陳 娟， 辛 鍵， 王 霞， 王彩虹， 楊 譜

(廬山康復(fù)療養(yǎng)中心綜合外科， 江西九江 332000)

在當(dāng)今醫(yī)學(xué)背景下，人工材料顱骨修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)成為神經(jīng)外科中的一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)，技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟〔1〕。但重癥顱腦損傷患者術(shù)后多伴有意識(shí)模糊、術(shù)后出血、顱內(nèi)感染等癥狀，如護(hù)理不當(dāng)將威脅患者的生命安全，因此通過(guò)有效護(hù)理措施改善患者癥狀對(duì)預(yù)后有重要影響〔2〕。多學(xué)科一體化護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)理念基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型護(hù)理模式，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作診治模式提供更加規(guī)范化、個(gè)性化、連續(xù)性的綜合護(hù)理干預(yù)方案〔3〕。本研究就多學(xué)科一體化護(hù)理管理對(duì)人工材料顱骨修補(bǔ)術(shù)后重型顱腦損傷患者GCS、ADL評(píng)分的影響進(jìn)行如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月-2019年12月于我院接受治療的73例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方式不同分為對(duì)照組(37例)和觀察組(36例)。所有患者均經(jīng)X線片、核磁共振(MRI)等檢查確診為重度顱腦損傷，GCS≤8分；均在我院接受人工材料顱骨修補(bǔ)術(shù)。對(duì)照組男21例，女16例；年齡17～76歲，平均(40.65±4.48)歲；腦挫傷19例，腦挫傷合并顱內(nèi)血腫12例，開(kāi)放性腦挫傷合并硬膜外血腫2例，原發(fā)性腦損傷4例。觀察組男22例，女14例；年齡18～77歲，平均(40.18±5.34)歲；腦挫傷16例，腦挫傷合并顱內(nèi)血腫13例，開(kāi)放性腦挫傷合并硬膜外血腫4例，原發(fā)性腦損傷3例。兩組資料對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康知識(shí)宣教，密切關(guān)注其病情進(jìn)展和變化，病全天候監(jiān)測(cè)生命體征，指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，合理飲食，指導(dǎo)用藥，對(duì)患者進(jìn)行顱腦修復(fù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。

1.2.2 觀察組 采用多學(xué)科一體化護(hù)理干預(yù)，方式如下：(1)成立一體化護(hù)理團(tuán)隊(duì)：根據(jù)重型顱腦損傷患者的疾病特點(diǎn)由神經(jīng)外科主治醫(yī)生、副主任護(hù)師和護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)科護(hù)士(6名)組成專(zhuān)業(yè)組；由營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師、康復(fù)師、心血管專(zhuān)科護(hù)士、傷口護(hù)士、呼吸內(nèi)科護(hù)士各1名組成亞專(zhuān)業(yè)組。護(hù)士長(zhǎng)組織制定多學(xué)科一體化護(hù)理管理培訓(xùn)課程，并組織全員培訓(xùn)，內(nèi)容包括重癥顱腦損傷患者常見(jiàn)癥狀、治療、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、藥物使用和管理、心理評(píng)估和干預(yù)措施、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及管理、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估及管理等。(2)制定護(hù)理計(jì)劃：①由神經(jīng)外科醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情進(jìn)展，專(zhuān)業(yè)組成員共同監(jiān)測(cè)患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，通過(guò)觀察瞳孔對(duì)光反應(yīng)評(píng)估者是否偏癱，預(yù)防癲癇和深靜脈血栓(DVT)發(fā)生；②神經(jīng)外科護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教和基礎(chǔ)護(hù)理；③營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定合理飲食計(jì)劃；④康復(fù)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者肢體功能，確認(rèn)其是否存在肢端肌肉萎縮和活動(dòng)障礙，指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施肢體功能鍛煉；⑤心血管專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)患者心功能、血壓評(píng)結(jié)果進(jìn)行護(hù)理；⑥呼吸內(nèi)科護(hù)士制定呼吸道管理策略，并從口腔護(hù)理、氣道管理、病房環(huán)境管理等方面預(yù)防肺部感染；⑦傷口造口護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者皮膚狀態(tài)，采取積極措施預(yù)防壓力性事件發(fā)生；⑧心理咨詢師關(guān)注患者情緒和行為變化，根據(jù)其心理狀態(tài)采取適當(dāng)干預(yù)措施緩解患者負(fù)性情緒。(3)護(hù)理實(shí)施：團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)制定的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理，每周開(kāi)會(huì)討論存在的問(wèn)題和不足，并提出解決措施，不斷優(yōu)化管理質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)昏迷情況：術(shù)后1 d、術(shù)后4周，采用GCS〔4〕量表分別從言語(yǔ)、睜眼及運(yùn)動(dòng)3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分15分，分?jǐn)?shù)越高患者昏迷程度越輕。(2)日常生活能力：術(shù)后1 d、術(shù)后4周，采用ADL〔5〕量表從穿衣、進(jìn)食、洗澡、大小便控制、如廁等10個(gè)方面評(píng)價(jià)，每項(xiàng)10分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高患者日?；顒?dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 GCS評(píng)分

干預(yù)4周后兩組GCS評(píng)分均提高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組GCS評(píng)分對(duì)比分)

2.2 ADL評(píng)分

干預(yù)4周后兩組ADL評(píng)分均提升，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組ADL評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

顱腦損傷是外科門(mén)急診的常見(jiàn)疾病，且多為重癥患者，致殘率約為29%，致死率高達(dá)21%左右，其中發(fā)生顱腦損傷后95%的患者均呈現(xiàn)持續(xù)昏迷狀態(tài)〔6〕。重癥顱腦損傷除了原發(fā)性損傷外，血腦屏障損傷以及大量自由基釋放引發(fā)的細(xì)胞膜過(guò)氧化、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂均可能引發(fā)神經(jīng)元細(xì)胞非正常死亡，甚至腦水腫〔7〕。顱內(nèi)感染是顱腦創(chuàng)傷后常見(jiàn)并發(fā)癥，如得不到及時(shí)有效處理具有較高致死和致殘率〔8〕。重癥顱腦損傷患者開(kāi)顱時(shí)間多數(shù)超過(guò)4 h，傷口長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中增加了顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床一直在尋找更加有效的護(hù)理措施降低院內(nèi)感染發(fā)生率〔9〕。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后兩組GCS、ADL評(píng)分均提升，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，表明多學(xué)科一體化護(hù)理管理能提升人工材料顱骨修補(bǔ)術(shù)后重型顱腦損傷患者康復(fù)，提升患者日常生活活動(dòng)能力。多學(xué)科一體化護(hù)理屬于個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，通過(guò)提高重型顱腦損傷護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者神經(jīng)功能和獨(dú)立生活能力恢復(fù)正常，從而提高其預(yù)后生活質(zhì)量〔10〕。多學(xué)科一體化護(hù)理完全整合了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，并形成了一套用于嚴(yán)重腦損傷的治療、評(píng)估、護(hù)理和后期康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)程序〔11〕。多學(xué)科一體化護(hù)理干預(yù)護(hù)理是一種多學(xué)科的醫(yī)學(xué)模型，集神經(jīng)外科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟病學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、傷口造口醫(yī)學(xué)、康復(fù)和心理咨詢于一體，形成了一支專(zhuān)業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，整合了多種干預(yù)方法，多學(xué)科共同干預(yù)提升患者治療和預(yù)后效果〔12〕。多學(xué)科合作及時(shí)評(píng)估利于盡早制定合理的、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)方案，充分融合多學(xué)科的診治觀點(diǎn)，形成一整套完善的綜合護(hù)理干預(yù)體系。作為多學(xué)科綜合護(hù)理的核心成員，護(hù)理水平和采取的護(hù)理策略將患者疾病康復(fù)和預(yù)后效果產(chǎn)生直接影響。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)中，護(hù)理管理者應(yīng)從患者的角度設(shè)計(jì)科學(xué)合理的個(gè)性化護(hù)理方案，同時(shí)也要注意團(tuán)隊(duì)成員之間的合作。結(jié)合本研究結(jié)果可見(jiàn)，實(shí)施多學(xué)科一體化護(hù)理管理可促進(jìn)各科室護(hù)理人員水平不斷提高，促進(jìn)重型顱腦損傷患者盡快恢復(fù)，提升預(yù)后生活活動(dòng)能力。

綜上所述，多學(xué)科一體化護(hù)理管理能提升人工材料顱骨修補(bǔ)術(shù)后重型顱腦損傷患者GCS、ADL評(píng)分，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。