伍 琴，張韞玉，劉慧萍，李 涵，龍輝黎，張楚潔，胡金芳，尤昭玲

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410208)

由于二胎政策的開放，越來越多高齡女性希望受孕，因此近些年來婦科專家建議將早發(fā)性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency，POI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為至少間隔4周以上兩次FSH>25 U/L，有利于早期發(fā)現(xiàn)和診治POI。2016年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)開始將POI的全稱改成“早發(fā)性卵巢功能不全”，并將FSH的診斷標(biāo)準(zhǔn)由40 U/L下調(diào)為25 U/L[1]，目的就是達(dá)到早期診斷并盡早的接受治療，避免進(jìn)一步發(fā)展成卵巢早衰，影響生育。從POI的臨床癥狀來看，中醫(yī)角度可以將它劃為“月經(jīng)后期” “月經(jīng)量少”“閉經(jīng)” “不孕” “血枯”“經(jīng)斷前后諸癥”[2]。尤昭玲教授，女，博士生導(dǎo)師，為第四批國家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師之一，公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文240余篇，主持國家、部省級教學(xué)研究項(xiàng)目8項(xiàng)；從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科教學(xué)、臨床及科研約40余年，在長期的臨床診療過程中，積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，首次提出冰山理論與辨卵調(diào)泡六法，采用中西結(jié)合治療，療效顯著。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 腎虛為本[3-4]腎精為先天之源，主生殖且藏精?！陡登嘀髋啤?“夫經(jīng)本于腎，其流五臟六腑之血皆歸之，經(jīng)水出諸腎……”說明天癸的充盈依賴著腎氣的多少，而腎氣又分陰陽[5]。腎陰不足，則精血虧耗，以致沖任血少，遂難以滋養(yǎng)胞宮，胞宮失去濡養(yǎng)，則經(jīng)水漸缺[6]；腎陽虧虛，不能溫養(yǎng)沖任及胞宮，則癸水難至，中陽不足，易致女性四肢不溫，阻礙正常女性成熟卵子的排出；腎精若缺乏，而精血同源，則天癸來源不足，胞宮失去濡養(yǎng)，月經(jīng)化源匱乏，故經(jīng)水漸缺，逐漸出現(xiàn)閉經(jīng)、血枯、不孕等早發(fā)性卵巢功能不全的臨床表現(xiàn)[7]；天癸由先天腎精逐漸化生、濡養(yǎng)，才使得胞宮有排出月經(jīng)和孕育胚胎的生理功能。因此尤教授認(rèn)為，腎虛是早發(fā)性卵巢功能不全最主要的病機(jī)[8]。

1.2 肝脾功能失調(diào) 肝藏血，主疏泄，條暢情志，肝失疏泄易導(dǎo)致肝氣不暢，郁積在內(nèi)，《景岳全書·婦人規(guī)》曰:“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充”；此外氣為血之帥，氣能生血，亦能行血，氣結(jié)則血不能行，沖任不能相資，致月經(jīng)后量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)甚或不孕。脾主運(yùn)化，李東垣在《蘭室秘藏》中提出女性月經(jīng)量少、閉經(jīng)、血枯的主要原因是由于脾胃虛弱所導(dǎo)致的，脾為后天之根本，為氣血化生之源，脾虛生化之源匱乏，則經(jīng)水不足以至；脾主統(tǒng)血，其氣上升，從內(nèi)滋養(yǎng)五臟，從外濡養(yǎng)肌膚；《丹溪心法》中：“若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)?！逼⑻撨\(yùn)化失職，濕濁內(nèi)盛，致使氣血失調(diào)，故經(jīng)水漸斷；因此，尤教授認(rèn)為健脾十分關(guān)鍵。

1.3 心腎不交 心在上焦，屬火，腎在下焦，屬水；在正常生理情況下，心火下降，資助腎陽使得腎水不寒；腎水上炎，資助心陰使得心火不亢，從而維持心腎之間陰陽的平衡。若心腎不交，心火不能下降資助腎陽以溫腎水，則腎陽不煦，不能溫陽胞宮；腎水不能上濟(jì)心陰以滋養(yǎng)心陽，則心陰不足，心火旺盛，易傷精耗液，損傷先天腎之根本[9]。

2 西醫(yī)病因

POI的病因[10]及其發(fā)病機(jī)理尚不明確，目前大部分專家認(rèn)為POI致病主要是由遺傳因素所導(dǎo)致的，包含POI相關(guān)基因突變和染色體異常；自身免疫性因素；醫(yī)源性因素，主要認(rèn)為是卵巢及其卵巢周圍的手術(shù)引起，手術(shù)可導(dǎo)致卵巢組織損傷導(dǎo)致卵巢血液供應(yīng)受阻；病毒感染或是自身體內(nèi)代謝異常導(dǎo)致。

3 遣方用藥

3.1 冰山理論 尤教授認(rèn)為大部分早發(fā)性卵巢功能不全患者卵巢中的最原始的稟賦繁育之泡雖已衰退，但卵巢的始基卵泡仍深眠在冰山之下，保存尚好，需要我們健脾補(bǔ)腎寧心去喚醒沉睡的始基卵泡[11-12]。因此，尤教授在用藥上尤其注重醒脾補(bǔ)腎寧心，常用黨參、黃芪、山藥、百合等健脾補(bǔ)腎寧心，使得始基卵泡重新?lián)?dāng)婦女的月經(jīng)、生育之職能；脾為生殖之維，后天運(yùn)化之本，通過運(yùn)輸轉(zhuǎn)化水谷精微來滋養(yǎng)先天腎精，使沉睡的始基卵泡被喚醒、滋養(yǎng)，從而促進(jìn)患者卵泡發(fā)育，起到調(diào)經(jīng)、孕育的功能。

3.2 善用花藥 尤教授認(rèn)為女性如花，需要精心打理。花藥性薄，既有根莖梗的性味功能，也有柔和、宣疏、揚(yáng)散之功。在治療POI時，尤教授常用三七花、雪蓮花、月季花、代代花、玫瑰花等一些花類藥。尤教授認(rèn)為三七花不僅可以宣散沉降，還可以滋陰潛陽，滋潤卵巢，促進(jìn)排卵，改善卵巢及胞宮的血液循環(huán)；月季花有促進(jìn)卵泡發(fā)育，補(bǔ)充黃體功能的作用；玫瑰花歸經(jīng)屬肝脾胃三經(jīng)，可以疏肝解郁，透破卵巢壁。

3.3 辨卵調(diào)泡 尤教授創(chuàng)新性的總結(jié)了卵泡異常發(fā)育的六種類型，分別為卵泡數(shù)目的多少、卵泡長速、卵泡不規(guī)則和卵泡未居中，針對性的提出了增減卵泡，加、減速卵泡，調(diào)泡，促泡六種治法[13]，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段(陰道四維彩超)及監(jiān)測患者的基礎(chǔ)體溫，動態(tài)監(jiān)測女性卵泡的數(shù)量、大小、位置、速度，尤教授根據(jù)長期臨床經(jīng)驗(yàn)得出，若卵泡的兩徑之差越大，妊娠率越低，若兩徑差>3 mm及以上，則妊娠率幾乎為零；卵泡兩徑差<3 mm，直徑在22～23 mm之間的女性妊娠率最高；同時依據(jù)女性月經(jīng)周期性的生理特性和卵泡發(fā)育的時間和空間屬性，以及婦女月經(jīng)節(jié)律失常的病理、胞宮氣血盛衰的變化等多方面選擇最合適的治療時間，為卵泡的異常生長發(fā)育提供了新的診療思路[14]。

3.4 疏肝健脾，藥食同補(bǔ) 尤教授治療POI主要以疏肝健脾補(bǔ)腎為主，同時兼顧疏肝理氣，寧心活血，自擬補(bǔ)腎活血方；尤教授認(rèn)為滋補(bǔ)藥物不可過于溫燥，以免灼傷卵泡，活血需先補(bǔ)血。藥物組成主要有:黨參、菟絲子、熟地黃、山藥、黃芪、白術(shù)、石斛、覆盆子、月季花、代代花、百合等。方中菟絲子甘、溫，歸腎、肝、脾三經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎、安胎止瀉，熟地微溫，歸肝腎兩經(jīng)，補(bǔ)腎填精，與菟絲子共為君藥；同時配合黨參、黃芪、白術(shù)為健脾益氣良藥，為氣血生化之源；山藥、覆盆子可滋腎陰，養(yǎng)泡增液，有研究表明，山藥中有類雌激素作用，具有抗腫瘤及促腎臟再生修復(fù)的作用[15]；石斛性微寒，歸胃、腎經(jīng)，具有滋陰清熱的功效[16]，以防方中熟地、菟絲子滋膩太過,以致外邪留戀；代代花、月季花等是尤教授常用的醫(yī)治卵巢功能減退的花藥，可滋潤卵巢促進(jìn)卵泡發(fā)育；百合具有養(yǎng)陰潤肺，清心安神的功效；在服用中藥的同時，尤教授注重藥食同補(bǔ)，搭配暖巢煲、養(yǎng)泡煲、養(yǎng)春粥等。暖巢煲：枸杞、山藥、黃芪、巴戟天、黃精、石斛、三七花、冬蟲夏草，加烏雞或排骨或鴿子肉，加一小碗水，幾片姜，適量鹽，燉湯。暖巢煲對生長速度慢的卵泡、小卵泡均有很好的治療作用。同時尤教授認(rèn)為烏雞、鴿子湯等均可以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血。

3.5 四期序貫 尤教授認(rèn)為早發(fā)性卵巢功能不全的患者在不同的時期遣方用藥亦不同，對于有生育要求的婦女，在月經(jīng)期的第1～6天，自擬調(diào)經(jīng)方6劑養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；藥物主要組成有：金銀花、雪蓮花、土茯苓、土貝母等，根據(jù)患者的不同癥狀隨癥加減，腹痛加延胡索、川斷、荔枝核等；積水加白芷、皂角刺、赤小豆等；在月經(jīng)期的第7～16天，自擬助卵方10劑養(yǎng)巢調(diào)泡、理膜助孕，暖巢煲2個，同時配合耳穴壓豆(心 、肝、脾、卵巢)促排卵。藥物組成：覆盆子、菟絲子、桑椹子、黑枸杞、白蓮子、三七花等。著床期即排卵后第6天，予著床煲1個促進(jìn)著床；若懷孕，妊娠期予以安胎方10劑健脾益腎、養(yǎng)胎系胎，安胎煲2個，藥物組成：山藥、山茱萸、苧麻根、桑葉等，出血加旱墨蓮、黃芩炭、烏梅炭；腹痛加白芍、烏梅等；嘔吐加枇杷葉、姜竹茹、生姜等，根據(jù)四期序貫療法，極大提高女性患者的受孕率。

3.6 中醫(yī)外治 尤教授認(rèn)為針灸、耳穴、穴位貼敷等中醫(yī)特色治療均有利于卵巢功能的改善。王偉明[17]通過研究發(fā)現(xiàn)針刺可以改善POI患者的激素水平及卵巢功能；謝菁等[18]研究發(fā)現(xiàn)中藥配合穴位貼敷治療對改善女性內(nèi)分泌水平有著很好的效果。因此耳穴與人體的各個臟腑及其經(jīng)絡(luò)聯(lián)系十分密切，耳穴敷貼、針刺、按摩等手法均可以改善女性的內(nèi)分泌功能，促進(jìn)排卵；月經(jīng)期尤教授常用盆腔、內(nèi)生殖器、肝、脾4穴；排卵期常用心、肝、脾、卵巢4穴。

4 典型病案

劉某某，女，28歲，已婚。2017年6月9日初診。主訴：未避孕未孕1年余?；颊呒韧陆?jīng)不規(guī)律，3～6/28～120 d。末次月經(jīng)：2017年2月(具體日期不詳)，量適中，色紅，偶有血塊，經(jīng)期下腹有墜脹感，伴五心煩熱，近1個月心煩，夜寐差，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈象弦細(xì)。3年前結(jié)婚，孕2產(chǎn)1流1。輔查：2016年10月卵泡刺激素:34.12 mIU/ml，促黃體生成素：18.23 mIU/ml，雌二醇：41 pg/ml，P：0.6 ng/ml。2017年2月卵泡刺激素:30.28 mIU/ml，促黃體生成素：15.91 mIU/ml，雌二醇：22 pg/ml，P：0.2 ng/ml。陰超示，子宮大小43 mm×32 mm×31 mm，內(nèi)膜厚約3 mm，余未見異常。外院曾予激素類藥物治療，服藥期間月經(jīng)基本正常，但停藥后月經(jīng)停閉，就診時患者月經(jīng)停閉4個月。尤教授查看患者后，予以處方：生地、菟絲子各15 g，熟地、合歡皮、石斛、澤瀉、桑椹子、丹皮、覆盆子、麥冬、烏藥各10 g，甘草5 g。共14劑。二診(2017年6月23日)：末次月經(jīng)：2017年6月21日，月經(jīng)量少(自行服用達(dá)英-35)，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，五心煩熱癥狀好轉(zhuǎn)。處方：生地、熟地、川斷、沙參、桑椹子、月季花、三七花、覆盆子各10 g，黃精、石斛各、菟絲子各15 g，山藥20 g，甘草5 g。10劑，水煎服。并囑患者停用達(dá)英-35。三診(2017年7月3日)：患者服藥后睡眠癥狀改善，心煩改善。處方：在前方的基礎(chǔ)上減去月季花、代代花，加用合歡皮、桔梗、玄參各10 g，蓮子心5 g。上方繼續(xù)治療2月，定期監(jiān)測排卵；四診(2017年10月5日)：患者無特殊不適，前方中繼續(xù)加用月季花10 g，10劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。2017年10月15日復(fù)診，停經(jīng)33 d，自測尿HCG陽性，無特殊不適，完善血HCG及P，自擬養(yǎng)胎方6劑及安胎煲1 個，建議患者住院保胎治療。

按：上述病案中患者年僅28歲就出現(xiàn)性卵巢功能減退，可見與平常的生活及飲食習(xí)慣密切相關(guān)，熬夜是當(dāng)代年輕女性的標(biāo)志，而女子以“肝為先天，以腎為本”，長期熬夜必定會損傷肝陰及腎氣。從四診資料來看，尤教授認(rèn)為該患者主要是由腎陰不足，體內(nèi)津液、精血缺乏，以致沖任血少，無以滋養(yǎng)胞宮，導(dǎo)致經(jīng)水量少，甚至月經(jīng)稀發(fā)繼而發(fā)展為閉經(jīng)；而腎陰與腎陽互根互用，陰虛則熱，所以患者五心煩熱，夜寐欠安。因此尤教授在臨床上用藥常常以補(bǔ)腎為主，同時兼顧疏肝健脾，如生熟兩地、山藥、黃精、菟絲子、覆盆子等補(bǔ)腎養(yǎng)陰，佐以沙參、麥冬、石斛滋陰清虛熱，同時予以月季花促進(jìn)卵泡發(fā)育，三七花活血化瘀等進(jìn)行綜合調(diào)治。

5 結(jié) 語

近些年來，POI的發(fā)病率逐漸呈年輕化上升，成為影響當(dāng)代女性生育的重要因素之一[19]，治療上相對復(fù)雜且不易，多以改善臨床癥狀及提高受孕率為主。西醫(yī)目前主要是以激素替代治療為主，然而有許多禁忌癥，中醫(yī)藥在治療本病上從整體觀念上出發(fā)，綜合調(diào)理，臨床副作用較小[20]，患者依從性好。尤教授從中西結(jié)合的角度出發(fā)，倡導(dǎo)早發(fā)現(xiàn)、早治療，用藥主要以補(bǔ)腎健脾為主，同時注重疏肝理氣，寧心活血，主要改善患者的臨床癥狀，提高受孕率。尤教授在古人的基礎(chǔ)上繼承與創(chuàng)新，中西結(jié)合，并根據(jù)自己長期的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，形成了自己的完整的治療體系。