李昀熹,林婉兒,楊玲玲,鄭莉明,李 艷

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

非自殺性自傷(Non-suicidal self-injury，NSSI)是指不以自殺為目的、重復(fù)的、故意損傷自己身體的行為[1]。該行為在青少年人群中廣泛存在，且近年來(lái)發(fā)生率有所增長(zhǎng)[2]，作為一種復(fù)雜且危險(xiǎn)的心理病理行為，通常與多種心理障礙或問(wèn)題行為存在相關(guān)性[3]，其普遍性和嚴(yán)重后果已引起全世界研究者和臨床工作者的高度重視[4]，目前該疾病被美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)診斷附錄中收錄。目前，針對(duì)非自殺性自傷的心理治療暫無(wú)得到廣泛檢驗(yàn)的療法[5],而藥物治療受限于樣本量等因素[6]。已有學(xué)者呼吁發(fā)展對(duì)于非自殺性自傷的替代和補(bǔ)充選擇[7]。中醫(yī)具有心身同治、重視情志、整體辨證等優(yōu)勢(shì)[8],通過(guò)對(duì)該病的理論探討及臨床觀察發(fā)現(xiàn)脾胃虧虛與非自殺性自傷患者有密切關(guān)系，遵從虛者補(bǔ)益脾胃，實(shí)者降泄陰火的治療原則，可為中醫(yī)診治非自殺性自傷提供思路。

1 脾與非自殺性自傷的相關(guān)性

1.1 脾在體合肉與非自殺性自傷患者外在表現(xiàn) 《素問(wèn)·五藏生成》“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉”，人體肌肉之壯實(shí)豐滿需脾胃運(yùn)化水谷精微的正常敷布，若脾失健運(yùn)，水谷精微生成和轉(zhuǎn)輸障礙，肌肉失養(yǎng)，則必見(jiàn)形體瘦削，而非自殺性自傷的患者，多見(jiàn)面色萎黃，體重偏低、體型瘦小，在流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)體重下降與非自殺性自傷有關(guān)，體重減輕5%的人，增加了20%～30%非自殺性自傷的幾率[9]，正說(shuō)明該病患者具有脾氣虧虛之特征。

1.2 脾藏意主思與非自殺性自傷患者情緒心理特征 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“中央生濕……在藏為脾……在志為思。”張景岳《類經(jīng)》曾注解說(shuō)：“憶，思憶也，謂一念之生，心有所向而未定者，曰意”。于迎等[10]結(jié)合當(dāng)代心理學(xué)研究認(rèn)為“脾藏意”的“意”包括為實(shí)現(xiàn)某種意愿而反復(fù)思考的思維過(guò)程，若脾氣不足則可表現(xiàn)為無(wú)法集中意愿而進(jìn)行思考，注意力不集中[11]，注意短暫。研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，非自殺性自傷患者中患有注意缺陷多動(dòng)障礙的比例明顯增高，而且在自傷組中發(fā)現(xiàn)注意缺陷多動(dòng)障礙的癥狀嚴(yán)重程度較高[12]，說(shuō)明非自殺性自傷患者普遍存在脾氣不足而無(wú)以集中思考。

脾主思被釋為思慮、思考，在此思與脾乃雙向關(guān)系，一則思依賴于脾之正常運(yùn)化功能,化為精微,以保障心神之奉養(yǎng),方能思如泉涌，二則過(guò)度思慮易導(dǎo)致脾之氣機(jī)失常，如《三因極一病證方論》云:“思傷脾,氣留不行”，運(yùn)化不及，無(wú)以主思，正常思考不能正常進(jìn)行，最終形成過(guò)度焦慮的不良情緒，而在非自殺性自傷患者的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，焦慮情緒是其主要伴有的不良情緒，如張芳[13]在上海市初中生中的調(diào)研發(fā)現(xiàn)焦慮障礙在精神科診斷疾病中比例高達(dá)46.5%，說(shuō)明非自殺性自傷患者多具有遇事反復(fù)思慮的特點(diǎn)，過(guò)度思慮損傷脾氣，致脾無(wú)以運(yùn)化正常思考所需的氣血。

1.3 陰火上沖與非自殺性自傷患者之沖動(dòng) 脾氣之功能在于升發(fā),谷氣上行,進(jìn)而人之元?dú)獬渥?生機(jī)活躍，若脾氣虛則不能升清，繼則濁氣亦不能下降。補(bǔ)土派代表醫(yī)家李東垣提出在脾不能正常升清下發(fā)現(xiàn)將出現(xiàn)火熱類邪氣，即“陰火”理論[14]，即《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》所言“脾胃氣虛則下流于腎,陰火得以乘其土位?！倍幓鸬男纬捎峙c情志關(guān)系密切，如李東垣所說(shuō)“陰火之熾盛，由心生凝滯、七情不安故也?！标幓鹨唤?jīng)形成，則可上犯心君之表現(xiàn)為“心亂而煩，病名曰悗。悗者，心惑而煩悶不安也?！贝吮憩F(xiàn)與非自殺性自傷患者出現(xiàn)的沖動(dòng)、魯莽頗有相似之處。自傷者從思考到實(shí)施自傷行為的時(shí)間間隔通常不超過(guò)5 min，過(guò)去非自殺性自傷被認(rèn)為是邊緣型人格障礙的癥狀之一，而邊緣型人格障礙的關(guān)鍵特征即是缺乏控制沖動(dòng)的能力[15]。故在非自殺性自傷患者多思慮、多沖動(dòng)的情緒特點(diǎn)，在中醫(yī)理論中可被認(rèn)為在脾胃虧虛的基礎(chǔ)上，隨著病程進(jìn)一步發(fā)展，脾胃虧虛而陰火上沖，其本在脾胃虧虛，其標(biāo)在陰火上沖。

2 從脾論治在非自殺性自傷中的應(yīng)用

從脾胃論治非自殺自傷中主要從標(biāo)本兩方面考慮，脾胃虛損是其本，當(dāng)以補(bǔ)益脾胃元?dú)鉃橹鳎⑽柑摀p易使?fàn)I氣虧虛，常需兼顧營(yíng)陰；標(biāo)者陰火上沖，需兼顧降泄陰火；非自殺性自傷作為復(fù)雜精神衛(wèi)生疾病，又或兼雜痰濕、血瘀等病理因素，宜多審證求因，在標(biāo)本中兼顧臨床實(shí)際，靈活加減變通。

2.1 補(bǔ)益脾胃，兼顧營(yíng)陰 脾胃虛弱為本，疾病初期,非自殺性自傷患者常首先表現(xiàn)為思慮反復(fù)，伴有形體消瘦、納差、便溏等脾胃虛損之表現(xiàn)，為神思過(guò)慮損傷脾氣，《靈樞·本神》曰:“營(yíng)舍意”。營(yíng)血作為脾藏意主思的物質(zhì)基礎(chǔ)又由脾氣所化生，故在方中需兼顧營(yíng)血，依據(jù)氣虛，或氣血虧損之偏重可選補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》，其病因兼顧情志因素，即“喜、怒、憂、恐,損耗元?dú)狻?，方中以黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)、陳皮，補(bǔ)氣健脾，顧脾胃虧虛之本，二以當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，兼陰血之虧虛，更以少量升麻、柴胡升陽(yáng)調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)，以助脾胃陽(yáng)氣之上升，誠(chéng)如《脾胃論·脾胃勝衰論》“諸風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生”，故尤為適合非自殺性自傷患者初期以脾胃氣虛為主時(shí)使用。歸脾湯在《馮氏錦囊秘錄》曾注言，“心藏神而生血，脾藏意而統(tǒng)血，思慮太過(guò)則兩臟受傷，而血不歸經(jīng)”尤為適合非自殺性自傷患者出現(xiàn)心悸、怔忡、驚悸不寐等表現(xiàn)時(shí)使用，為氣病久而傷及營(yíng)血。

2.2 補(bǔ)益脾胃，降泄陰火 脾虛病程日久，陰火乘其土位時(shí)，除脾胃虛損外伴見(jiàn)情緒煩躁、沖動(dòng)等特點(diǎn)時(shí)當(dāng)遵從李東垣治療陰火的法則，以補(bǔ)氣升陽(yáng)為本，以降泄瀉火為標(biāo)，脾陽(yáng)足，陽(yáng)氣升則陰火自退[16]，代表方劑可選用《脾胃論》所載補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯，本方由黃芪、蒼術(shù)、炙甘草、柴胡、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、石膏構(gòu)成。本方可由方名解構(gòu)，黃芪、蒼術(shù)、人參、炙甘草四藥以健運(yùn)脾胃，以治“陰火”之本，黃連、黃芩、石膏三藥均屬性寒之藥，以瀉陰火，更用柴胡、羌活、升麻能升清陽(yáng)，清陽(yáng)能借風(fēng)藥得升，濁陰自降，全方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，以溫補(bǔ)為主，清熱為輔，共奏升陽(yáng)瀉火之功。若陰火熾盛而見(jiàn)肌熱,熱如火燎等證可選升陽(yáng)散火湯，若陰火日久而損傷津液可選黃芪人參湯。若陰火伴見(jiàn)濕邪為重見(jiàn)肢節(jié)煩疼，身體沉重，口不知味，不思飲食，可選用調(diào)中益氣湯，總之陰火一經(jīng)形成，在中可與中焦?jié)裥跋嗪隙鵀闈駸?在上可犯心君，使心不主令而相火妄動(dòng);可上犯肺金，則使衛(wèi)氣不能衛(wèi)外而固[17]。故臨床見(jiàn)證紛繁復(fù)雜，可根據(jù)陰火伴見(jiàn)癥狀靈活加減運(yùn)用。

3 從脾論治的現(xiàn)代研究支持

研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)益脾胃的藥物可直接調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，為在非自殺性自傷穩(wěn)定情緒，進(jìn)而減少自傷提供了依據(jù)。如人參可提高并提高海馬內(nèi)5-HT及其代謝產(chǎn)物的水平[18]。另外黃芩的藥理成分如黃芩總黃酮影響大鼠腦內(nèi)不同神經(jīng)核團(tuán)多巴胺的含量,黃芩苷具有降低興奮性氨基酸的含量,提高抑制性氨基酸的含量,起到調(diào)節(jié)興奮性/抑制性氨基酸平衡的作用[19]。賀娟等[20]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯可增加腦組織去甲腎上腺素的含量，且能明顯升高海馬5-HT的代謝產(chǎn)物5-HIAA含量。從脾胃論治中虛實(shí)兩方面的藥物可直接影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)的含量，達(dá)到穩(wěn)定情緒的作用。

另外，對(duì)于非自殺性自傷除了藥物治療，針對(duì)情志的治療同樣不可忽視，如《景岳全書·論情志三郁證治》：“然以情病者，非情不解?！睂?duì)于非自殺性自傷這類情緒伴軀體不適的身心疾病，需要藥物及心理治療的多維度干預(yù)。

4 病案舉隅

鄭某，女，14歲，2020年5月14日初診，主訴：情緒波動(dòng)伴有自傷行為2年余，患者小升初時(shí)因?qū)W業(yè)壓力，出現(xiàn)入睡困難，習(xí)慣性凌晨1點(diǎn)入睡，晨點(diǎn)6起，日間精神疲乏。初一下學(xué)期因?qū)W習(xí)、體操訓(xùn)練壓力大，情緒欠佳時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐不適、呼吸欠暢。情緒波動(dòng)時(shí)有自傷行為(割手腕)，現(xiàn)癥見(jiàn)心悸、時(shí)有恐懼感，無(wú)口干口苦，納差，二便調(diào)，眠差易醒，月經(jīng)欠規(guī)律，痛經(jīng)明顯，舌淡，苔少，脈緩。焦慮自評(píng)量表：重度焦慮；抑郁自評(píng)量表：中度抑郁；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：12分；西醫(yī)診斷：非自殺性自傷；中醫(yī)診斷;郁證(病)(心脾兩虛)。中藥處方：酸棗仁45 g,白術(shù)、茯神、炙甘草、黨參、柏子仁、蜜遠(yuǎn)志、山藥、法半夏各30 g,龍眼肉、當(dāng)歸各15 g,木香10 g,水煎服，9劑,1劑/d,水煎分早晚兩次口服。二診服藥后患者自覺(jué)情緒穩(wěn)定，睡眠等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，在校無(wú)生活應(yīng)激事件時(shí)無(wú)自傷行為；現(xiàn)偶有心慌心悸,入睡困難,二便調(diào)，舌淡紅,苔薄白,脈沉。焦慮自評(píng)量表：中度焦慮；抑郁自評(píng)量表：輕度抑郁；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：7分；處方：酸棗仁45 g，白術(shù)、茯神、炙甘草、黨參、柏子仁、蜜遠(yuǎn)志、山藥、法半夏各30 g，黃芪15 g，龍眼肉、當(dāng)歸、木香各10 g。服法同前，建議配合心理咨詢治療，截止成稿日期隨訪患者,患者配合個(gè)體心理咨詢治療，未服用藥物，已無(wú)明顯情緒波動(dòng),未出現(xiàn)自傷想法及行為。

按：本例患者始因?qū)W業(yè)壓力產(chǎn)生情志問(wèn)題，損害脾氣，脾氣漸虛，故出現(xiàn)神疲，納差，氣虛則無(wú)力，故見(jiàn)脈緩，脾虛無(wú)以生化營(yíng)血，故見(jiàn)心悸，舌淡，月經(jīng)欠規(guī)律，心神無(wú)以奉養(yǎng)，故見(jiàn)恐懼，眠差。故方選歸脾湯，并仿張錫純山藥用藥之經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)補(bǔ)脾胃之效，并于原方中加入半夏，仿仲景于麥門冬湯中半夏之意，能使津液以運(yùn)，藥合病機(jī)，故藥情緒、睡眠等癥好轉(zhuǎn)，二診患者舌脈血虛之象較前好轉(zhuǎn)，故于方中減當(dāng)歸、龍眼肉，而增黃芪以升陽(yáng)益氣，配合心理咨詢治療，最終緩解其情緒波動(dòng)，避免了自傷行為及想法。

5 小 結(jié)

綜上所述，非自殺性自傷的發(fā)病與脾胃功能密切相關(guān)，其病機(jī)以脾胃虧虛為本，隨著病程進(jìn)展可由氣病及血，可發(fā)展為虛實(shí)夾雜之陰火上沖，治療當(dāng)分標(biāo)本虛實(shí)之不同而治，虛者以補(bǔ)益脾胃，兼顧營(yíng)陰，實(shí)者在補(bǔ)益脾胃上兼顧以降泄陰火，可為中醫(yī)藥診治非自殺性自傷提供診療思路及辨證依據(jù)。