要用于供血?jiǎng)用}直徑＜5 mm的PAVF。治療供血?jiǎng)用}直徑＜5 mm的PAVF，彈簧圈栓塞安全、有效，選取的彈簧圈直徑應(yīng)超過(guò)供血?jiǎng)用}直徑的20%～30%［16］；但相對(duì)于另外兩種方式，彈簧圈栓塞具有較高的再通率，約為25%［14，17］。封堵器主要用于供血?jiǎng)用}直徑≥5 mm的PAVF。在供血?jiǎng)用}直徑≥5 mm的PAVF中使用彈簧圈會(huì)增加脫落移位甚至異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而采用封堵器更為安全、有效，且能夠降低脫落移位的風(fēng)險(xiǎn)［18］。此外，與彈簧圈栓塞相比，使用封堵器治療PAVF具有更低的再通率。用Amplatzer封堵器治療PAVF再通率＜7%［12，19-21］。選取的封堵器直徑應(yīng)超過(guò)供血?jiǎng)用}直徑的30%～50%［22-23］。另有文獻(xiàn)表明，彈簧圈聯(lián)合封堵器治療PAVF在安全性、有效性上與前兩種材料無(wú)明顯差異，但具有更低的再通率，是目前最理想的栓塞方案。此外，使用水凝膠涂層的彈簧圈可有效預(yù)防PAVF栓塞后再通［24］。

綜上所述，對(duì)于PAVF患者應(yīng)給予更加積極的干預(yù)，并根據(jù)供血?jiǎng)用}的直徑、位置、數(shù)量等選擇最合適的栓塞材料，最大程度降低PAVF復(fù)發(fā)的概率。且封堵器或封堵器聯(lián)合彈簧圈治療供血?jiǎng)用}直徑較大的PAVF上表現(xiàn)出了更優(yōu)異的性能，具有更低的復(fù)發(fā)率。然而，同時(shí)需要彈簧圈和封堵器治療的PAVF，可能存在更復(fù)雜的潛在病變，并有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［23］。

2 復(fù)發(fā)PAVF的介入治療

對(duì)于復(fù)發(fā)的PAVF患者，再次介入治療的難度較大。復(fù)發(fā)PAVF再次介入治療成功率約為80%［25］。根據(jù)再次栓塞的位置與既往放置的栓塞物的位置關(guān)系，可分為遠(yuǎn)端栓塞和近端栓塞兩種。遠(yuǎn)端栓塞技術(shù)是指微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過(guò)既往放置的彈簧圈到達(dá)供血?jiǎng)用}的遠(yuǎn)端。近端栓塞技術(shù)是指當(dāng)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)既往手術(shù)放置的彈簧圈時(shí)，微導(dǎo)管被定位于既往放置的彈簧圈近端或彈簧圈中完成手術(shù)。對(duì)于復(fù)發(fā)的PAVF，采用遠(yuǎn)端栓塞技術(shù)比近端栓塞技術(shù)具有更高的成功率［25-26］。主要原因：第一，遠(yuǎn)端栓塞技術(shù)可將栓塞物送至供血?jiǎng)用}更遠(yuǎn)端或動(dòng)靜脈瘺囊內(nèi)，無(wú)論該動(dòng)靜脈瘺是何種供血方式或是否有新的供血?jiǎng)用}形成，該技術(shù)進(jìn)一步降低了再通或再灌注的概率；第二，遠(yuǎn)端栓塞技術(shù)可容納更多的栓塞物，形成更持久的血流阻斷作用。治療要點(diǎn)在于術(shù)中應(yīng)爭(zhēng)取使PAVF血流完全中斷，而這比較困難，必須準(zhǔn)確判斷血流的所有來(lái)源，并給予完全栓塞。但即使術(shù)中殘余血流流速很慢，術(shù)后仍可能全部發(fā)生再通，因此不能寄希望于殘余血流流速慢、術(shù)后自發(fā)性閉合［25］。此外，對(duì)于近端供血?jiǎng)用}無(wú)法通過(guò)的復(fù)發(fā)PAVF，可采用經(jīng)心臟經(jīng)肺靜脈的逆行栓塞方式［27］。

3 PAVF患者的抗凝

常規(guī)介入手術(shù)，為了防止術(shù)中血管及介入器材內(nèi)血栓形成，通常會(huì)使用肝素抗凝。對(duì)于PAVF的介入治療，大多數(shù)醫(yī)生采用的劑量為3 000～5 000 U肝素，每小時(shí)追加1 000 U［25］。但有學(xué)者有相反觀點(diǎn)，即手術(shù)過(guò)程中不需要對(duì)患者進(jìn)行肝素化，因?yàn)楦嗡鼗赡軙?huì)導(dǎo)致栓塞物表面血栓形成緩慢，從而可能導(dǎo)致血栓分離和反常栓塞。此問(wèn)題尚無(wú)確切的證據(jù)表明哪一種方案為最佳，但筆者認(rèn)為，在尚未完全封閉肺動(dòng)靜脈瘺之前，如果血管入路或介入器材如導(dǎo)管中形成血栓，則存在著手術(shù)導(dǎo)致體循環(huán)反常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)該在完全封閉肺動(dòng)靜脈瘺之前使患者保持肝素化狀態(tài)。至于這兩種方法在療效、風(fēng)險(xiǎn)等方面是否有差異仍需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腦梗死的PAVF患者，在栓塞治療后前3個(gè)月應(yīng)繼續(xù)給予雙重抗血小板治療，之后改為單獨(dú)的抗血小板治療，目的在于預(yù)防腦梗死反復(fù)發(fā)作［28］。

由于PAVF引起的腦梗死極少，關(guān)于腦梗死急性期藥物治療的相關(guān)文獻(xiàn)極少，且對(duì)PAVF相關(guān)腦梗溶栓的安全性也缺乏證據(jù)支持［5］。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)臨床聲明也認(rèn)為沒(méi)有足夠的安全或臨床益處的證據(jù)建議對(duì)合并肺動(dòng)靜脈畸形的中風(fēng)進(jìn)行溶栓治療［5］。有研究報(bào)道2例PAVF相關(guān)腦梗死患者成功溶栓治療，認(rèn)為溶栓可能是在時(shí)間窗內(nèi)治療孤立PAVF相關(guān)腦梗死的一種選擇；而基于HHT造成的出血傾向，需謹(jǐn)慎溶栓，溶栓前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)鼻出血、消化道出血等病史。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)HHT患者進(jìn)行溶栓治療后出現(xiàn)消化道出血的案例［29］。

綜上所述，對(duì)PAVF患者的抗凝、溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，不僅在診斷PAVF的同時(shí)應(yīng)注意排除HHT，而且還要充分考慮患者有無(wú)出血病史、家族史等。

4 介入治療與外科手術(shù)的抉擇

在1978年之前，手術(shù)切除是PAVF惟一的治療方法。隨著經(jīng)導(dǎo)管栓塞技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮介入栓塞治療已成為肺動(dòng)靜脈畸形的首選治療方法。與外科手術(shù)相比，經(jīng)皮栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、成功率高、病死率低等優(yōu)勢(shì)。此外，栓塞術(shù)避免了大多數(shù)侵入性手術(shù)帶來(lái)的4～7 d住院費(fèi)用。此外，當(dāng)使用栓塞治療時(shí)，可以保留肺實(shí)質(zhì)，這在多發(fā)或雙側(cè)PAVF的情況下必不可少。最后，介入治療技術(shù)成功率很高，為95%。因此，介入治療是目前PAVF的主要方法［22］。

但對(duì)于一些特殊的PAVF患者，外科手術(shù)仍有自身的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。手術(shù)切除的主要指征包括栓塞治療失敗、栓塞治療后仍出現(xiàn)的嚴(yán)重出血、胸膜內(nèi)的PAVF破裂以及不適宜栓塞治療PAVF［30-31］。有研究用電視胸腔鏡切除了1例單獨(dú)的、巨大的肺動(dòng)靜脈瘺，作者認(rèn)為利用電視胸腔鏡可以在盡可能保留健康肺實(shí)質(zhì)的情況下，切除含有肺動(dòng)靜脈瘺的肺段和肺動(dòng)靜脈瘺的分支血管，有效避免新的肺動(dòng)靜脈瘺形成，而且不會(huì)面臨介入栓塞治療可能帶來(lái)的再通、再灌注、細(xì)菌播散和反常栓塞等并發(fā)癥，是一種安全有效的治療方案，可作為介入栓塞治療的備選方案［32-33］。但值得注意的是，由于肺動(dòng)靜脈瘺囊壁菲薄且缺乏結(jié)締組織支撐，手術(shù)切除過(guò)程中極易出現(xiàn)損傷囊壁造成出血。因此，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意先控制肺動(dòng)靜脈瘺的供血?jiǎng)用}，防止出血，而這對(duì)術(shù)者是一個(gè)挑戰(zhàn)［6，31，34］。此外，部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除是應(yīng)對(duì)PAVF破裂、控制出血的一種有效方法。有研究報(bào)道了緊急肺葉切除術(shù)救治腹腔鏡術(shù)后PAVF破裂1例，采用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)成功控制了出血并切除了PAVF。認(rèn)為一旦懷疑或確認(rèn)PAVF破裂，急診開(kāi)胸聯(lián)合楔形切除或肺葉切除是降低病死率和復(fù)發(fā)率的首選方法［35］。對(duì)有肺動(dòng)靜脈瘺破裂家族史的遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者的肺動(dòng)靜脈瘺應(yīng)進(jìn)行積極治療，即使患者是無(wú)癥狀的年輕患者，因?yàn)樵擃惢颊呖赡苡休^高的肺動(dòng)靜脈瘺破裂風(fēng)險(xiǎn)［36］。

5 隨訪

由于PAVF介入栓塞治療后仍然存在復(fù)發(fā)的可能，隨訪也是治療過(guò)程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。而且，雖然PAVF的生長(zhǎng)速度及其決定因素缺乏證據(jù)，但妊娠和青春期被認(rèn)為是導(dǎo)致結(jié)節(jié)增大的潛在因素［6，37］，對(duì)這一類患者應(yīng)保持足夠的警惕。

由于PAVF可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)其治療應(yīng)持積極的態(tài)度。尤其是在合并其他系統(tǒng)疾病時(shí)，應(yīng)考慮相應(yīng)的治療措施可能導(dǎo)致的變化，需結(jié)合肺動(dòng)脈CTA等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。對(duì)原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，應(yīng)考慮PAVF存在的可能。而且，還應(yīng)注意對(duì)患者的凝血狀況作出評(píng)價(jià)，排查是否合并HHT。盡管目前PAVF的介入治療技術(shù)已非常成熟，但如何有效預(yù)防PAVF復(fù)發(fā)以及如何治療彌漫性PAVF，仍有賴于技術(shù)和器材的進(jìn)一步改進(jìn)。