劉春華， 劉展發(fā)， 謝 虹， 趙隆隊， 杜 潔

(萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院血透室， 江西萍鄉(xiāng) 337000)

維持性血液透析是一種延長腎衰竭或者尿毒癥患者生命的方法，但是治療時間較長，治療費用相對較高，給患者及家屬帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒，從而出現(xiàn)抵觸治療、依從性差，影響治療效果〔1〕。為了提高動靜脈瘺血液透析患者的治療效果，近年來由國外引進的一種內(nèi)瘺穿刺方法-扣眼穿刺法，越來越受到維持性血液透析患者的青睞。該技術(shù)以相同的角度和位置反復(fù)穿刺，不需要較大的血管長度，可以減少血管瘤的形成，減少對血管瘺的損害。有研究顯示，選擇扣眼穿刺聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射可以保護血液透析患者的自體動靜脈瘺〔2-3〕。但是，這項技術(shù)在國內(nèi)的相關(guān)研究較少，因此選取我院100例進行動靜脈瘺血液透析的患者作為研究對象，探討遠(yuǎn)紅外線照射在動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺隧道形成中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019年3月-2020年5月我院進行動靜脈瘺血液透析的100例患者作為研究對象。將患者隨機分為觀察組和對照組，其中對照組50例，男32例，女18例，年齡23～75(31.24±5.77)歲；病史1～7(3.12±0.45)年；高血壓腎病6例，慢性腎炎19例，腎盂腎炎6例，糖尿病腎病16例，多囊腎3例。觀察組50例，男30例，女20例，年齡22～75(31.86±5.84)歲；病史1～6年，(3.02±0.43)年；高血壓腎病8例，慢性腎炎18例，腎盂腎炎7例，糖尿病腎病15例，多囊腎2例。兩組患者相關(guān)資料無顯著性差異(P>0.05)，可進行研究比較。本研究通過臨床倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合動靜脈瘺血液透析治療標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，透析頻率為每周2～3次；(2)動靜脈瘺穿刺困難者；(3)意識清楚，能與醫(yī)生進行溝通、交流；(4)對本研究知情且同意參加本研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病，凝血異常或入院數(shù)據(jù)不完整的患者；(2)合并惡性腫瘤、認(rèn)知功能障礙或伴有腦出血者；(3)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；(4)對穿刺針材料過敏者。

1.3 方法

兩組穿刺前均做好內(nèi)瘺血管評估相關(guān)工作。對照組患者采用動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法，扣眼穿刺法包括兩個階段，即銳刺穿刺的隧道建立階段，以及隧道形成后鈍刺穿刺的階段。對于新的自體瘺，應(yīng)在瘺管成熟后4～6周開始穿刺，前期固定由一位有豐富瘺管穿刺經(jīng)驗的護士使用尼普洛16G銳針(廠家：尼普洛株式會社，型號：NCU-18)在同一進針點、同一角度、同一深度進行“三同”穿刺，穿刺次數(shù)8～12次，當(dāng)感覺到內(nèi)瘺針無阻力地滑入血管時，就會形成皮下固定隧道，此為銳針穿刺期。形成隧道后，由穿刺培訓(xùn)經(jīng)驗的護士使用尼普洛 16G鈍針沿已建立的皮下隧道輕輕捻入血管，此為鈍針穿刺期。 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予遠(yuǎn)紅外線治療儀 (TY-l OIN, 臺灣)照射。進行扣眼穿刺的患者從第一次銳針穿刺開始，在每次透析治療中，照射期間內(nèi)瘺的手臂距離熱源高20 cm，聯(lián)合使用遠(yuǎn)紅外治療儀照射40 min。進入鈍針穿刺期，持續(xù)使用遠(yuǎn)紅外線照射至透析結(jié)束前30 min，照射期間內(nèi)瘺的手臂距離熱源高度20 cm，照射時間為3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)透析效果。比較一次性初次成功率(穿刺針沿隧道滑入血管內(nèi)，無阻力，類似耳釘?shù)姆胖?，患者無疼痛，為一次穿刺成功)、穿刺部位滲血率以及對拔針后按壓時間進行記錄并進行比較分析。 (2)血流改善情況。包括兩組頭靜脈血流量和頭靜脈壁厚度。采用美國GE公司的VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷儀測定頭靜脈(距吻合口近端3～5 cm)壁厚及血流變化。 (3)治療預(yù)后情況。包括發(fā)生血腫、皮膚瘙癢、隧道感染、血管狹窄、血管瘤樣擴張及內(nèi)瘺血管損傷。 (4)疼痛癥狀及日常生活能力。采用視覺模擬疼痛評分(VAS)，對疼痛情況進行評估評分〔5〕，VAS：1條10 cm長的直線，兩端分別表示無痛和劇痛，患者在直線上標(biāo)記1點，以表示疼痛程度。0分：0 cm，無痛；2分：1～3 cm，輕度疼痛；4分：4～6 cm 中度疼痛；6分：7～10 cm，重度疼痛。日常生活能力采用日常生活能力量表(ADL量表)評分；對患者衣食住行、個人衛(wèi)生等基礎(chǔ)動作和技巧進行測評，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者的自我生活能力和精神狀態(tài)越好〔6〕。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析效果比較

觀察組治療3個月后一次穿刺成功率高于對照組(P<0.05)，穿刺部位滲血率及拔針后按壓時間水平均低于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者透析效果比較

2.2 兩組患者血流改善情況比較

兩組治療前頭靜脈血流量和頭靜脈壁厚度比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療3個月后頭靜脈血流量高于對照組(P<0.05)，頭靜脈壁厚度低于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者血流改善情況比較

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥比較

觀察組治療3個月后發(fā)生血腫、皮膚瘙癢、隧道感染、血管狹窄、血管瘤樣擴張及內(nèi)瘺血管損傷均低于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者疼痛癥狀及日常生活能力比較

治療前兩組VAS、日常生活能力評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療3個月后VAS低于對照組(P<0.05)；觀察組治療3個月后日常生活能力評分，高于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者疼痛癥狀和日常生活能力比較(分，

3 討論

遠(yuǎn)紅外是一種波長為5.6～1000 μm的電磁波。其作用機理主要是熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)。熱效應(yīng)可擴張血管并增加內(nèi)瘺流量。非熱效應(yīng)能促進血管內(nèi)膜的修復(fù)功能，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化，促進血流，防止內(nèi)瘺狹窄。遠(yuǎn)紅外線可以擴張局部血管，改善毛細(xì)血管通透性和組織營養(yǎng)。有助于吸收和清除組織中的異常產(chǎn)物，能降低疼痛神經(jīng)的興奮性，改善血液循環(huán)，減輕炎癥性水腫，從而減輕局部疼痛〔7〕。維持性血液透析是血液凈化技術(shù)的一種，利用科學(xué)的半透膜原理，通過特定的方式將患者血液中的各種有害、多余的代謝物以及過多的電解質(zhì)置排出體外，從而達(dá)到凈化代謝產(chǎn)物、糾正血液中酸堿與水電解質(zhì)平衡的目的。理想的血管通路是血液透析發(fā)展和實施的基礎(chǔ)，要求內(nèi)瘺需要淺表，足夠的長度和足夠的血流量，穿刺方法不當(dāng)會增加瘺管血管的損傷，容易發(fā)生血管瘤、狹窄等，縮短內(nèi)瘺的使用壽命。目前扣眼穿刺方法已在我科逐步推廣應(yīng)用〔8〕。在使用過程中，發(fā)現(xiàn)有些患者的針管與皮膚之間的空間有漏血現(xiàn)象，隧道的形成時間長，難以穿刺鈍針，導(dǎo)致一系列內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，遠(yuǎn)紅外線照射在動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺隧道形成中得到應(yīng)用，且效果較好。本研究中，觀察組治療3個月后一次穿刺成功率高于對照組(P<0.05)，穿刺部位滲血率及拔針后按壓時間水平均低于對照組(P<0.05)，由此可見遠(yuǎn)紅外線照射在動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺隧道形成中可提高一次穿刺成功率，降低穿刺部位滲血率，縮短拔針后按壓時間。透析時遠(yuǎn)紅外線照射穿刺點，穿刺針周圍血液和滲出液中的纖維蛋白原通過熱效應(yīng)，成纖維細(xì)胞分裂增殖，遷移到損傷部位，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，形成瘢痕組織。可有效減少透析過程中針管與皮膚之間的血液外滲〔9〕。因此，扣眼穿刺結(jié)合遠(yuǎn)紅外照射可以減少尖銳穿刺的次數(shù)，減少透析過程中針管與皮膚之間滲血的發(fā)生，有利于皮下隧道的成熟。本研究中，觀察組治療3個月后頭靜脈血流量高于對照組(P<0.05)，頭靜脈壁厚度低于對照組(P<0.05)，說明遠(yuǎn)紅外線照射在動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺隧道形成中可顯著改善血流量。通過每次相同的進針點、進針深度、角度使扣眼隧道形成，避免了傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法對血管內(nèi)膜的損傷；遠(yuǎn)紅外照射的熱效應(yīng)可以擴張血管，增加瘺管的血流量，加速血流速度和新陳代謝促進皮膚微循環(huán)和組織中異常產(chǎn)物的吸收和清除，非熱效應(yīng)可引起細(xì)胞內(nèi)水分子振動，激活細(xì)胞變化，進而增加內(nèi)瘺血流量〔10〕。

既往研究表明，銳針穿刺拔針后按壓時間長，在血壓的作用下，血管內(nèi)膜的損傷逐漸凸顯，引起血管內(nèi)膜局部增厚，進而導(dǎo)致血管狹窄、血腫等并發(fā)癥。遠(yuǎn)紅外線照射內(nèi)瘺可改善血管壁纖維化，減少腫脹和結(jié)節(jié)散布，并減少因內(nèi)瘺穿刺失敗而引起的非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)，改善透析患者的微炎癥狀態(tài)，從而減少炎癥和感染的發(fā)生〔11〕。本研究中，觀察組治療3個月后發(fā)生血腫、皮膚瘙癢、隧道感染、血管狹窄、血管瘤樣擴張及內(nèi)瘺血管損傷均低于對照組(P<0.05)，說明遠(yuǎn)紅外線照射在動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺隧道形成中安全性較高，可有效減少治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究中，治療前兩組VAS、ADL量表評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療3個月后1個月VAS低于對照組(P<0.05)；觀察組治療3個月后1個月ADL量表評分，高于對照組(P<0.05)，說明遠(yuǎn)紅外線照射在動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺隧道形成中可有效減輕疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，遠(yuǎn)紅外線照射在動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺隧道形成中的應(yīng)用效果良好，可以提高一次性穿刺成功率，減少穿刺部位的出血率，縮短術(shù)后疼痛時間和拔針后壓迫時間，明顯改善血流量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，提高患者的生活能力，值得推廣和應(yīng)用。