陳振杰，王金明，張紅林，李海皓，劉靖宇，王偉，丁明霞

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明650101；2 瑞麗市人民醫(yī)院

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病。近年來，隨著人口老齡化加劇，BPH 的發(fā)病率不斷上升［1］。據(jù)報道，BPH 的患病率在60～70 歲男性為50%～60%，在70～80 歲男性為80%～90%［2］。目前，BPH 的治療目的是為了緩解下尿路癥狀，改善患者生活質(zhì)量，同時保護(hù)腎功能，對癥狀輕微者可暫行觀察或藥物治療，而對藥物治療無效或中重度影響生活質(zhì)量者則需采取手術(shù)治療［1］。但越來越多學(xué)者認(rèn)為，BPH 患者應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，長期臨床實踐證實手術(shù)治療可取得顯著且長期的療效［3］。雖然短期內(nèi)手術(shù)費用較高，但連續(xù)5 年藥物治療的費用明顯超過手術(shù)費用［4］，而且傳統(tǒng)開放手術(shù)早已被創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)所取代。因此，不管是從治療效果還是經(jīng)濟(jì)效益考慮，微創(chuàng)手術(shù)都是BPH 重要的治療方式。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會指南，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍然是公認(rèn)的微創(chuàng)手術(shù)治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于TURP 腺體切除不足，術(shù)后復(fù)發(fā)快，且容易出現(xiàn)電切綜合征、尿道狹窄等一系列并發(fā)癥［5］，故泌尿外科醫(yī)師一直致力于研究新的替代治療方法。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，各種腔內(nèi)鏡前列腺摘除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，尤其是鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUPKEP），被認(rèn)為是TURP 最具競爭力的術(shù)式［6］。然而，HoLEP 和TUPKEP 的推廣仍然面臨著許多問題，其中術(shù)后尿失禁就是一個值得關(guān)注的問題。本文結(jié)合文獻(xiàn)就HoLEP 和TUPKEP 的應(yīng)用前景及其術(shù)后尿失禁預(yù)防作一綜述。

1 HoLEP與TUPKEP概述

1.1 HoLEP 原理及其特點 自1995 年首次報道激光前列腺切除術(shù)以來，多種激光技術(shù)被用于治療BPH，目前應(yīng)用最廣泛的術(shù)式是HoLEP［6］。鈥激光是由摻有稀有金屬鈥的釔鋁石榴石激光器產(chǎn)生的近紅外激光，以脈沖式泵浦方式在低OH-的石英光纖中傳輸，波長為2 140 nm，其波長非常接近水的1 940 nm 吸收峰，極易被水吸收。由于人體內(nèi)含水量高，鈥激光進(jìn)入組織被吸收后可瞬間達(dá)到高溫，發(fā)揮切割和氣化作用。鈥激光對組織穿透深度只有0.5 mm，熱損傷區(qū)域為0.5～1.0 mm，對周圍組織損傷極其局限，安全性極高，而且鈥激光在切割組織的同時可發(fā)揮凝固止血作用，可減少術(shù)中出血并保持手術(shù)部位視野清晰［7］。

HoLEP 最早于1998 年在臨床上開始應(yīng)用［7］，該手術(shù)采用550 μm 鈥激光直射光纖沿著包膜將增生的前列腺分塊剜除，可實現(xiàn)與開放性手術(shù)完全相同的解剖性切除效果，適用于各種大小的BPH，其短期和長期療效均被國內(nèi)外學(xué)者證實［7-11］。大量研究表明，BPH 患者HoLEP 術(shù)后癥狀改善程度優(yōu)于TURP，盡管其手術(shù)時間較TURP 更長，但在術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、住院時間以及術(shù)中出血方面，HoLEP的效果更好［8-9］。有研究經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)，TURP 術(shù)后在7 年隨訪中BPH 復(fù)發(fā)再治療率為17.7%，而HoLEP 術(shù)后再治療率為1.4%［10］。與開放性前列腺切除術(shù)（OP）相比，二者手術(shù)原理和手術(shù)效果相同，但HoLEP 在置管時間、住院時間和圍手術(shù)期輸血風(fēng)險等方面更優(yōu)［11］。近期意大利的一項大型研究報道，由于HoLEP 的住院時間均較TURP 和OP 更短，使得接受HoLEP的患者治療費用明顯降低，且與OP相比這一優(yōu)勢更為顯著［12］。目前，歐洲泌尿外科協(xié)會指南已將HoLEP 定義為TURP 和OP 的有效替代方案［13］。

1.2 TUPKEP 原理及其特點 2003 年，等離子體技術(shù)首次用于治療BPH，即經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺切除術(shù)［14］。等離子切割系統(tǒng)的基本原理：電流通過同時帶有工作電極和回路電極的電極袢形成雙極回路，而雙極回路中的高頻電流可將介質(zhì)（如生理鹽水）電離成動態(tài)等離子體，即一種呈電中性且高度離子化的氣體；這些快速移動的等離子體有足夠的能量打破目標(biāo)組織的有機(jī)分子鍵，使生物大分子分解成小分子氣體，如CO、CO2、O2等，從而達(dá)到汽化切割效果。在治療前列腺增生過程中，等離子體不僅能對前列腺組織進(jìn)行汽化切割，而且可使表面以下2～3 mm 組織形成均勻的凝固層，并使深部小靜脈、小動脈、毛細(xì)血管迅速閉合，起到有效的止血作用。由于其電流回路只在局部形成，且切割溫度通常保持在40～70 ℃，從而保證了手術(shù)過程的安全性［6］?；谏鲜黾夹g(shù)特點，劉春曉教授在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了TUPKEP，該手術(shù)可以在沒有其他輔助設(shè)備情況下，通過電切環(huán)和電切鏡尖完整地摘除前列腺腺瘤［15］。

TUPKEP 同樣結(jié)合了TURP 和OP 的優(yōu)點，適用于治療任何大小的BPH。TUPKEP 能夠沿著前列腺外科包膜完整地逆向剝離增生的腺體并阻斷其血液供應(yīng)，使剝離的腺體得到解剖性切除，而且術(shù)中出血量更少。相較于傳統(tǒng)TURP，TUPKEP 過程中用生理鹽水代替甘露醇溶液作為灌注液，可降低電切綜合征的發(fā)生風(fēng)險［16］。已有研究證實，TUPKEP 與TURP一樣安全有效，但其效果要優(yōu)于TURP。陳學(xué)文等［17］研究報道，TUPKEP的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間及留置導(dǎo)尿管時間均少于TURP，而切除的前列腺體積大于TURP，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于TURP，更有利于改善患者生活質(zhì)量。雖然等離子切割系統(tǒng)不能像鈥激光一樣同時處理膀胱、尿道結(jié)石，但TUPKEP 較低的治療成本及其技術(shù)的易掌握性使其成為治療BPH的一個極佳選擇。

1.3 HoLEP 與TUPKEP 的應(yīng)用前景 隨著各種腔內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，TURP 在治療BPH 中的金標(biāo)準(zhǔn)地位不斷受到挑戰(zhàn)。早在2006 年就有報道顯示，美國采取TURP 的治療率已從1999 年的81%下降至2005 年的39%［11］。更重要的是，由于TUPKEP 與HoLEP 均是沿前列腺外科包膜間隙對增生的腺體進(jìn)行剝離，這兩種方法均可達(dá)到開放手術(shù)徹底切除增生腺體的效果，同時還具有術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)和再手術(shù)率低，出血少等特點。因此，學(xué)者們普遍認(rèn)為TUPKEP 和HoLEP 將取代TURP 成為微創(chuàng)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［18］。尤其是HoLEP，因其安全性、有效性、耐用性和成本效益高等，被認(rèn)為是TURP 最具競爭力的術(shù)式。但與HoLEP 相比，TUPKEP 手術(shù)費用相對較低，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線相對較短，故TUPKEP 仍有可能成為治療BPH 的重要手段，特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

2 HoLEP 和TUPKEP 術(shù)后尿失禁產(chǎn)生的原因及其預(yù)防措施

目前，HoLEP 和TUPKEP 的臨床推廣仍面臨許多問題，如術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥。其中，術(shù)后尿失禁是臨床醫(yī)生最為關(guān)注的問題，可嚴(yán)重影響患者手術(shù)效果和術(shù)后生活質(zhì)量。腔內(nèi)鏡前列腺摘除術(shù)后尿失禁有多種類型，包括壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、充溢性尿失禁、真性尿失禁和混合性尿失禁。據(jù)報道，在接受腔內(nèi)鏡前列腺摘除術(shù)的BPH 患者中，16.6%～29.4%的患者術(shù)后6 個月內(nèi)出現(xiàn)尿失禁，且0～3.3%的患者術(shù)后12個月內(nèi)不能自動恢復(fù)而發(fā)展為永久性尿失禁［19］。HoLEP 和TUPKEP 術(shù)后尿失禁主要為急迫性尿失禁、壓力性尿失禁和充溢性尿失禁，而真性尿失禁相對少見［20］。對于HoLEP 術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，不同報道間存在顯著差異。有報道稱，HoLEP 術(shù)后1 個月尿失禁的發(fā)生率超過40%，術(shù)后3、6 個月分別為36%、33%［21］。另有研究表明，HoLEP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率為4.9%～12.5%，且大部分在術(shù)后1 年內(nèi)恢復(fù)［10］。而我們前期研究發(fā)現(xiàn)，HoLEP 術(shù)后短期尿失禁的發(fā)生率約為14.5%［22］。目前，對TUPKEP 術(shù)后尿失禁的報道相對較少。陳斌等［23］報道，TUPKEP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率約為13.8%。而王永忠等［24］研究顯示，TUPKEP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率高達(dá)43.1%。HoLEP 和TUPKEP 術(shù)后尿失禁在不同研究間如此顯著的差異可能與對尿失禁的定義和評估的時間不同有關(guān)。

2.1 HoLEP 和TUPKEP 術(shù)后尿失禁產(chǎn)生的原因 造成HoLEP 和TUPKEP 術(shù)后尿失禁的原因眾多，目前普遍認(rèn)為與以下4 個因素有關(guān)［25］。第一，前列腺增生的腺體較大，剜除后前列腺窩空虛，膀胱頸及尿道前列腺部尚未回縮，尿道壓力顯著降低，而尿道外括約肌暫時性功能失調(diào)，從而導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。第二，手術(shù)過程鈍性分離時鏡鞘擺動過大、用力過度致使內(nèi)外括約肌受壓，造成括約肌機(jī)械性損傷，從而引起尿失禁。第三，手術(shù)過程中需要反復(fù)熱凝止血或由于所使用的設(shè)備熱效應(yīng)深度過深，對尿道括約肌造成熱損傷所致尿失禁。第四，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗不足或手術(shù)技巧不熟練。此外，影響HoLEP 和TUPKEP 術(shù)后尿失禁發(fā)生的危險因素還包括患者年齡、膀胱和尿道功能障礙、盆底肌松弛、大體積增生的腺體長期壓迫使外括約肌過度伸長、留置導(dǎo)尿管時間過長、前列腺窩和尿道局部感染或水腫等［21，26］。最近DAS 等［27］報道，HoLEP 術(shù)中使用激光的能量、激光剜除時間、切除前列腺體積以及術(shù)前前列腺大小、國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量評分均與術(shù)后尿失禁的發(fā)生有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前對于導(dǎo)尿排尿的依賴與術(shù)后尿失禁有關(guān)，其原因尚不清楚，可能是因為需要導(dǎo)尿的BPH 患者前列腺增生較嚴(yán)重，需要更長的手術(shù)操作時間，進(jìn)而增加了對尿道括約肌的損傷概率，從而導(dǎo)致HoLEP術(shù)后更易發(fā)生尿失禁。

2.2 HoLEP 和TUPKEP 術(shù)后尿失禁預(yù)防探索 雖然大多數(shù)BPH 患者術(shù)后急迫性尿失禁和較輕的壓力性尿失禁在經(jīng)盆底功能鍛練和藥物治療后3～6個月內(nèi)恢復(fù)，但仍嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。而對于部分中重度壓力性尿失禁和真性尿失禁患者，往往發(fā)展為永久性尿失禁［2］。因此，從手術(shù)層面探討預(yù)防術(shù)后尿失禁的發(fā)生一直受到臨床醫(yī)師關(guān)注。

大量研究表明，HoLEP 和TUPKEP 術(shù)后尿失禁的發(fā)生與手術(shù)過程中尿道括約肌損傷顯著相關(guān)，部分外科醫(yī)生已經(jīng)嘗試通過改良剜除技術(shù)來保護(hù)尿道括約肌，以降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率［21，28］。如在Gilling 的方法基礎(chǔ)上，保留10 點至2 點處部分前列腺尖組織，術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生率明顯降低［29］。此外，由于HoLEP 和TUPKEP 一般采取逆行剝離，首先切開前列腺尖部黏膜，然后將腺體從前列腺尖部逆行剝離至膀胱頸，該過程中反復(fù)的杠桿作用可能導(dǎo)致尿道括約肌壓傷，進(jìn)而增加術(shù)后尿失禁的發(fā)生。TOKATLI 等［30］認(rèn)為，持久性尿失禁可能是由于逆行剝離時外括約肌過度拉伸所致，而非順行性剝離所致。因此，ENDO 等［31］提出了HoLEP 前后剝離的方式，不僅簡化了前列腺尖部的操作，而且減少了對尿道括約肌的損傷和術(shù)后尿失禁的發(fā)生。有研究還發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確及時地將外括約肌與腺體組織分離、術(shù)中應(yīng)用潤滑劑、適當(dāng)降低激光能量亦可改善尿道括約肌的機(jī)械損傷和熱損傷，從而降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生風(fēng)險［32］。但這些改良技術(shù)并沒有達(dá)到臨床預(yù)期，這是因為男性尿控相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)和機(jī)制相對復(fù)雜，而且前列腺本身也參與維持后尿道長度、寬度和張力，維持膀胱頸和膜部尿道的形態(tài)以及保持括約肌的著力點等，而切除前列腺和保持尿控結(jié)構(gòu)穩(wěn)定本身就相互矛盾，從而造成了這一難題。

本團(tuán)隊長期致力于HoLEP 和TUPKEP 術(shù)式的推廣以及男性尿控相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及其機(jī)制的研究，認(rèn)為術(shù)者在術(shù)中要熟悉前列腺周圍與尿控相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)和機(jī)制，通過盡可能地保留尿控相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)來預(yù)防嚴(yán)重尿失禁的發(fā)生。本研究團(tuán)隊針對前列腺的解剖特點和HoLEP 的手術(shù)特點，對傳統(tǒng)“三葉法”HoLEP 的技術(shù)在細(xì)節(jié)上做了改良，主要是保留部分近端尿道括約肌中的前列腺前括約肌和遠(yuǎn)端尿道括約肌中的前列腺被動括約肌，并注意避免撕裂或拉傷遠(yuǎn)端尿道括約肌中的橫紋肌括約肌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后短暫性尿失禁的發(fā)生率由既往的14.5%［22］降至3.6%［33］。

隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和對前列腺周圍尿控解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)識，本團(tuán)隊近年對HoLEP 的手術(shù)細(xì)節(jié)又進(jìn)行了改良。具體改良和注意事項如下：①精阜旁5、7 點切開尿道尋找前列腺包膜時，切口不要向遠(yuǎn)端超出精阜，避免損傷膜部橫紋肌括約肌兩側(cè)的錨定部位；②在5、7點切溝分葉時，盡量保留膀胱頸的環(huán)狀肌纖維；③切中葉前，先弧形切斷尿道內(nèi)口處的黏膜和平滑肌，以求保留一定距離的近端尿道括約?。≒US）近端部分；④橫斷精阜近端與前列腺中葉間的尿道時，可以距離精阜1 cm 以上離斷，以求保留較多的PUS遠(yuǎn)端部分；⑤切除側(cè)葉前，先在精阜平面環(huán)狀切斷尿道和平滑肌括約?。⊿MS），這樣就在側(cè)葉表面預(yù)切了一個裂口，當(dāng)鏡鞘進(jìn)入側(cè)葉腺瘤與包膜剜除時，鏡鞘尖部內(nèi)抬腺體形成內(nèi)翹腺體的力量，鏡鞘體部壓在預(yù)切裂口遠(yuǎn)側(cè)形成向外推的力量，兩種相反的力量使側(cè)葉尖部剝離出來，既保留了部分SMS，又可避免損傷橫紋肌括約?。虎挢喑笕~時從5點逆時針向上剝離，剜除右葉時從7點順時針向上剝離，盡量都不超過12 點；⑦當(dāng)離斷前列腺尖部12 點處與尿道相連組織時，需緊貼腺體離斷，以便保留較多的SMS，維持尿道狹窄處閉合壓；⑧剝離兩側(cè)葉近膀胱頸時，盡量靠近腺體切開膀胱頸進(jìn)入膀胱，此時再切斷，以便保留更多的PUS；⑨HoLEP 要多利用鈥激光的爆破能剝離，盡量不使用鏡鞘剝離，以減少杠桿作用對橫紋肌括約肌的拉傷。在臨床實踐中，我們嚴(yán)格遵循以上方法，BPH患者術(shù)后尿失禁的發(fā)生率明顯降低。更重要的是，我們已經(jīng)將這些改良方法運(yùn)用到TUPKEP 中，并對主動保留尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)的HoLEP 和TUPKEP 進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式治療BPH 均取得了較好的臨床效果，但HoLEP 剜除效率相對更高，止血和預(yù)防再出血效果更好，對尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)的保護(hù)程度更高，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快［34］。

綜上所述，HoLEP 和TUPKEP 治療BPH 的臨床療效顯著，但目前HoLEP 和TUPKEP 在臨床上尚未廣泛開展，其原因除了學(xué)習(xí)曲線長外，相對較多的術(shù)后并發(fā)癥也是影響其臨床推廣的一個重要原因，尤其是術(shù)后尿失禁。隨著對這兩種術(shù)式的不斷探索與改進(jìn)，HoLEP 和TUPKEP 必將取代傳統(tǒng)TURP 術(shù)式成為微創(chuàng)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。