趙 娜,高 爽,李桂華,劉書芹,劉新明,杜津莉,王金貴,Henry Tarazona Medina(哥倫比亞)

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193)

腺樣體又稱咽扁桃體，屬于淋巴組織，位于鼻咽頂部及咽后壁處。正常情況下，隨著年齡的增長，出生時即存在的腺樣體逐漸長大，大約6歲時增長最為旺盛，10歲以后逐漸萎縮，成年后基本消失。病理情況下，腺樣體因受到反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生，出現(xiàn)腺樣體肥大，常發(fā)生在兒童或青少年身上，可導(dǎo)致上呼吸道阻塞，表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、打鼾、睡眠障礙等癥狀，常繼發(fā)中耳炎、反復(fù)上呼吸道感染、鼻竇炎和哮喘等相關(guān)疾病。并且腺樣體肥大導(dǎo)致的長期張口呼吸將影響面頜骨的發(fā)育[1-2],形成腺樣體面容；長期上呼吸道阻塞導(dǎo)致的缺氧還會影響患兒的認(rèn)知能力[3]、生長發(fā)育[4],同時還可能造成心理行為異常[5]。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療兒童腺樣體肥大多采用手術(shù)療法。全麻內(nèi)鏡輔助下低溫等離子消融或機(jī)械吸切術(shù)是腺樣體切除術(shù)最為常用的方法，其中等離子消融費(fèi)用較高；鼻內(nèi)鏡下吸切較普及，但術(shù)中出血稍多，且存在兒童全身麻醉對未來內(nèi)分泌的影響，及術(shù)后恢復(fù)和復(fù)發(fā)的問題，導(dǎo)致患兒家長普遍對手術(shù)治療接受程度較低。保守治療多采用糖皮質(zhì)激素類鼻噴劑，停藥后癥狀容易反復(fù)，而長期使用會有鼻部干燥出血等不良反應(yīng)。而中醫(yī)藥治療腺樣體肥大效果頗佳，為了給臨床醫(yī)生提供重要參考依據(jù)，現(xiàn)就中醫(yī)藥治療腺樣體肥大的臨床研究綜述如下。

1 中藥內(nèi)治

1.1 分期論治 孫桂蓮[6]將腺樣體肥大分為早期和晚期，早期證型為風(fēng)熱在衛(wèi)，痰熱在肺，治宜疏風(fēng)清熱、宣肺化痰，方用銀翹散與三拗湯加減；晚期虛實夾雜，痰濁壅阻同時肺脾氣虛，兼有瘀阻，治宜補(bǔ)益脾肺、化痰祛瘀，方用二陳湯與人參敗毒散加減。楊永慶[7]將該病分為初期、中期、后期：初期階段證型為風(fēng)熱郁結(jié)證，治以疏散風(fēng)熱、化痰散結(jié)，自擬鮮蘆根、黃芩、金銀花、牛蒡子、桔梗、川貝母 、竹葉、玄參、連翹、山慈菇、薄荷、荊芥、炙甘草治療。中期階段證型為痰瘀互結(jié)證，治以活血化瘀、化痰散結(jié)，處方煅牡蠣、黃芪、半夏、蒲公英、桂枝、玄參、浙貝母、炒梔子、川貝母、醋莪術(shù)、桂枝、炙甘草、柴胡、山慈菇、蜜麻黃。后期階段證型為肺腎陰虛證，治以補(bǔ)肺養(yǎng)陰、填精益髓，處方為炒棗仁、煅牡蠣、蒲公英、牡丹皮、山藥、玄參、生地黃、赤芍、川貝母、醋莪術(shù)、白芷、生甘草、山慈菇。袁斌認(rèn)為腺樣體肥大的病機(jī)有虛實兩端，虛即肺脾氣虛；實乃氣血瘀阻，臨床以虛實夾雜證多見。治療則分為急性期與緩解期。急性期以活血化瘀，解毒散結(jié)為主，治療當(dāng)以活血化瘀、散結(jié)消腫為法，方取會厭逐瘀湯加減；緩解期以補(bǔ)益肺脾為要，治以益氣健脾，化痰散結(jié)，方用玉屏風(fēng)散合二陳湯加減[8]。俞景茂認(rèn)為痰瘀互結(jié)為本病的基本病機(jī)，自擬“宣通散”，組成：山海螺、浙貝母、皂角刺、白芷、丹參、蟬蛻、炙甘草，又將該病分為外感期和緩解期，外感期以外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱為主，治以疏風(fēng)解表、化痰散瘀，以蒼耳子散合宣通散加減；緩解期以虛實夾雜為主，以小柴胡湯合宣通散治療，若已肺脾氣虛，方用玉屏風(fēng)散合二陳湯加味，若已肺陰虧虛，方選沙參麥冬湯加減[9]。

1.2 辨證加減 劉虹認(rèn)為痰壅清竅為本病發(fā)病之核心病機(jī)，治以化痰散結(jié)、宣肺通竅，以夏枯草、連翹、黃芩、桔梗、山慈菇、浙貝母、白芷、辛夷、玄參、川芎為基礎(chǔ)，再分風(fēng)熱郁結(jié)證、痰熱互結(jié)證、氣血瘀阻證等三型辨證加減藥物，風(fēng)熱郁結(jié)證可加荊芥穗、薄荷等；痰熱互結(jié)證加瓜蔞、昆布等，熱盛者加焦梔子、生石膏等；氣血瘀阻證加丹參、郁金等[10]。周小軍以自擬方(廣藿香、石菖蒲、升麻、干魚腥草、蒲公英、辛夷、白芷)為基礎(chǔ)，再根據(jù)兼夾證進(jìn)行加減：肺熱可加瀉白散；脾虛可加黨參、白術(shù)、黃芪等；表證，可加荊芥穗、防風(fēng)、桂枝；熱甚，可加黃芩、敗醬草、菊花等；濕濁，可加炮蒼術(shù)、薏苡仁、益智仁、芡實等[11]。

1.3 驗方施治 多鵬等[12]認(rèn)為本病主因是肺脾氣虛、痰濕凝結(jié)，采用六君消瘰湯(黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、法半夏、牡蠣、浙貝母、玄參、桔梗)治療。宜海莉[13]應(yīng)用川芎茶調(diào)散合蒼耳子散加減治療本病，組成為白芷、薄荷、辛夷、蒼耳子、羌活、細(xì)辛、川芎、荊芥、防風(fēng)、甘草、路路通。於志娟等[14]采用海藻玉壺湯合蒼耳子散加減治療本病，方劑組成為海藻、昆布、辛夷、蒼耳子、象貝、夏枯草、川芎、當(dāng)歸、厚樸、射干、甘草。賀愛燕認(rèn)為本病病史較長患兒，多屬于血瘀證，施以活血化瘀之法，以自擬方治療，方藥如下：威靈仙、青皮、半夏、厚樸、山慈姑、夏枯草、金銀花、辛夷、蒼耳子、桔梗、枳殼、丹參、川芎、火麻仁、炙甘草[15]。賈南等[16]著眼于“痰”，以升降散合消瘰丸為主方加減治療腺樣體肥大各種證型，方藥由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、玄參、浙貝、牡蠣組成。佟彤等[17]以自擬健脾縮腺湯(黃芪、太子參、茯苓、雞內(nèi)金、浙貝母、山慈菇、白芷、桔梗、甘草)為基礎(chǔ)方治療肺脾氣虛型腺樣體肥大患兒，臨床觀察了86例患兒療效，治療4周后總有效率為 65.12%，治療8周后為79.07%，治療12周后為90.70%。姜之炎認(rèn)為本病主要為“痰”所致，“脾病濕勝”為痰之本源，提出“運(yùn)脾治鼻”,自擬運(yùn)脾化痰通竅方(蒼術(shù)、薏苡仁、石菖蒲、辛夷、黃芩、絲瓜絡(luò)、夏枯草、浙貝母、生牡蠣、甘草)[18]。葉劍等[19]觀察了136例腺樣體肥大患兒病例，治療組采用自擬方順息湯(黃芩、細(xì)辛、赤芍、連翹、石菖蒲、魚腥草、玄參、皂角刺)，以達(dá)到祛風(fēng)通竅、清熱化痰、活血散結(jié)作用，對照組采用糠酸莫米松噴鼻劑，經(jīng)過12周治療，治療組有效率達(dá)82.35%，對照組61.76%，具有顯著差距。趙繼福認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在于痰瘀互結(jié),基于通竅利咽、祛痰消積的治療原則，予自擬方劑(辛夷、薄荷、板藍(lán)根、石菖蒲、枳殼、升麻、桔梗、梔子、玄參、當(dāng)歸等)治療[20]。周凌[21]認(rèn)為本病病因主要為“邪毒久留，氣血瘀阻”，自擬化瘀通竅湯(當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、辛夷、蒼耳子、白芷、細(xì)辛、桔梗、石菖蒲、梔子、郁金、路路通、延胡索)。謝曉麗等[22]認(rèn)為本病的主要病機(jī)在于風(fēng)邪犯肺、痰瘀互結(jié)，予自擬牡丹消結(jié)湯(牡蠣、丹皮、銀花、菊花、蒲公英、薄荷、夏枯草、紫花地丁、浙貝母、赤芍、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、甘草)加減治療。

2 中醫(yī)外治

2.1 中藥外用 譙鳳英認(rèn)為腺樣體位置較深，口服中藥湯劑難以直達(dá)病所，針對此特點(diǎn)，以“消腺方”(赤芍、丹皮、黃芩、魚腥草、辛夷、白芷、細(xì)辛、薄荷、藿香、荊芥、防風(fēng)、鵝不食草、石菖蒲、路路通、甘草)為基礎(chǔ)方，將傳統(tǒng)口服中藥湯劑改為熏鼻治療，煎藥后取150 ml 藥汁，以40～42 ℃熱氣熏蒸鼻竅5～10 min，早晚各熏蒸1次[23]。陳雯等[24]對70例腺樣體肥大患兒采用自擬鼻腺方(柴胡、白芷、黃芩、辛夷、赤芍、丹皮、黃芪、象貝母)滴鼻，具體方法為將生理鹽水煮沸以100 ml∶6 g沖調(diào)上方備用，滴藥時，仰臥頭后仰，每側(cè)鼻腔滴入2～3滴藥液，每日用藥3次，治療14 d后總有效率為92.86%。孫書臣建立了鼻病序貫療法，通過中藥藥液的蒸汽熏鼻、蒸餾液滴鼻和湯藥內(nèi)服三種給藥方式治療，方多選用玉屏風(fēng)散合蒼耳子散加減[25]。

2.2 推 拿 張素芳在本病的治療上，以三期分治、遠(yuǎn)近結(jié)合為特點(diǎn)，分期為邪著期、痰凝期、成核期，近端取穴及手法有揉鼻通、揉迎香、拿揉風(fēng)池、拿揉風(fēng)府，在近端取穴的基礎(chǔ)上，邪著期配以清肺經(jīng)，補(bǔ)脾經(jīng)，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺、鼻咽點(diǎn)(位于中指根中點(diǎn)) 及肺、脾、腎俞，按肩井；痰凝期選用揉外勞宮，揉魚際，清板門，補(bǔ)脾經(jīng)，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井；成核期選用揉二馬[26]，補(bǔ)脾經(jīng)，補(bǔ)腎經(jīng)，掐揉四橫紋、鼻炎點(diǎn)，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井。王賽娜等[27]對比了單用內(nèi)舒拿與推拿配合內(nèi)舒拿治療30例腺樣體肥大患兒，具體推拿處方為：開天門，推坎宮，補(bǔ)肺經(jīng)，補(bǔ)脾經(jīng)，補(bǔ)腎經(jīng)，按揉迎香、合谷、足三里，擦肺俞、腎俞、脾俞，捏脊。治療組總有效率為90.00%，對照組總有效率82.14%，提示推拿手法配合內(nèi)舒拿治療優(yōu)于單純內(nèi)舒拿治療。耿亞琪等[28]對30例腺樣體肥大患兒運(yùn)用推拿配合刮痧療法治療進(jìn)行觀察，推拿處方為開天門、推坎宮、揉太陽、揉迎香、補(bǔ)脾經(jīng)、清肺平肝、清天河水、按揉涌泉、橫擦肺俞、捏脊，刮痧部位為背部督脈及膀胱經(jīng)、天柱骨、兩側(cè)風(fēng)池至肩井以及咽喉部揪痧，推拿每日1次，刮痧每周1次，8周以后總有效率為96.67%。

2.3 其 他 趙瑞國[29]觀察了艾灸治療本病32例，主穴為印堂、身柱、太溪；配穴：鼻塞重加迎香，鼻竇炎加上星，打鼾加豐隆，中耳炎加陽池，每日1次，每次5～7 min，30 d后總有效率為 90.6%。張艷平[30]采用雷火灸治療本病，灸療部位：上星至素髎，雙耳部，雙耳孔，額部；穴位：囟會、百會、上星、素髎、印堂、大椎，雙側(cè)睛明、迎香、列缺、合谷、足三里，每日1次，連續(xù)治療3周，觀察70例，總有效率97.14%。李超等[31]以耳穴治療腺樣體肥大，取穴為內(nèi)鼻、鼻咽點(diǎn)、扁桃體、內(nèi)分泌、腎上腺、三焦、肺、脾、腎等，治療53 例，有效37 例，顯效16 例。

3 中西醫(yī)結(jié)合

佟彤等[32]對比了中西醫(yī)結(jié)合治療(健脾縮腺顆粒+糠酸莫米松噴鼻劑+孟魯司特納咀嚼片)與中醫(yī)治療(健脾縮腺顆粒)以及西醫(yī)治療(糠酸莫米松噴鼻劑+孟魯司特咀嚼片)的臨床療效，結(jié)果證明中西醫(yī)結(jié)合的治療方案治療兒童腺樣體肥大的效果顯著，明顯優(yōu)于單用中藥及單用西藥。劉潔等[33]采用糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒治療兒童腺樣體肥大，患兒鼻塞、流涕、咳嗽和打鼾癥狀積分有明顯改善，腺樣體都有不同程度的變小，并認(rèn)為激素有效改善腺樣體肥大患兒的鼻塞、流涕和打鼾癥狀，而玉屏風(fēng)顆粒因減少上呼吸道感染的頻率，打破上呼吸道炎癥與腺樣體肥大相互交織的惡性循環(huán),而控制腺樣體肥大，中西醫(yī)結(jié)合療效明確。葉謀華[34]采取清腺方(組成：黃芩、柴胡、山慈菇、海藻、昆布、牛蒡子、桔梗)聯(lián)合馬來酸氯苯那敏片治療兒童腺樣體肥大，對照組單用馬來酸氯苯那敏片，中醫(yī)藥結(jié)合治療在癥候改善及腺樣體體積縮小方面均具有明顯優(yōu)勢。

4 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療腺樣體肥大的經(jīng)驗總結(jié)、臨床觀察較多，臨床隨機(jī)對照試驗研究較少，大樣本多中心的隨機(jī)對照試驗尚未出現(xiàn)，臨床實驗證據(jù)等級不高，可信度較差。且眾多研究報道診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏可比性。

總結(jié)各家經(jīng)驗，腺樣體肥大的發(fā)生多因素體脾虛濕盛，早期反復(fù)風(fēng)熱犯肺、邪熱不去，后期逐漸痰瘀互結(jié)，虛實夾雜。分期論治若分早期、后期，有一定治未病意義，對于反復(fù)鼻咽部感染的患兒，可早期預(yù)防本病的發(fā)生，但筆者認(rèn)為更實用的是將病程分為急性期和緩解期，素體已存在痰瘀互結(jié)，急性期又受風(fēng)邪襲表，治以疏風(fēng)解表、化痰散瘀；緩解期在化痰解瘀的基礎(chǔ)上還當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾肺。急性期適宜“急則治其標(biāo)”，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，適當(dāng)選用白三烯受體拮抗劑、孟魯司特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類鼻噴劑，能夠迅速緩解患兒鼻咽部癥狀，改善睡眠質(zhì)量及呼吸功能[35]；緩解期應(yīng)當(dāng)“緩則治其本”，采用中醫(yī)療法防病治病，切斷上呼吸道感染與腺樣體肥大之間相互影響的惡性循環(huán)。

臨床報道中使用中藥湯藥內(nèi)服的較多，中醫(yī)外治法報道較少。由于腺樣體肥大患兒年齡較小，部分患兒服用中藥有一定難度，針灸治療的接受度也不高，因而中藥熏鼻、推拿和艾灸等更能為患兒及其家長接受，這些療法所報道的臨床效果也較為顯著。

綜上所述，今后應(yīng)當(dāng)選取有效方劑、外治法及中西醫(yī)結(jié)合方案，做大樣本多中心隨機(jī)對照試驗，驗證療效，服務(wù)更多的患兒，減少疾病影響，降低手術(shù)率。