李燁，郝春燕，崔保霞

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 250012

葡萄胎可分為完全性葡萄胎（CHM）和部分性葡萄胎（PHM）。前者占葡萄胎的80%。葡萄胎為良性病變，但具有惡變潛能，15%～20%的CHM及1%～5%的PHM后續(xù)可進(jìn)展為持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?］。因此，對(duì)于葡萄胎的臨床治療和管理，除常規(guī)清宮外，術(shù)后還需血清學(xué)監(jiān)測(cè)以及嚴(yán)格避孕，必要時(shí)還需給予預(yù)防性化療。準(zhǔn)確地識(shí)別葡萄胎妊娠及各個(gè)亞型是實(shí)現(xiàn)患者個(gè)體化治療的前提條件。根據(jù)超聲影像和血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果聯(lián)合臨床表現(xiàn)，常能做出疑似葡萄胎的初步診斷，術(shù)后常規(guī)病理檢查是確診葡萄胎妊娠的重要環(huán)節(jié)。早孕期葡萄胎的病理學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，且受觀察者主觀因素影響較大，單純依賴形態(tài)學(xué)指標(biāo)誤診率CHM達(dá)40%，PHM達(dá)75%［2］。為實(shí)現(xiàn)葡萄胎的精準(zhǔn)診斷，還需借助免疫組化染色與分子基因檢測(cè)等輔助方法。本研究主要圍繞葡萄胎治療前的血清學(xué)檢測(cè)和超聲檢查，以及治療后的免疫組化染色與分子基因檢測(cè)等方法進(jìn)行綜述，以期更好地指導(dǎo)葡萄胎的臨床處理和預(yù)后判斷。

1 葡萄胎的遺傳學(xué)基礎(chǔ)

葡萄胎系異常受精引起，與過(guò)量的父源性基因組有關(guān)。CHM的遺傳學(xué)本質(zhì)是雙雄二倍體，大部分是由單倍體精子與一個(gè)空卵受精，精子自身復(fù)制形成的純合子（46，XX），少數(shù)是一個(gè)空卵與兩個(gè)單倍體精子同時(shí)受精或一個(gè)空卵與有絲分裂失敗的二倍體精子受精形成的雜合子（46，XY或46，XX）［3］。此外亦有罕見(jiàn)的核型為三倍體或四倍體CHM。PHM通常為雙雄單雌三倍體，多數(shù)由單倍體卵子同時(shí)與兩個(gè)精子受精形成的單卵雙精雜合子（69，XXX，69，XXY，69，XYY），少數(shù)是由單倍體卵子與單倍體精子受精，精子自身復(fù)制，或者單倍體卵子與一個(gè)減數(shù)分裂缺陷的二倍體精子受精形成的單卵雙精純合子［3］。極個(gè)別情況下可見(jiàn)到三雄單雌四倍體PHM［4］。此外，還有一種特殊類型的雙親完全性葡萄胎（BiCHM），其遺傳學(xué)本質(zhì)是雙親二倍體，基因組的兩套遺傳物質(zhì)分別來(lái)源于雙親。BiCHM發(fā)病機(jī)制與母源性基因組中的NALP7和KHDC3L基因突變密切相關(guān)，是家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎的常見(jiàn)病理類型，具有家族聚集性和高復(fù)發(fā)性特點(diǎn)［3，5］。

2 葡萄胎妊娠治療前的輔助診斷

2.1 人絨毛膜促性腺激素（hCG）測(cè)定 hCG是由胎盤絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成分泌的一種糖蛋白類激素，其結(jié)構(gòu)包含α和β兩個(gè)亞基。這兩個(gè)亞基在體內(nèi)代謝過(guò)程中會(huì)發(fā)生斷裂、裂解，從而使血尿中的hCG以多種不同的分子形式存在，包括游離β-hCG、游離α-hCG、缺口hCG、游離β-hCG核心片段和高糖基化hCG（hCG-H）等。由于hCG的β亞基具有結(jié)構(gòu)特異性，臨床常用抗hCG-β鏈單克隆抗體進(jìn)行檢測(cè)。葡萄胎妊娠時(shí)異常增生的滋養(yǎng)細(xì)胞能合成分泌大量的hCG，使得血清hCG滴度明顯高于正常妊娠相應(yīng)的孕周值，且持續(xù)不降。異常增高的hCG是診斷葡萄胎妊娠的重要血清學(xué)指標(biāo)。而當(dāng)hCG-H超過(guò)總hCG的30%，游離β-hCG超過(guò)總hCG的40%時(shí)，則提示為侵襲性滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?］。因此，推薦臨床應(yīng)用能檢測(cè)所有hCG類型的定量測(cè)定法進(jìn)行檢測(cè)。

hCG輔助診斷葡萄胎，需注意以下特殊情況。①hCG假陰性：當(dāng)葡萄胎患者體內(nèi)hCG濃度過(guò)高時(shí)，用于檢測(cè)的抗體試劑與抗原的比例不協(xié)調(diào)，免疫反應(yīng)程度減弱，從而產(chǎn)生hCG假陰性，亦被稱之為鉤狀效應(yīng)［7］。及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通，適當(dāng)稀釋樣本或更換檢測(cè)方法可避免上述情況發(fā)生。②hCG假陽(yáng)性：患者體內(nèi)存在異嗜性抗體干擾，使得血清hCG值低水平升高（通常hCG≥50 IU/L），表現(xiàn)為hCG假陽(yáng)性，即hCG幻影。此時(shí)患者可能會(huì)被誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，進(jìn)而接受不必要的宮腔手術(shù)、化療甚至子宮切除等過(guò)度治療。為了準(zhǔn)確識(shí)別hCG假陽(yáng)性，需同時(shí)檢測(cè)尿hCG與血hCG。因?yàn)楫愂刃钥贵w相對(duì)分子質(zhì)量較大，無(wú)法通過(guò)腎小球機(jī)械屏障分泌到尿中，不會(huì)干擾尿hCG的檢測(cè)，所以尿妊娠試驗(yàn)陰性可協(xié)助診斷［8］。③靜息型滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。簶O少部分葡萄胎患者血hCG升高并不顯著，僅表現(xiàn)為持續(xù)低水平升高（通常＜200 IU/L），持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，無(wú)其他臨床表現(xiàn)或影像學(xué)異常，但血hCG-H呈陰性。對(duì)于這類患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血hCG水平，無(wú)需其他治療干預(yù)，多數(shù)情況下，血HCG能自然轉(zhuǎn)歸至正常［9］。

2.2 超聲檢查 超聲檢查是診斷葡萄胎妊娠的首選影像學(xué)方法，其診斷的準(zhǔn)確性隨孕周的增加而增高。在妊娠的極早期（4～5周），CHM可能僅表現(xiàn)為含有絨毛膜腔的正常妊娠囊，妊娠6～7周時(shí)，發(fā)展為異質(zhì)性的息肉樣腫塊，隨后幾周逐漸形成具有典型病理表現(xiàn)的CHM。所以，通常在妊娠9周之后，CHM才會(huì)有宮腔內(nèi)無(wú)回聲囊泡和不可探及孕囊的超聲聲像圖。CHM典型的“暴風(fēng)雪征”或“蜂窩征”超聲特征通常出現(xiàn)在早孕期末［10-11］。與CHM相似，PHM的超聲表現(xiàn)取決于孕周大小。妊娠10周之前，PHM不會(huì)出現(xiàn)胎盤絨毛的水腫性改變。早孕期末，超聲探及胎盤增大增厚時(shí)才會(huì)懷疑PHM。所以，PHM超聲典型的胎盤囊性變、胎兒畸形、變形胚囊或死亡胎兒等表現(xiàn)常見(jiàn)于中孕期［10-11］。

近年來(lái)，高分辨率經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用和血hCG檢測(cè)使葡萄胎妊娠的平均診斷時(shí)間從中孕期提前至早孕期。早孕期的葡萄胎胎盤絨毛水腫不明顯，缺乏典型的超聲圖像特征，易被誤診為不完全性流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)。研究表明，超聲對(duì)早孕期葡萄胎的檢出率不足50%，超聲診斷CHM的敏感性為57.8%～95.0%，診斷PHM的敏感性為17.6%～51.6%［12-14］。雖然目前超聲診斷葡萄胎仍面臨挑戰(zhàn)，但與之前相比檢出率有所提高。最近有研究表明，三維超聲聯(lián)合其他分析技術(shù)可更加清楚地顯示宮腔內(nèi)無(wú)回聲囊泡的數(shù)量、大小和空間位置，使圖像更加可視化。該技術(shù)為診斷早孕期葡萄胎妊娠、鑒別CHM與PHM提供了更多信息，有待進(jìn)一步探究［15-16］。

3 葡萄胎術(shù)后輔助診斷技術(shù)

葡萄胎清宮術(shù)后組織樣本常規(guī)送病理檢查，病理檢查可診斷出大部分形態(tài)學(xué)較為典型的葡萄胎妊娠，但難以鑒別形態(tài)學(xué)表現(xiàn)類似的早孕期CHM、PHM及非葡萄胎水腫性流產(chǎn)，臨床存在過(guò)診斷或低診斷并存的現(xiàn)象［2，17］。因此，除了常規(guī)的病理閱片之外，還需借助其他輔助檢測(cè)技術(shù)來(lái)精準(zhǔn)診斷葡萄胎妊娠。

3.1 印跡基因p57染色 基因印跡是指來(lái)源于父親或來(lái)源于母親的等位基因被修飾后，只有一方的等位基因具有活性，而另一方等位基因處于沉默狀態(tài)的表觀調(diào)控機(jī)制。具備上述遺傳特性的基因，被稱之為印跡基因。印跡基因根據(jù)親本表達(dá)的差異可被分為兩類：一類為母本表達(dá)父本印跡的印跡基因，另一類為父本表達(dá)母本印跡的印跡基因。p57基因位于人類染色體11p15.5，是一種母本表達(dá)父本印記的印記基因，在只含有父源性基因組的CHM不表達(dá)或低表達(dá)，而在含有雙親基因組的PHM高表達(dá)。因此，臨床上常用p57染色來(lái)輔助區(qū)分CHM與PHM。CHM常呈p57陰性，表現(xiàn)為胎盤絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞核不著色或極少量著色，而PHM常呈p57陽(yáng)性，表現(xiàn)為胎盤絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞核一致性著色。除此之外，還有部分不典型的“細(xì)胞異質(zhì)性”或“絨毛異質(zhì)性”p57陽(yáng)性表達(dá)模式，臨床較為罕見(jiàn)。p57染色陰性可診斷出95%以上的CHM，MADI等［18］一項(xiàng)薈萃分析通過(guò)對(duì)比p57免疫組化染色和基因分型技術(shù)在診斷CHM中的準(zhǔn)確性，證實(shí)p57染色在CHM的診斷中有較高應(yīng)用價(jià)值。作為CHM的一種特殊類型，BiCHM的遺傳物質(zhì)雖然來(lái)源于雙親，但其p57免疫組化染色亦呈陰性。

p57染色具有操作簡(jiǎn)便、結(jié)果易判讀、價(jià)格低廉及可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)。其局限性：①無(wú)法鑒別PHM與其他含有母源性染色體的非葡萄胎妊娠（如水腫性流產(chǎn)、雙雌單雄三倍體、三體綜合征、Beckwith-Wiedemann綜合征等）。②存在p57假陽(yáng)性。見(jiàn)于少數(shù)保留母源性11號(hào)染色體的CHM，雙胎妊娠伴CHM、父系/雙親嵌合體伴CHM等，其中后兩種病變的p57染色模式不典型，呈“細(xì)胞異質(zhì)性”或“絨毛異質(zhì)性”陽(yáng)性［19-20］。③存在p57假陰性。見(jiàn)于少數(shù)丟失母源性11號(hào)染色體的PHM及最近報(bào)道的父源單親二倍體（組織形態(tài)學(xué)類似葡萄胎，p57染色陰性）［3，20］。上述病變類型不同，臨床處理方式不盡相同。此外，p57雖然可輔助診斷CHM，但不能具體鑒別CHM是純合子還是雜合子，此二者的生物學(xué)行為完全不同，ZHENG等［21］研究表明，雜合型CHM繼發(fā)持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)性更大。因此，為了實(shí)現(xiàn)葡萄胎妊娠的精準(zhǔn)診斷，仍需其他輔助檢測(cè)技術(shù)彌補(bǔ)p57染色的不足。

3.2 短串聯(lián)重復(fù)基因分型技術(shù) 短串聯(lián)重復(fù)序列（STR）又稱微衛(wèi)星DNA，是一類由2～6個(gè)堿基對(duì)作為核心單位串聯(lián)重復(fù)的DNA序列，通常重復(fù)次數(shù)為15～30次，長(zhǎng)度為100～500 bp。STR廣泛分布在人類基因組的非編碼區(qū)，其最大的特點(diǎn)是具有較高的突變率，從而表現(xiàn)出高度多態(tài)性。STR多態(tài)性是指正常人群不同個(gè)體之間在某些STR位點(diǎn)的核心序列重復(fù)次數(shù)不同。通過(guò)比較妊娠組織與母體組織多個(gè)特異位點(diǎn)STR的多態(tài)性，可以準(zhǔn)確判斷出妊娠組織的DNA來(lái)源，染色體倍性，雙親基因組的比例，從而準(zhǔn)確地診斷葡萄胎妊娠及各個(gè)亞型［3］。STR基因分析技術(shù)的操作步驟包括樣本DNA提取、多重?zé)晒釶CR、毛細(xì)管電泳片段分析以及結(jié)果判讀等過(guò)程。分離絨毛與母體組織，得到較為純凈的DNA是STR多態(tài)性分析技術(shù)成功與否的關(guān)鍵。STR結(jié)果判讀需要對(duì)絨毛和母體組織的STR圖譜進(jìn)行分析，主要是鑒別每個(gè)STR位點(diǎn)父本及母本等位基因的拷貝數(shù)。最初于1996年研發(fā)的AmpFl STR系列試劑盒，僅能擴(kuò)增3個(gè)STR位點(diǎn)，現(xiàn)在商品化使用的試劑盒可檢測(cè)多達(dá)24個(gè)STR位點(diǎn)［22］。近年來(lái)，STR的多態(tài)性分析被越來(lái)越多研究證實(shí)為準(zhǔn)確且實(shí)用的葡萄胎診斷和分型方法，可降低葡萄胎的誤診及漏診率［23-25］，被認(rèn)為是葡萄胎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

STR基因分型的優(yōu)點(diǎn)：①鑒別早孕期形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不典型的CHM與PHM；②具體區(qū)分CHM與PHM是純合子還是雜合子；③可準(zhǔn)確鑒別PHM與含有雙親遺傳物質(zhì)的非葡萄胎異常妊娠（水腫性流產(chǎn)、雙雌單雄三倍體、三體綜合征、Beckwith-Wiedemann綜合征等）。STR基因分型亦有一定局限性：①BiCHM的STR分析結(jié)果為雙親來(lái)源的二倍體，易被誤診成非葡萄胎妊娠，此時(shí)可結(jié)合p57陰性免疫組化染色協(xié)助診斷；②對(duì)于遺傳物質(zhì)組成復(fù)雜的雙胎妊娠伴發(fā)葡萄胎和基因嵌合體，STR基因分型難以準(zhǔn)確診斷，需同時(shí)參考病理形態(tài)學(xué)和p57染色［26］；③由于缺乏足夠數(shù)量的檢測(cè)位點(diǎn)，部分復(fù)雜三體病有時(shí)會(huì)被誤診為三倍體流產(chǎn)或PHM。

3.3 單核苷酸多態(tài)性（SNP）微陣列基因檢測(cè) SNP是指人類基因組中單個(gè)核苷酸發(fā)生突變所引起的DNA序列的多態(tài)性，是繼STR之后的第3代遺傳標(biāo)記。微陣列是指按照特定方式排列的含有大量探針DNA序列的基因芯片。SNP微陣列的原理是應(yīng)用已知的核苷酸序列作為探針與樣本DNA進(jìn)行分子雜交，通過(guò)對(duì)信號(hào)的檢測(cè)進(jìn)行定量和定性分析。SNP微陣列作為一種分子基因診斷技術(shù)被廣泛關(guān)注。近年研究表明，SNP微陣列在葡萄胎的精準(zhǔn)診斷方面有重要價(jià)值。XIE等［27］運(yùn)用全基因組SNP微陣列分析來(lái)測(cè)定絨毛組織的基因型及染色體倍性，以評(píng)估其在葡萄胎診斷中的有效性和敏感性。結(jié)果表明基于SNP微陣列的分析能提高早孕期CHM與PHM診斷的敏感性。不足之處為SNP微陣列雖能檢測(cè)出雙雄二倍體CHM，但對(duì)于PHM，僅能檢測(cè)出其三倍體核型，不能進(jìn)一步明確染色體的雙親來(lái)源。分子基因診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步克服了這一缺陷。SNP微陣列的B等位基因頻率繪圖和logR比率計(jì)算可以證實(shí)PHM為孤雌雙雄三倍體，即確定三倍體染色體的雙親來(lái)源［28］。此外，MAISENBACHER等［2］納入了大量流產(chǎn)樣本進(jìn)行研究，結(jié)果表明SNP微陣列分析不但能快速準(zhǔn)確地診斷出CHM與PHM，而且還可大規(guī)模應(yīng)用。除了用于葡萄胎的鑒別診斷，SNP微陣列分析還可通過(guò)判斷染色體的著絲粒接合狀態(tài)，觀察減數(shù)分裂染色體重組時(shí)的交叉頻率和位點(diǎn)，來(lái)明確葡萄胎遺傳物質(zhì)的雙親貢獻(xiàn)，有利于更加深入了解葡萄胎的生物學(xué)特征［4，29］。此外，SNP微陣列因其強(qiáng)大的基因檢測(cè)功能在產(chǎn)前診斷領(lǐng)域發(fā)揮重要作用［30］。

相比而言，STR分析僅能檢測(cè)絨毛和蛻膜組織的部分等位基因位點(diǎn)，而SNP微陣列可實(shí)現(xiàn)樣本的全基因組分析，表現(xiàn)出更高的診斷性能。如：①明確樣本組織染色體的核型及雙親貢獻(xiàn)，從而準(zhǔn)確鑒別CHM與PHM；②可檢測(cè)拷貝數(shù)變異（基因組亞顯微結(jié)構(gòu)的重復(fù)或缺失）；③靈敏地檢測(cè)出STR分析難以診斷的基因嵌合體［3，27］；④確診單親二體；⑤與STR需要嚴(yán)格分離母體與絨毛組織不同，SNP微陣列檢測(cè)葡萄胎妊娠無(wú)需擔(dān)心被檢樣本受母體組織污染［2］。但SNP微陣列診斷葡萄胎亦有一定不足，如：成本更高；需更多樣本組織DNA（＞500 ng）；目前主要用于實(shí)驗(yàn)研究［19］。

綜上所述，超聲的應(yīng)用與血hCG的監(jiān)測(cè)有助于早孕期葡萄胎的識(shí)別。但hCG檢查“陷阱”的存在以及超聲檢查的低診斷率，仍會(huì)造成一部分葡萄胎妊娠漏診，尤其是PHM。因此，建議對(duì)所有早孕期流產(chǎn)患者的妊娠組織進(jìn)行病理學(xué)檢查［14］。葡萄胎術(shù)后病理形態(tài)學(xué)檢查結(jié)合p57陰性可診斷CHM。當(dāng)p57陽(yáng)性或形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有疑問(wèn)時(shí)，建議進(jìn)一步做STR基因分型檢測(cè)。形態(tài)學(xué)與輔助技術(shù)相結(jié)合的策略可實(shí)現(xiàn)葡萄胎的精準(zhǔn)診斷和分型，從而有助于患者的個(gè)體化治療。SNP微陣列在早孕期葡萄胎診斷與分型方面表現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值，后續(xù)有望成為一種準(zhǔn)確、高效且廣泛應(yīng)用的葡萄胎輔助診斷技術(shù)。