蔡東旭，施進喜，趙新斌，齊 志

華北理工大學附屬醫(yī)院CT室，河北唐山063000

心肌橋 （myocardial bridge，MB）—壁冠狀動脈是常見的冠狀動脈變異，它可促使橋前段冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生[1]。有研究顯示可能因為MB對冠狀動脈的束縛，MB患者冠狀動脈迂曲發(fā)生率較高[2]。而文獻報道冠狀動脈迂曲可降低冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生[3-4]。目前，MB患者冠狀動脈迂曲與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的關(guān)系尚鮮有研究。本研究選取最好發(fā)MB的左前降支MB患者[5-8]為對象，探討前降支MB患者冠狀動脈迂曲與狹窄的相關(guān)性。

對象和方法

對象選取2015年10月至2018年12月華北理工大學附屬醫(yī)院疑似冠心病經(jīng)CT冠狀動脈造影檢查患者，納入標準：前降支有MB，患者臨床資料完整。排除標準：嚴重肝腎功能障礙、冠狀動脈支架置入術(shù)后、搭橋術(shù)后者。根據(jù)冠狀動脈有無迂曲分為迂曲組及無迂曲組 （各278例），迂曲組再進一步分為輕、中、重度迂曲組 （分別為168、78、32例）。記錄入選對象的臨床資料 （年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙史及家族史）、冠狀動脈有無狹窄及狹窄程度。

檢查及圖像后處理應用Philips Brilliance 256層螺旋CT，以3.5～5 ml/s的流速用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入造影劑75 ml左右 （碘普羅胺，370 mgI/ml），隨后以相同流速注入生理鹽水30～40 ml，檢查時心率未控制 [（72.8±7.9）次/min]。掃描范圍為氣管分叉處到膈下。選擇感興趣區(qū)為升主動脈根部，當感興趣區(qū)內(nèi)達到閾值120 HU時掃描自動觸發(fā)。管電流800～1000 mA，管電壓120～140 kV，探測器準直0.625 mm×128。以層間隔0.45 mm、層厚0.9 mm重建舒張期（65%～80%R-R間期）圖像，傳至Extended Brilliance工作站，應用曲面重組前降支。當前降支部分走行于心肌內(nèi)時，則為MB。觀察前降支有無狹窄及狹窄程度。以容積再現(xiàn)技術(shù)顯示前降支走形，將迂曲盡可能放在一個平面上測量迂曲的角度 （迂曲近段走行延長線的方向與迂曲遠段走行方向之間的夾角）。

圖像診斷指標依據(jù)Li等[9]的冠狀動脈迂曲診斷標準：舒張期沿著冠狀動脈主干走行方向有＞2個以上≥45°的扭曲。迂曲的程度按單支冠脈界定，分為輕度、中度、重度3種程度[7]：輕度迂曲為冠脈主干走行扭曲＜90°；中度扭曲角度為90°～120°；重度扭曲為至少2個連續(xù)彎曲＞120°。冠狀動脈狹窄程度分為：無狹窄（0%）、輕度狹窄 （＜50%）、 中度狹窄 （50%～69%）、重度狹窄 （≥70%）[3]。

統(tǒng)計學處理應用SPSS 22.0軟件，無迂曲組與迂曲組的年齡用t檢驗；無、輕、中、重度迂曲組的年齡用單因素分析；無迂曲組與迂曲組及無、輕、中、重度迂曲組性別、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、家族史及狹窄發(fā)生率用χ2檢驗，多重兩兩比較時對檢驗水準進行Bonferroni校正，P＜0.0083認為兩組間存在差異；無、輕、中、重度迂曲組與狹窄程度的相關(guān)性采用Kruskal-Wallis H檢驗，再用Spearman等級相關(guān)分析無、輕、中、重度迂曲組與狹窄程度的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

臨床資料迂曲組與無迂曲組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義 （P均＞0.05）（表1）；冠狀動脈無、輕、中、重度迂曲臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均 ＞0.05） （表2）。

不同冠狀動脈迂曲程度狹窄發(fā)生率無迂曲組狹窄發(fā)生率 （57.6%）低于迂曲組的狹窄發(fā)生率 （71.9%），差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=12.608，P＜0.001）； 無、輕、中、重度迂曲組狹窄發(fā)生率 （57.6%、78.5%、61.5%、62.5%） 差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=20.791，P＜0.001）。進一步將冠狀動脈無、輕、中、重度迂曲組狹窄發(fā)生率進行兩兩比較，無迂曲組狹窄發(fā)生率低于輕度迂曲組，差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=20.462，P＜0.001），輕度迂曲組狹窄發(fā)生率高于中度迂曲組，差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=7.872，P=0.005），其他無迂曲組與中度迂曲組 （χ2=0.398，P=0.528）、無迂曲組與重度迂曲組（χ2=0.288，P=0.591）、輕度迂曲組與重度迂曲組（χ2=3.806，P=0.051）、中度迂曲組與重度迂曲組（χ2=0.009，P=0.925）狹窄發(fā)生率均無統(tǒng)計學意義。

不同冠狀動脈迂曲程度狹窄程度無迂曲組與迂曲組狹窄程度差異有統(tǒng)計學意義 （Z=-3.292，P=0.001），且迂曲組狹窄程度比無迂曲組更重 （表3）。冠狀動脈無、輕、中、重度迂曲組狹窄程度差異有統(tǒng)計學意義 （H=17.787，P＜0.001），且輕度迂曲組狹窄程度較重，無迂曲組狹窄程度較輕 （rs=0.169，P=0.000） （表4）。

表1 無迂曲組與迂曲組臨床資料的比較Table 1 Comparisons of clinical characteristics between non-tortuosity and tortuosity group

表2 無、輕、中、重度迂曲組臨床資料比較Table 2 Clinical characteristics of patients with different degrees of tortuosity

表3 無迂曲組與迂曲組狹窄程度Table 3 Degree of stenosis in non-tortuosity group and tortuosity group

表4 冠狀動脈無、輕、中、重度迂曲組狹窄程度Table 4 Degree of stenosis in patients with different degrees of tortuosity

討 論

冠狀動脈粥樣硬化受年齡、性別、血壓、血脂、血糖、吸煙史、家族史的多種因素的影響。本研究冠狀動脈無迂曲組與迂曲組及冠狀動脈無、輕、中、重度迂曲組的上述臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義 （P均＞0.05），避免了這些因素對研究結(jié)果的干擾。

MB通過提高對橋前段血管壁的壓力，降低壁剪切力，使橋前段冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生率提高，進而提高冠狀動脈狹窄發(fā)生率[10-14]。同時MB患者冠狀動脈迂曲發(fā)生率也較高[2]。而文獻報道冠狀動脈迂曲可降低冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生[3-4]。按上述因素推導，前降支MB迂曲者應該比無迂曲者的狹窄發(fā)生率低。但本研究顯示前降支MB迂曲者比無迂曲者的狹窄發(fā)生率高，且差異具有統(tǒng)計學意義。其原因或許與研究對象未進一步進行MB分型有關(guān)。有學者認為完全MB者比不完全MB者更易發(fā)生橋前段動脈粥樣硬化[2]。雖然迂曲可能會降低冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，但前降支MB迂曲組與無迂曲組之間還可能存在MB分型的差異，可能本研究中迂曲組完全MB患者較多，而無迂曲組不完全MB患者較多 （有研究顯示完全MB者比不完全MB更易出現(xiàn)冠脈迂曲[2]），以致迂曲對冠狀動脈的作用弱于MB的作用，從而迂曲組較無迂曲組狹窄發(fā)生率更高。同樣，本研究顯示輕度迂曲組狹窄發(fā)生率高于無迂曲組，其原因可能也與上述相似。

本研究顯示中度迂曲組狹窄發(fā)生率低于輕度迂曲組，差異有統(tǒng)計學意義。這或許是隨著冠脈迂曲程度的進展，迂曲降低冠狀動脈粥樣硬化的作用逐漸加強，使MB的作用被削弱的原因。本研究顯示中、重度迂曲組與無迂曲組，輕、中度迂曲組與重度迂曲組狹窄發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，這可能與迂曲的程度、MB及分型對冠狀動脈粥樣硬化的相互拮抗作用有關(guān)。李慶嘯等[15]研究表明狹窄發(fā)生在重度迂曲患者不比輕度迂曲者多，與本研究結(jié)果相一致。

本研究進一步顯示冠狀動脈迂曲組比無迂曲組更易出現(xiàn)較重程度的狹窄，這與Friedman等[16]和Xie等[17]研究結(jié)果一致。本研究還顯示輕度迂曲者狹窄程度重，重度迂曲者次之，無迂曲者狹窄程度最輕，這也表明MB患者冠狀動脈狹窄與迂曲間的關(guān)系可能受多種因素影響。

本研究只選取了最好發(fā)的前降支中段MB，排除了MB位置對研究結(jié)果的影響。MB長度與冠狀動脈粥樣硬化的相關(guān)性尚有爭議，有研究表明MB長度與冠狀動脈粥樣硬化無相關(guān)性[18]，故本研究未對MB長度進行分析。而MB深度在影響冠狀動脈粥樣硬化的同時也影響冠狀動脈迂曲[2]，它與兩者均有相關(guān)性，所以本研究未考慮MB深度，只分析了冠狀動脈狹窄與迂曲的相關(guān)性，這可能是本研究的一個局限性。此外，冠狀動脈迂曲的測量可能存在誤差[19]；重度迂曲的資料相對較少，從而可能對其狹窄發(fā)生率的判斷產(chǎn)生影響，這些均是本研究的局限性。

綜上，MB患者冠狀動脈迂曲者比無迂曲者更易出現(xiàn)冠狀動脈狹窄，輕度迂曲者狹窄發(fā)生率高于無、中度迂曲者；而輕度迂曲者更易出現(xiàn)較重程度的狹窄，無迂曲者狹窄程度常較輕。