謝兆桃,周卓寧,鄭 鵬,謝俞輝,王昭文,吳卓霏

(1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病,且發(fā)病率逐年上升，慢性并發(fā)癥是其高致殘率和致死率的重要原因，嚴重危害人類健康[1-2]。研究表明，血糖波動在氧化應激、炎癥增殖反應等機制參與作用下，造成內(nèi)皮細胞損傷或凋亡，從而促進糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，其危害性遠高于持續(xù)性高血糖[3-5]。

減少血糖波動是延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的關鍵。中醫(yī)通過整體觀念、辨證論治的理論體系，調節(jié)機體，維持機體穩(wěn)態(tài)以達到治療糖尿病的目的。中醫(yī)藥治療糖尿病具有一定的臨床療效，在調節(jié)和穩(wěn)定血糖方面具有獨特優(yōu)勢[6-8]。近年來，糖尿病血糖波動的認識和理論研究有“從陰火論治”[9]“從肝脾論治”[10]“調肝”[11]“開玄府”[12]等。本研究擬從中焦的角度探討2型糖尿病患者餐后血糖波動，為中醫(yī)藥治療糖尿病提供新的方向和思路。

1 西醫(yī)對血糖波動的認識

血糖波動也稱血糖變異性，是指人體血糖水平在正常高值和低值之間的不穩(wěn)定狀態(tài)[1]。目前血糖波動的監(jiān)測方式有動態(tài)監(jiān)測和自我監(jiān)測兩種，而餐后血糖波動幅度是監(jiān)測餐后血糖波動的一個重要指標。餐后血糖波動是指三餐后2 h的血糖與其相應餐前血糖差值絕對值的平均值，其正常參考值為2.2 mmol/L[13]。餐后血糖波動與進食后血糖迅速升高導致血糖波動的幅度增加有著密切關系。血糖波動最常見的原因包括胰島β細胞功能狀態(tài)、飲食、運動、藥物等因素。胰島β細胞功能障礙是糖尿病發(fā)病機制中的一個關鍵因素[14]。胰島β細胞功能減退甚至衰竭，血糖調節(jié)能力下降，從而誘發(fā)血糖波動[15]。而飲食不規(guī)律是引起血糖波動最主要的原因，特別容易引起餐后血糖忽高忽低，繼而引發(fā)血糖波動。然而運動不恰當、降糖藥物的不規(guī)范使用也是引起血糖波動的重要因素。此外，情緒障礙、睡眠障礙、治療依從性差、酗酒、感染、胰島素不規(guī)范使用等多種因素均會影響血糖波動。由于血糖波動幅度增大導致機體內(nèi)糖、脂代謝紊亂，加重內(nèi)皮細胞的損傷和凋亡，嚴重危害到大血管、微血管、神經(jīng)等組織，導致大血管、微血管以及神經(jīng)病變等相關并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，并且隨著血糖波動幅度增大，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險亦隨之升高。

2 從中焦角度認識血糖波動

2.1 中焦在糖尿病發(fā)病中的作用 根據(jù)三焦理論，將人體部位劃分為上焦、中焦及下焦。而中焦作為三焦之一，位于中部，是全身臟腑氣機之樞紐，是氣血化生的場所?！峨y經(jīng)·三十一難》指出：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”，《靈樞·營衛(wèi)生會》一文中亦提出中焦具有“泌糟粕，蒸津液”的作用，二者均指出中焦具有消化腐熟，運化水谷，化生氣血的功能。中焦作為人體臟腑氣機升降之樞紐，其生理活動自然是需要脾和胃相互協(xié)同，從而完成“中焦如漚”的消化功能。通過“中焦如漚”的過程，脾胃將精微物質上輸于肺，通調水道，化生氣血，濡養(yǎng)周身，將糟粕經(jīng)大腸排出體外，使人體達到升降出入平衡的狀態(tài)。

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，古代醫(yī)家對消渴病認識比較早，并且早已有相關的文獻記載。歷代醫(yī)家大多認為本病的基本病機是以陰虛為本，燥熱為標，而隨著大量臨床實踐證明，陰虛燥熱作為消渴的基本病機不能很好的闡明糖尿病發(fā)病機制?，F(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病發(fā)病原因主要與飲食不規(guī)律及生活方式改變相關，飲食不節(jié)是糖尿病發(fā)病最常見且最主要的因素?！端貑枴て娌≌摗分赋觥按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。說明過食肥甘厚味之品，損傷脾胃，中焦氣機阻滯，升降失常，導致機體內(nèi)不能正常運輸布散水谷精微及運化水濕，致使?jié)駶嶂熬塾隗w內(nèi)，煉液成痰，痰濕之氣郁久化熱，灼傷津液，日久而成為消渴。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》提出：“消渴一證,古有上中下之分,謂其證皆起于中焦而極于上下……因中焦卒病,而累及于脾也……致脾氣不能散津達肺則津液少,不能通調水道,則小便無節(jié),是以渴而多飲多溲也?！币鄰娬{中焦在糖尿病發(fā)生與發(fā)展過程中起到重要作用，并且認為這一重要的病理過程貫穿糖尿病疾病發(fā)展的始終，亦說明中焦功能的異常是引發(fā)消渴的一個關鍵環(huán)節(jié)。正所謂當“飲食自倍”時，必定造成“脾胃乃傷”的結果。因此，中焦功能失常是引起糖尿病發(fā)病的關鍵，而導致其誘發(fā)的因素則在于飲食不節(jié)。李東垣在《脾胃論》中所說：“飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！敝薪蛊⑽笓p傷，升清降濁功能失職，正氣不足，則影響氣血的化生，進而影響全身臟腑病變。故而中焦脾胃功能受損，脾不散精，氣機升降功能失常是糖尿病發(fā)病的重要病機。

2.2 中焦氣化失司與血糖波動的關系

2.2.1 中醫(yī)對血糖波動認識：傳統(tǒng)的中醫(yī)并沒有血糖波動這一說法，目前中醫(yī)雖對血糖波動有一定的認識，但尚未演化成一個完整的辨證理論體系。現(xiàn)代醫(yī)學血糖的概念是指人體血液中葡萄糖的含量，是人體能量的重要來源。而血糖主要源自食物的消化吸收，肝糖原的分解以及糖異生，從而為人體提供能量，為各種組織、臟腑的正常運作提供動力。從中醫(yī)角度來看，食物經(jīng)口進入胃中經(jīng)過腐熟的過程，在脾的運化作用下，形成精微物質，經(jīng)過五臟六腑的轉輸，濡養(yǎng)周身，維持機體正常生理功能。正如 《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾……水精四布,五經(jīng)并行”。而血糖波動的產(chǎn)生正是由于水谷精微輸布異常、運化失司、升降失常所導致。血糖波動與中醫(yī)理論的生、長、化、收、藏相類似，血糖的產(chǎn)生、運輸、應用、貯藏、代謝等因素均可影響血糖波動。過食肥甘厚味，或者陽明火熱熾盛，中焦損傷，導致人體升清降濁功能失調，脾失升清，胃失通降，中焦氣機阻滯，導致水谷精微輸布不均，則引起血糖波動。故認為水谷精微輸布異常、氣化失司、升降失調是血糖波動的基本病機。隨著醫(yī)學不斷的發(fā)展，醫(yī)家們逐漸認識到血糖波動是造成糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的一個重要的因素。不少醫(yī)家對糖尿病血糖波動有著各自的認識，并形成自身獨特的治療理論。周秀娟等[16]、富曉旭等[17]認為血糖波動是由于“脾氣散精功能障礙”引起的，“脾氣散精”功能失常是血糖穩(wěn)態(tài)失衡的根本病機。

2.2.2 中焦氣化失司與血糖波動的關系：《靈樞·本臟》曰:“脾脆,則善病消癉易傷”。脾為后天之本，為氣血生化之源，脾主運化，水谷精微物質的正常運化有賴于中焦脾胃功能的正常。脾主升清，胃主降濁，脾升胃降，二者協(xié)同，水谷精微輸布正常，氣血生化有源，臟腑得以滋養(yǎng)，則血糖平衡穩(wěn)定。若中焦受損，脾胃內(nèi)傷，損傷脾絡，氣血生化乏源，水谷精微物質化生不足，臟腑滋養(yǎng)失衡，則易引起血糖波動；或中焦脾胃虛弱，脾氣不足，脾不散精，無力推動氣血津液運行以濡養(yǎng)全身臟腑，水液聚于中焦，日久聚而成痰、成瘀，導致糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，造成血糖波動幅度增大；或中焦?jié)裥白铚?，使人體的升清降濁功能失調，脾失升清，水谷精微不能正常吸收和輸布，胃失通降，濁陰不能正常下降，導致血糖波動。閆鏞教授亦認為血糖波動的基本病機源于中焦脾胃功能異常，氣化失司，稟賦不足、情志失?；蛘唢嬍巢还?jié)[18]。施今墨指出:“血糖者,……脾失健運,血中之精就不能輸布臟腑?！闭J為引起血糖波動在于中焦脾胃，脾胃虛弱，氣化不足，氣虛無以將血中精微物質轉化運輸至全身臟腑，以供機體所需，反滯留于外，郁久而成糖濁之毒，從而引起血糖異常。因此中焦運化失職，氣化無權，升降功能失調，脾不散精是導致血糖波動的關鍵因素。血糖波動的發(fā)生皆與中焦功能失職，升降功能失調，氣化失司有關，說明中焦在糖尿病血糖波動中居于重要的地位。

3 中焦論治糖尿病血糖波動治則

清代醫(yī)家吳瑭在《溫病條辨》中曰：“治中焦如衡，非平不安”，指出病變部位在中焦脾胃，故在治療上需以藥物之藥性、歸經(jīng)以及功效使恢復中焦脾胃功能，使其達到相對“平衡”狀態(tài)。中焦是氣機升降之樞紐，氣血生化之源，后天之本，飲食水谷在脾胃運化作用下，方能化生氣血津液以濡養(yǎng)臟腑骨肉。中焦氣血充盈，水谷精微化生有源，則氣血運行通暢，水谷精微循于常道，血糖才能平衡穩(wěn)定。故而治療血糖波動可從調理中焦運化、升降功能治之。

3.1 中焦升降有序-恢復臟腑氣機 血糖波動的發(fā)生與中焦氣機功能失調有關，中焦是一身臟腑氣機升降之樞紐，氣血生化之源，故臟腑正常氣機功能的恢復有賴于調理中焦脾胃升降功能。《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有。”亦闡明氣機升降有序，是維持人體生命活動的重要組成部分。張仲景在《傷寒論·辨脈法》中曰：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流。”亦闡明中焦升清降濁的重要性。脾主升清，胃主降濁，所以調理中焦升降功能需順應脾胃的藥性而用藥，故而在治療時升運脾氣而不阻礙胃氣的下降，降胃氣時應顧及脾氣的上升。臨床上根據(jù)具體情況以升發(fā)脾氣為主或通降胃氣為主，或升降相宜，使脾胃氣機流通，中焦氣機升降得以平衡，脾氣散精，水谷精微循于常道運輸布散，使精微物質歸于正化，布散全身，濡養(yǎng)周身，達到調暢全身臟腑氣機的作用，減少糖尿病血糖波動的發(fā)生。

3.2 健運中焦-健脾和胃佐以祛邪 糖尿病屬慢性病，病程較長，血糖長期處在波動狀態(tài)，導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，在糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中，除了要考慮久病多虛外，還要兼顧痰、濕、瘀、火之邪侵犯機體，阻滯脈絡，氣血運行受阻，使氣血津液之通路受阻，水谷精微不能正常運輸布散，導致血糖波動愈發(fā)明顯。故在治療血糖波動上以健運中焦為主，兼顧清除痰濕、血瘀、火熱之邪，使中焦氣機通暢，氣血運行無阻，氣血津液之通道得以通暢，水谷精微循于常道正常運輸布散，則減少血糖波動。若以脾胃虛弱為主，則運用健脾和胃之藥，如白術、茯苓、甘草、桔梗、砂仁等補益脾胃，若中焦出現(xiàn)痰濕之邪，酌情加以燥濕化痰之藥，如陳皮、半夏、浙貝母等燥濕化痰；若出現(xiàn)中焦氣滯，可加大理氣之品，調暢氣機，如枳殼、陳皮；若出現(xiàn)瘀血阻滯，可加活血化瘀之品，如乳香、沒藥、赤芍等；若胃火熱盛，消灼水谷，耗傷津液，酌情加以石膏、知母、黃連、梔子清胃瀉火，兼以麥冬、玉竹、生地黃滋陰生津。因此，在治療血糖波動調理中焦脾胃的同時，兼以燥濕化痰、活血化瘀、清熱養(yǎng)陰之藥物祛邪，從而恢復中焦功能，使氣血津液通路通暢，保證水谷精微代謝正常，最終達到血糖長久平衡穩(wěn)定的狀態(tài)。

4 小 結

胃為水谷之海，主腐熟，脾為氣血之源，主運化，而中焦亦是人體氣機升降之樞紐，后天之本，二者相互協(xié)同，納運相因，燥濕相宜，升降相因，共同完成“中焦如漚”的功能。李東垣認為“百病皆由脾胃衰而生”，疾病的發(fā)生皆始于中焦脾胃，脾胃受損，可累及多個臟腑，造成中焦氣化無權，升降失常，影響全身氣機通暢，導致諸多疾病的發(fā)生。“脾為中土，以溉四旁，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸，皆賴以養(yǎng)”，故調理中焦脾胃，可達到安五臟之功。而血糖波動的發(fā)生源于中焦受損。中焦受損，脾失健運，不能正常運輸布散水谷精微，化生氣血濡養(yǎng)臟腑；胃失通降，濁陰亦不能正常下降，糟粕無法正常排出體外，加重血糖波動。故治療血糖波動首當從中焦治之，中焦運化功能正常，氣機升降有序，脾升胃降，脾氣散精，氣血化生有源，正氣旺盛，濁邪得以消散，從而實現(xiàn)血糖平衡的穩(wěn)定調節(jié)。