李琛，殷長(zhǎng)江，張榮偉，杜曉光，李昱

1 山東省立第三醫(yī)院，濟(jì)南250031；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，是世界范圍內(nèi)致殘、致死的一個(gè)重要原因。顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤是指瘤體直徑≤3 mm 且瘤頸/瘤體＞1∶2（相對(duì)寬頸）的動(dòng)脈瘤［1］，由于同時(shí)具備瘤體小、瘤壁薄和瘤頸寬等形態(tài)特點(diǎn)，導(dǎo)致其臨床診治難度明顯升高。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷發(fā)展，顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率迅速上升。目前，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的微小動(dòng)脈瘤是否進(jìn)行手術(shù)治療尚存在爭(zhēng)議。即便支架輔助技術(shù)在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞治療中的應(yīng)用越來(lái)越成熟，但顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤因具有高破裂風(fēng)險(xiǎn)且瘤腔操作空間小，使其無(wú)論是開顱手術(shù)還是介入治療都困難重重。低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置（LVIS）是新一代密網(wǎng)型輔助支架，其網(wǎng)孔較以往支架更加致密，動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞材料不易脫出，使得寬頸微小動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療成為可能［2］。本研究采用LVIS 輔助Target 彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)未破裂寬頸微小動(dòng)脈瘤26例，取得了較好的短期治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年9 月—2019 年9 月山東省立第三醫(yī)院收治的顱內(nèi)未破裂寬頸微小動(dòng)脈瘤患者26 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實(shí)顱內(nèi)未破裂寬頸微小動(dòng)脈瘤，瘤體直徑≤3 mm且瘤頸/瘤體＞1∶2（相對(duì)寬頸）；②顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤同期處理寬頸微小動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非寬頸微小動(dòng)脈瘤者；②寬頸微小動(dòng)脈瘤已破裂出血者；③寬頸微小動(dòng)脈瘤已行介入治療者；④合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無(wú)法耐受介入手術(shù)者。其中，男14例、女12例，年齡34～68歲、中位年齡52歲；大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3 例，海綿竇段動(dòng)脈瘤2 例，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9 例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2 例，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤6 例，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1 例，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3 例；18 例在栓塞治療顱內(nèi)其他部位未破裂動(dòng)脈瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)，8 例在術(shù)前行CT 血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。26 例顱內(nèi)未破裂寬頸微小動(dòng)脈瘤患者均表現(xiàn)為非特異性頭痛、頭暈等，其中7例合并焦慮癥。本研究經(jīng)山東省立第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院后，完善相關(guān)輔助檢查，明確顱內(nèi)未破裂寬頸微小動(dòng)脈瘤診斷且無(wú)治療禁忌證。術(shù)前3 d 開始口服拜阿司匹林腸溶片100 mg/d、波立維75 mg/d。術(shù)中采取全身肝素化，術(shù)后肝素自然中和。術(shù)后常規(guī)持續(xù)泵入替羅非班48 h，同時(shí)口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物3 個(gè)月，3 個(gè)月后調(diào)整為阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。

患者入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)并建立靜脈通路，氣管插管全身麻醉后行股動(dòng)脈穿刺。穿刺成功后，予全身肝素化，然后行主動(dòng)脈弓及雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈造影。三維直視下確定微小動(dòng)脈瘤大小和瘤頸寬度，微導(dǎo)管精細(xì)塑形，選擇最佳工作角度，工作位路圖指引下將LVIS送至完全覆蓋瘤頸區(qū)域，謹(jǐn)慎將微導(dǎo)管緩慢置入瘤腔內(nèi)。LVIS 和微導(dǎo)管到位后，選擇合適大小和數(shù)量的Target 彈簧圈進(jìn)行栓塞，根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)、彈簧圈成籃及填塞的實(shí)際情況，最終選擇半釋放技術(shù)釋放支架。透視下觀察支架展開良好，撤出支架輸送系統(tǒng)，結(jié)束手術(shù)。

1.3 治療效果評(píng)估 所有患者治療后立即行DSA檢查，按照Raymond 分級(jí)方法評(píng)估栓塞效果。Ray?mond分級(jí)：1級(jí)為完全栓塞（動(dòng)脈瘤瘤體和瘤頸均無(wú)造影劑充盈），2 級(jí)為近全栓塞（動(dòng)脈瘤瘤頸有造影劑充盈，而瘤體無(wú)造影劑充盈），3 級(jí)為部分栓塞（動(dòng)脈瘤瘤體有造影劑充盈）。

1.4 隨訪 所有患者術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月，通過(guò)門診復(fù)查形式隨訪，觀察隨訪期間動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血栓形成等血管事件的發(fā)生情況。術(shù)后12個(gè)月，采用改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分評(píng)估患者短期預(yù)后，同時(shí)行DSA 檢查，按照Raymond 分級(jí)方法評(píng)估栓塞效果。

2 結(jié)果

26 例顱內(nèi)未破裂寬頸微小動(dòng)脈瘤患者均完成LVIS 輔助介入栓塞治療，其中1 例術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，繼續(xù)填塞彈簧圈后達(dá)到完全栓塞。術(shù)后即刻DSA 檢查發(fā)現(xiàn)，Raymond 分級(jí)Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)1例。

26 例顱內(nèi)未破裂寬頸微小動(dòng)脈瘤患者術(shù)后隨訪12 個(gè)月，隨訪期間未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血栓形成等血管事件，其中2 例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤頸部復(fù)發(fā)擴(kuò)張。術(shù)后12 個(gè)月，mRS 評(píng)分0 分25 例、≥1 分1 例，Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)4例。

3 討論

近年來(lái)，隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷與治療技術(shù)不斷提升，人們對(duì)顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)越來(lái)越多。在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤約占15%［3］。有研究認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂出血概率與瘤體體積呈正相關(guān)關(guān)系［4］。但也有研究認(rèn)為，直徑≤5 mm 的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血傾向更明顯，并且其治療效果與顱內(nèi)大動(dòng)脈瘤比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［5］。目前，國(guó)內(nèi)顱內(nèi)未破裂微小動(dòng)脈瘤患者越來(lái)越多，選擇手術(shù)干預(yù)患者亦明顯增多，但由于顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤體積小、瘤壁薄、瘤頸相對(duì)寬等形態(tài)特點(diǎn)給神經(jīng)顯微外科分離顯露和夾閉動(dòng)脈瘤造成了極大困難。隨著神經(jīng)介入栓塞輔助材料和技術(shù)的不斷發(fā)展，使得介入性血管內(nèi)栓塞術(shù)成為治療寬頸微小動(dòng)脈瘤的主流術(shù)式［6］。

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤因瘤腔較小，很難達(dá)到致密栓塞，越來(lái)越多神經(jīng)介入醫(yī)師嘗試使用支架輔助治療顱內(nèi)破裂或未破裂微小動(dòng)脈瘤。有研究認(rèn)為，支架輔助系統(tǒng)的選擇在某種程度上決定了治療效果和術(shù)后并發(fā)癥情況［7］。目前，神經(jīng)介入輔助支架的種類較多，如Neuroform 支架、Enterprise 支架、血流導(dǎo)向裝置等，這些支架已在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。但這些支架或因?yàn)榫W(wǎng)孔直徑較大，易造成彈簧圈“逃逸”以及血管轉(zhuǎn)彎處貼壁不佳等弊端，很少用于微小動(dòng)脈瘤的介入治療；或因?yàn)楦呓饘俑采w率，對(duì)微小動(dòng)脈瘤存在較高的致血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)。本研究所有患者在介入栓塞治療過(guò)程中采用LVIS，該支架金屬覆蓋率和網(wǎng)孔直徑大小均較適用于栓塞寬頸微小動(dòng)脈瘤［8］。LVIS 用于微小動(dòng)脈瘤栓塞治療的優(yōu)勢(shì)：①網(wǎng)孔直徑較小，微導(dǎo)管可輕松置入動(dòng)脈瘤腔，從而保證了微小動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療的可行性；②網(wǎng)孔直徑較小能夠有效預(yù)防彈簧圈“逃逸”現(xiàn)象，避免術(shù)中或術(shù)后彈簧圈脫落致栓；③該支架在造影過(guò)程中全程可視，術(shù)者可更直觀地將支架釋放至指定位置，從而達(dá)到預(yù)期覆蓋瘤頸目標(biāo)；④該支架的金屬覆蓋率介于常規(guī)支架與血流導(dǎo)向裝置，既能適度改變瘤頸處血流動(dòng)力學(xué)，又能輔助彈簧圈進(jìn)行栓塞治療，從而降低了動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。

術(shù)中破裂出血是顱內(nèi)未破裂寬頸微小動(dòng)脈瘤栓塞治療的常見并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，破裂微小動(dòng)脈瘤術(shù)中再破裂率比未破裂微小動(dòng)脈瘤高1倍［9］，但這不足以說(shuō)明未破裂微小動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)低。有研究單純從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小進(jìn)行破裂風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn)，微小動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)是其他較大類型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的5 倍［10］。微小動(dòng)脈瘤術(shù)中高破裂風(fēng)險(xiǎn)可歸因于兩個(gè)方面：第一，微小動(dòng)脈瘤瘤體小、瘤壁薄等形態(tài)學(xué)特征因素［11］；第二，破裂常發(fā)生在置入微導(dǎo)管或填塞彈簧圈過(guò)程［3］。本研究1 例微小動(dòng)脈瘤破裂出血即發(fā)生在放置微導(dǎo)管過(guò)程［12］，出現(xiàn)直接“彈入”動(dòng)脈瘤，暴力接觸瘤壁導(dǎo)致破裂出血，迅速回撤微導(dǎo)管后填塞彈簧圈達(dá)到完全栓塞。我們認(rèn)為，微導(dǎo)管的精細(xì)操作是治療過(guò)程中至關(guān)重要的一步，精確的微導(dǎo)管塑形是解決動(dòng)脈瘤栓塞的關(guān)鍵技術(shù)。根據(jù)三維DSA 成像結(jié)果和瘤頸方位對(duì)微導(dǎo)管頭端進(jìn)行精細(xì)塑形，在路圖下精細(xì)、緩慢地在微導(dǎo)絲指引下將微導(dǎo)管置入瘤腔，切忌微導(dǎo)管跳躍式進(jìn)入，積極限制微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔深度。另外，栓塞材料的正確選擇與釋放技術(shù)能夠直接影響術(shù)中栓塞效果。應(yīng)本著柔軟、順應(yīng)性好的原則，在成籃和填塞過(guò)程中盡量降低對(duì)瘤壁的張力。本研究26 例微小動(dòng)脈瘤患者均通過(guò)三維DSA 檢查準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈瘤大小，選擇大小適宜、較柔軟、高順應(yīng)性的Target彈簧圈作為栓塞材料，緩慢地填塞入動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，確認(rèn)彈簧圈穩(wěn)定后再運(yùn)用半釋放技術(shù)完成LVIS釋放［13］。

急慢性血管閉塞事件是血管內(nèi)栓塞治療的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由于輔助支架或彈簧圈術(shù)后“逃逸”引起的［14-16］。本研究26 例微小動(dòng)脈瘤均采用LVIS輔助栓塞，住院期間和術(shù)后隨訪12個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)血栓形成事件。LVIS 在金屬覆蓋率方面較以往輔助栓塞材料更高，目前尚缺乏LVIS致栓事件的多中心、大樣本量報(bào)道，但值得肯定的是，LVIS 相比更高金屬覆蓋率的血流導(dǎo)向裝置更具有術(shù)中立即輔助完成栓塞動(dòng)脈瘤的可行性［17］。從LVIS 較致密的網(wǎng)孔設(shè)計(jì)角度出發(fā)，理論上其能降低寬頸微小動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。但本研究26 例微小動(dòng)脈瘤術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)2 例，術(shù)中造影檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤頸和瘤體較前稍有擴(kuò)張，可能與首次栓塞時(shí)未能致密栓塞有關(guān)。總之，LVIS 輔助Target 彈簧圈治療顱內(nèi)未破裂寬頸微小動(dòng)脈瘤的短期內(nèi)致栓率和復(fù)發(fā)率尚可接受。

綜上所述，顱內(nèi)未破裂寬頸微小動(dòng)脈瘤接受LVIS輔助Target彈簧圈血管內(nèi)栓塞的短期治療效果較好，值得臨床推廣。但由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期治療效果尚需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。