田珍，劉敏，劉鑫，李剛，關(guān)泉林，周永寧

1 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州730000；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940醫(yī)院；3 天水市第三人民醫(yī)院

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，全球每年新發(fā)病例約99 萬例，死亡約73 萬例，是癌癥相關(guān)死亡的第三大常見原因［1］。胃癌早期癥狀不典型，多數(shù)患者就診時已進(jìn)入中晚期，治療效果較差，5 年生存率較低。免疫檢查點(diǎn)是一類免疫抑制性分子，能夠調(diào)控機(jī)體的免疫反應(yīng)。在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中，免疫檢查點(diǎn)的免疫耐受是腫瘤獲得免疫逃逸的重要機(jī)制，而免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）能夠通過抑制腫瘤中的共抑制信號，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的腫瘤殺傷活性。目前，針對程序性細(xì)胞死亡蛋白1（PD-1）及其配體（PD-L1）的ICI 已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，如派姆單抗、納武單抗，能夠使胃癌患者獲得有效且持久的臨床反應(yīng)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，仍有部分胃癌患者存在ICI 治療不敏感或治療抵抗現(xiàn)象［2-3］。因此，尋找可靠地預(yù)測ICI 療效的生物標(biāo)志物，對胃癌的個體化治療、提高ICI 療效至關(guān)重要。癌癥基因組圖譜根據(jù)胃癌分子表征提出了愛潑斯坦—巴爾病毒（EBV）陽性型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）型、基因組穩(wěn)定型和染色體不穩(wěn)定型四種亞型［4］，該分型基于大規(guī)模的分子分析和分類研究，不僅對胃癌預(yù)后具有重要的預(yù)測價值，還能預(yù)測ICI 療效，為胃癌的個體化、精準(zhǔn)化治療提供依據(jù)［5］。目前，在胃癌ICI治療中用于療效預(yù)測的指標(biāo)包括PD-L1、EBV 陽性、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL）及基因表達(dá)譜（GEP）等。本文結(jié)合文獻(xiàn)就胃癌ICI療效預(yù)測指標(biāo)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 PD-L1

PD-L1 又稱B7-H1，是PD-1 的配體，主要位于T細(xì)胞和初級B 細(xì)胞的表面，可參與調(diào)控正常免疫細(xì)胞的增殖、分化、凋亡等過程。在人類多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)PD-L1 表達(dá)上調(diào)，并通過抑制腫瘤殺傷T 細(xì)胞的活化，阻礙T 細(xì)胞對腫瘤的抑制效應(yīng)，誘導(dǎo)免疫逃逸［6］。胃癌組織中PD-L1 表達(dá)明顯升高，故針對PD-L1 的ICI 治療能夠通過阻斷PD-1/PD-L1 信號通路，促進(jìn)免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。有研究對1 901 例胃癌患者預(yù)后薈萃分析發(fā)現(xiàn)，胃癌組織PD-L1 陽性表達(dá)者生存時間顯著縮短，提示胃癌組織PD-L1 高表達(dá)與患者不良預(yù)后有關(guān)［7］。目前，臨床試驗(yàn)中用于治療晚期胃癌的抗PD-L1藥物主要有派姆單抗、尼古拉單抗和阿維單抗。其中，派姆單抗已獲得美國FDA 批準(zhǔn)，可用于PD-L1 陽性的晚期胃腸道腫瘤的三線治療，并被納入《2017 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胃腸道腫瘤臨床實(shí)踐指南》。在一項(xiàng)前瞻性研究中，納入259 例未接受化療的晚期胃癌患者，經(jīng)派姆單抗聯(lián)合一線化療藥物治療，PD-L1 陽性患者的客觀緩解率達(dá)到60%，顯著高于PD-L1 陰性患者（僅20%）［8］。目前，臨床主要通過免疫組織化學(xué)（IHC）方法檢測腫瘤組織中PD-L1 表達(dá)，不同試劑盒評估PD-L1 表達(dá)的評價標(biāo)準(zhǔn)和效能不同。HIRSCH 等［9］比較了22C3、28-8、SP263 三種IHC 檢測試劑盒/抗體在肺癌組織中的檢測效能，結(jié)果顯示三種試劑盒檢測PD-L1 的效能相似，但其陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，這是由于不同試劑盒采用不同的評分系統(tǒng)導(dǎo)致的。如通過IHC 28-8 pharmDx（TPS）、22C3 pharmDx（CPS）試劑盒檢測胃癌組織中PD-L1 表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在TPS 中約15%患者PD-L1 陽性，而以CPS＞1為截斷值時PD-L1的陽性率為60%～70%［10］。因此，對胃癌組織PD-L1 的陽性判斷應(yīng)結(jié)合試劑盒的標(biāo)準(zhǔn)綜合分析?？傊琍D-L1 可作為一種預(yù)測胃癌ICI 療效的分子標(biāo)志物，但仍需深入研究，尤其對檢測方法及其評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一化，從而增加其預(yù)測效能。

2 EBV陽性

有研究報道，約9%的胃癌組織存在EBV 感染狀態(tài)，這類胃癌被稱為EBV 相關(guān)胃癌（EBVaGC）。NASSEEM等［11］研究認(rèn)為，EBV陽性與胃癌患者的生存期密切相關(guān)，并且是胃癌個體化治療的潛在生物標(biāo)志物。EBVaGC 多伴有PIK3CA 和ARID1A 基因突變顯著富集，可引起免疫細(xì)胞信號的激活，從而促進(jìn)腫瘤組織PD-L1 表達(dá)。有研究報道，EBVaGC 組織PD-L1 陽性表達(dá)率為34%～92%，其陽性表達(dá)能夠抑制腫瘤微環(huán)境中CD8+T 細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［12］。有研究認(rèn)為，EBV陽性有可能作為預(yù)測胃癌ICI 療效的指標(biāo)。PANDA等［13］用阿維單抗治療轉(zhuǎn)移性胃癌發(fā)現(xiàn)，與微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSS）胃癌相比，突變負(fù)荷低的EBV 陽性胃癌和突變負(fù)荷高的MSI 胃癌臨床獲益更大，并且二者具有更高的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞比例。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)對61 例接受派姆單抗治療的轉(zhuǎn)移性胃癌患者組織分子表征進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)EBV 陽性患者對派姆單抗的治療反應(yīng)良好，總體緩解率高達(dá)100%，中位持續(xù)時間達(dá)到8.5 個月［14］。結(jié)果提示，EBV 陽性胃癌患者ICI 治療的臨床獲益更大，胃癌組織EBV 陽性狀態(tài)可作為ICI療效預(yù)測的重要指標(biāo)。

3 MSI-H

MSI-H 是由錯配修復(fù)系統(tǒng)（MMR）基因發(fā)生缺陷引起的。研究證實(shí)，MSI-H 與胃癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，并且是預(yù)測胃癌預(yù)后的重要分子標(biāo)志物。正常狀態(tài)下，MMR 能夠識別并修復(fù)DNA 復(fù)制或重組過程中產(chǎn)生的堿基錯配，從而保持基因組的穩(wěn)定性。MMR 受損后可發(fā)生MSI-H，其特征是單核苷酸變體頻率升高，引起腫瘤相關(guān)的基因突變或微衛(wèi)星區(qū)域基因組突變［15］。有研究表明，MSI-H 胃癌的DNA 復(fù)制錯誤會導(dǎo)致TMB 顯著增加，新抗原負(fù)荷增加，大量新抗原刺激T細(xì)胞活化，引起胃癌微環(huán)境中免疫細(xì)胞浸潤程度增加，使胃癌免疫微環(huán)境能夠?qū)CI 具有良好的治療反應(yīng)［16］。在一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，對MSI-H 且PD-L1 陰性的胃癌患者應(yīng)用派姆單抗治療發(fā)現(xiàn)，患者總體治療有效率達(dá)到57.1%［17］。JANJIGIAN 等［18］在評估尼古拉單抗療效的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，MSI-H 組總體有效率為29%，而MSS 組僅11%。因此，MSI-H 胃癌患者ICI 治療的總體有效率較高，MSI-H有可能成為胃癌ICI療效的預(yù)測指標(biāo)。

4 TMB

TMB 是指一份腫瘤樣本中，所評估基因的外顯子編碼區(qū)每兆堿基中發(fā)生置換和插入/缺失突變的總數(shù)。DNA 缺陷修復(fù)途徑失常可導(dǎo)致大量基因突變，從而產(chǎn)生新的抗原，具有高突變負(fù)荷的腫瘤更有可能產(chǎn)生新抗原并增加免疫原性，誘導(dǎo)更強(qiáng)的免疫反應(yīng)，如在高TMB 的腫瘤中存在更多的CD8+T 細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對ICI 治療更敏感。腫瘤基因突變具有高度特異性，不同患者之間存在不同的基因突變圖譜，而TMB 可能是多種實(shí)體腫瘤ICI 治療結(jié)局的潛在生物標(biāo)志物。有研究報道，TMB負(fù)荷與ICI治療的臨床獲益有關(guān)。YARCHOAN等［19］研究發(fā)現(xiàn)，在默克爾細(xì)胞癌和一些與病毒有關(guān)的惡性腫瘤患者進(jìn)行抗PD-1 或抗PD-L1 治療過程中，TMB 與ICI 治療客觀反應(yīng)率呈顯著正相關(guān)關(guān)系，高TMB 患者客觀反應(yīng)率明顯升高，表明在腫瘤呈遞的抗原可提高抗PD-1治療的應(yīng)答率。RIZVI等［20］研究發(fā)現(xiàn)，與TMB≤50%的腫瘤患者相比，TMB＞50%的患者表現(xiàn)出更高的臨床受益率和更久的無進(jìn)展生存時間。HELL?MANN 等［21］納入了299 例晚期非小細(xì)胞肺癌患者，接受納武單抗和伊匹單抗聯(lián)合治療，TMB 較高的患者無進(jìn)展生存時間明顯延長。一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)對54 例接受特瑞普利單抗治療的化療抵抗性胃癌患者進(jìn)行TMB分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高TMB患者的客觀反應(yīng)率和總體生存期均高于低TMB 患者［22］。上述研究表明，TMB 是ICI 療效的有效預(yù)測指標(biāo)，能夠用于預(yù)測胃癌ICI 療效。但目前胃癌TMB 檢測仍存在許多困難，如部分患者樣本獲取困難，而且腫瘤組織中TMB 存在時間變異性，難以準(zhǔn)確判斷胃癌患者的TMB 情況。因此，仍需深入研究TMB 在胃癌診療和預(yù)后預(yù)測中的臨床應(yīng)用價值。

5 TIL

目前認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生與腫瘤免疫微環(huán)境異常密切相關(guān)，故評估腫瘤浸潤免疫細(xì)胞，特別是TIL，具有重要的臨床價值。TIL 是腫瘤間質(zhì)內(nèi)一群異質(zhì)性淋巴細(xì)胞。在不同腫瘤中，TIL 中CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、輔助性T 細(xì)胞亞群（Th）、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）、自然殺傷細(xì)胞等比例不同，多數(shù)以CD8+T細(xì)胞為主。TIL 是宿主對腫瘤細(xì)胞免疫反應(yīng)的表現(xiàn)，其在多種惡性腫瘤中具有免疫調(diào)節(jié)作用，如乳腺癌、肺癌。有研究報道，腫瘤中CD8+T 細(xì)胞的高度浸潤能夠顯著增加腫瘤細(xì)胞免疫檢查點(diǎn)受體表達(dá)，如PD-1、CTLA-4，導(dǎo)致腫瘤對ICI 治療反應(yīng)更敏感［23］。因而，TIL 可作為ICI 療效的預(yù)測指標(biāo)。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃癌組織高度TIL 浸潤對患者預(yù)后有利，是具有保護(hù)因素的獨(dú)立預(yù)測因子，高TIL 患者無進(jìn)展生存期和總體生存期顯著高于低TIL 患者，并且在腫瘤間質(zhì)中TIL可能有助于反映不同Th亞群在腫瘤免疫中的生物學(xué)功能［24］。如CD8+T 細(xì)胞主要發(fā)揮免疫殺傷作用，而Treg 主要發(fā)揮腫瘤免疫抑制作用，針對Treg 細(xì)胞的ICI 治療能夠逆轉(zhuǎn)腫瘤抑制的免疫微環(huán)境，可能對ICI 療效的預(yù)測價值更大。此外，腫瘤邊緣的TIL 對ICI 療效的預(yù)測可能更為準(zhǔn)確。如TUMEH 等［25］報 道，在 胃 癌 組 織 邊 緣 的CD8+T細(xì)胞及PD-1、PD-L1陽性細(xì)胞數(shù)量更多，PD-1與PD-L1 的親和力更高，腫瘤邊緣的CD8+T 細(xì)胞密度可預(yù)測對派姆單抗的反應(yīng)，而腫瘤中心的CD8+T細(xì)胞密度則不能預(yù)測。

6 GEP

GEP 是以DNA 微陣列為基礎(chǔ)，檢測細(xì)胞內(nèi)各基因信使RNA 表達(dá)，借以發(fā)現(xiàn)基因在疾病中的作用。目前，有多項(xiàng)關(guān)于GEP 的研究嘗試預(yù)測胃癌對ICI的治療反應(yīng)，如IFN-γ信號通路相關(guān)基因和活化T細(xì)胞相關(guān)基因均可能成為預(yù)測胃癌ICI 療效的潛在指標(biāo)［26］。研究表明，IFN-γ 是癌癥和宿主細(xì)胞中PD-L1表達(dá)的關(guān)鍵驅(qū)動因子，胃癌組織IFN-γ 相關(guān)基因譜可預(yù)測接受派姆單抗治療患者的客觀反應(yīng)率和無進(jìn)展生存期［27］?；罨疶 細(xì)胞的GEP 包含與抗原呈遞、趨化因子表達(dá)和適應(yīng)性免疫抵抗等有關(guān)的IFN-γ 反應(yīng)基因，這些基因表達(dá)特征有助于臨床預(yù)測胃癌ICI的治療反應(yīng)。在KEYNOTE-059 的臨床試驗(yàn)中，分析了活化T 細(xì)胞中18 個基因的GEP 評分與胃癌ICI治療反應(yīng)和患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GEP 評分較高的胃癌患者對派姆單抗的治療有效率較高，患者預(yù)后較好［27］。另外一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，PD-L1、CD8A、淋巴細(xì)胞激活因子3 和STAT1 四個炎癥相關(guān)基因的GEP 對胃癌ICI 療效具有潛在的預(yù)測價值［28］。因此，GEP有可能作為預(yù)測胃癌ICI療效的潛在指標(biāo)，但仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，PD-L1、EBV 陽性、MSI-H、TMB、TIL、GEP 等新興的生物標(biāo)志物均可作為預(yù)測胃癌ICI 療效的潛在指標(biāo)。但目前這些指標(biāo)在臨床研究中的應(yīng)用還存在許多不足，如治療樣本較小、研究方法不統(tǒng)一，尚需高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床研究加以驗(yàn)證，以實(shí)現(xiàn)胃癌個體化、精準(zhǔn)化治療目的。