曾九華

江西省贛州市人民醫(yī)院急診科，江西贛州 341000

急性缺血性腦卒中常突然起病，具有較高的致殘率、致死率[1]，可對患者形成較高生命安全威脅，對幸存者生活質(zhì)量的負(fù)面影響亦不容小視，腦組織持續(xù)缺血的時(shí)間、缺血的嚴(yán)重程度與其疾病結(jié)局及預(yù)后密切相關(guān)，搶救越及時(shí)則預(yù)后越佳[2-3]，探討有助于提升急性缺血性腦卒中者急救時(shí)效性的護(hù)理模式至關(guān)重要。節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航急救護(hù)理是一種向護(hù)理工作者提供急救全程思維與急救重點(diǎn)思維科學(xué)有效指引的護(hù)理模式，可以其高度的預(yù)見性、計(jì)劃性、全面性、流暢性、重點(diǎn)突出性等特點(diǎn)而促成急救時(shí)效性的提升[4]，該護(hù)理模式在急性缺血性腦卒中者中的應(yīng)用研究尚未見諸報(bào)道，本研究嘗試采用節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理對急性缺血性腦卒中者施加急救干預(yù)，考察應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2019年8月我院收治的120例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，依據(jù)是否實(shí)施節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理分為對照組（2018年1～10月）與試驗(yàn)組（2018年11月～2019年8月），各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲急性缺血性腦卒中確診；②首次卒中發(fā)作；③意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知溝通障礙者；②精神障礙者；③心肝肺腎重要器官功能障礙者；④造血免疫病種者；⑤血管性癡呆者。試驗(yàn)組中，女27例，男33例；平均年齡（52.30±9.17）歲；平均發(fā)病時(shí)間（4.10±2.06）h。對照組中，女26例，男34例；平均年齡（52.81±8.82）歲；平均發(fā)病時(shí)間（4.41±1.87）h。兩組的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理，包括：靜脈通道的構(gòu)建開放、生命指征的監(jiān)測、給氧及配合急診醫(yī)師急救。

試驗(yàn)組按節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理開展急救護(hù)理服務(wù)，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 組建節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理小組 急診科護(hù)士長擔(dān)負(fù)組長之職，急診科副主任醫(yī)師一名、神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師一名擔(dān)任小組顧問，急診科全員護(hù)士為組員。護(hù)士長、顧問、責(zé)任護(hù)理組長通過文獻(xiàn)查閱、臨床實(shí)用化與易化調(diào)整，擬定急性缺血性腦卒中節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理方案。

1.2.2 節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航方案的培訓(xùn) ①由神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師顧問負(fù)責(zé)急診科全員護(hù)士專項(xiàng)培訓(xùn)，包括急性缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、臨床應(yīng)對方式等內(nèi)容；由急診科副主任醫(yī)師顧問就急性缺血性腦卒中急救過程中醫(yī)師所期望獲得的護(hù)理配合項(xiàng)目、內(nèi)容與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行說明。②護(hù)士長做節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理方案專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式包括集中授課、業(yè)務(wù)微信群電子課件上傳下載、典型急救病例討論、組團(tuán)模擬演練等。

1.2.3 節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航方案的實(shí)施 整體急救流程為：接診評估通知-分診入搶救室-人員到位分工協(xié)作行初步急救-進(jìn)一步處置。①接診評估通知節(jié)點(diǎn)。接診急性缺血性腦卒中病例入科后，接診護(hù)士于1 分鐘內(nèi)完成快速病情評估，以最快速度通知急救醫(yī)師及當(dāng)班急救小組組長；②分診入搶救室節(jié)點(diǎn)。即刻啟動(dòng)綠色急救通道，分診臺(tái)快速準(zhǔn)確分診，護(hù)送急救護(hù)理對象入搶救室；③人員到位分工協(xié)作初步急救節(jié)點(diǎn)。急救醫(yī)師與急救小組組長、組員到位，急救護(hù)理小組遵醫(yī)師囑托執(zhí)行急救處置的同時(shí)，預(yù)見性地按各自急救職責(zé)分工協(xié)作完成意識(shí)評估、心電監(jiān)測、血壓測量、給氧、外周靜脈通道開放、標(biāo)本采集送檢、相關(guān)檢查科室(放射、CT)聯(lián)絡(luò)等工作；④進(jìn)一步處置節(jié)點(diǎn)。無需/無法手術(shù)者，急救處置后病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)入內(nèi)科接受進(jìn)一步保守處置；需行手術(shù)者，盡快取得知情同意，通知手術(shù)室行急診手術(shù)準(zhǔn)備，高質(zhì)量完成急診術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的各項(xiàng)急救時(shí)效評價(jià)指標(biāo)、神經(jīng)功能缺損評分、認(rèn)知功能評分與日常生活活動(dòng)能力評分，具體如下：①對比兩組急性缺血性腦卒中者的各項(xiàng)急救時(shí)效評價(jià)指標(biāo)，包括靜脈通道開放時(shí)間、搶救時(shí)間、完成CT 檢查時(shí)間、入院至溶栓時(shí)間、溶栓率、搶救成功率等；②以神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（NFD）[5]為工具行相應(yīng)評定，總分值45分，分值愈高提示神經(jīng)功能缺損度愈重；③以簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]為工具行相應(yīng)評定，總分值30分，分值愈高提示患者認(rèn)知功能愈佳；④以日常生活活動(dòng)能力評價(jià)量表（ADL）[7]為工具行相應(yīng)評定，含評定項(xiàng)目10個(gè)，合計(jì)為100分，分值愈低提示患者生活活動(dòng)能力愈差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)急救時(shí)效性評價(jià)性指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組靜脈開放時(shí)間、搶救時(shí)間、完成CT 時(shí)間及入院至溶栓時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組溶栓率和搶救成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組各項(xiàng)急救時(shí)效性評價(jià)指標(biāo)的比較（min，±s）

表1 兩組各項(xiàng)急救時(shí)效性評價(jià)指標(biāo)的比較（min，±s）

組別例數(shù) 靜脈開放時(shí)間 搶救時(shí)間 完成CT 時(shí)間 入院至溶栓時(shí)間 溶栓[n（%）]搶救成功[n（%）]試驗(yàn)組對照組t/χ2 值P值60 60 3.23±0.67 4.32±0.68 8.794＜0.05 54.42±1.63 66.73±1.53 43.786＜0.05 25.73±1.78 34.07±1.47 32.040＜0.05 39.62±1.58 51.45±1.92 33.225＜0.05 30（50.00）15（25.00）8.000 0.005 58（96.67）50（83.33）5.926 0.015

2.2 兩組干預(yù)前后NFD、MMSE、ADL評分的比較

試驗(yàn)組干預(yù)前的NFD、MMSE、ADL評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組>干預(yù)后的NFD、MMSE 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)后的ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組干預(yù)后的NFD 評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組干預(yù)后的MMSE、ALD 評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后NFD、MMSE、ADL評分的比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后NFD、MMSE、ADL評分的比較（分，±s）

與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別例數(shù) NFD 評分干預(yù)前 干預(yù)后MMSE 評分干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組對照組t 值P 值60 60 34.80±1.20 35.17±0.98 1.752 0.082 9.20±0.55*14.12±1.56*22.999＜0.05 19.50±1.11 19.70±1.08 1.000 0.319 22.87±1.80*23.83±1.47*16.760＜0.05*ADL評分干預(yù)前 干預(yù)后55.88±1.24 56.20±1.19 1.429 0.156 78.53±1.91*69.60±2.11*24.328＜0.05

3 討論

在我國老齡化的加速，使得腦卒中發(fā)病率亦呈快速增長趨勢[8]，內(nèi)科保守與外科手術(shù)治療均為急性缺血性腦卒中者常見的有效疾控手段，急性缺血性腦卒中者發(fā)病后獲取有效救治的時(shí)效性是其生命得以挽救、預(yù)后得以改善的關(guān)鍵要素。常規(guī)急救護(hù)理模式下，急救護(hù)士被動(dòng)遵醫(yī)囑執(zhí)行急救護(hù)理處置，護(hù)理思維盲動(dòng)、低效、混亂無序，護(hù)理人員間分工不清、配合失措，重復(fù)護(hù)理與護(hù)理遺漏問題嚴(yán)重，導(dǎo)致急性缺血性腦卒中者急救時(shí)效性大受負(fù)面影響[9]，探討可成功提升急性缺血性腦卒中者急救時(shí)效的護(hù)理模式至關(guān)重要[10]。

節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理指遵照某一類疾病患者最全面、最深入護(hù)理需求所設(shè)計(jì)的最優(yōu)化、最流暢、重點(diǎn)最突出的護(hù)理思維導(dǎo)航工具[11]，可賦予急救護(hù)理活動(dòng)規(guī)范、科學(xué)、高效性特征[12]，將無序急救護(hù)理轉(zhuǎn)化為清晰線性急救路徑，將平面化護(hù)理轉(zhuǎn)換為重點(diǎn)突出、環(huán)節(jié)內(nèi)涵豐富的優(yōu)質(zhì)化護(hù)理[13]。本研究采用節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理對急性缺血性腦卒中病例實(shí)施急救干預(yù)，研究結(jié)果如表1 所示，試驗(yàn)組各項(xiàng)急救時(shí)效性評價(jià)指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，究其原因，節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理以流程線性呈現(xiàn)方式導(dǎo)航急救護(hù)理工作者組織起無隙化護(hù)理網(wǎng)絡(luò)體系，使急救過程得以環(huán)環(huán)相扣地推進(jìn)、以最優(yōu)路徑發(fā)展，縮短急救過程，以環(huán)節(jié)細(xì)化導(dǎo)航內(nèi)容協(xié)助各急救參與者對各急救關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行高效履職及彼此間的有效協(xié)作，精準(zhǔn)掌控急救重點(diǎn)內(nèi)容，遵囑落實(shí)救治護(hù)理措施的同時(shí)充分發(fā)揮主動(dòng)性護(hù)理優(yōu)勢，預(yù)見性地完成護(hù)理決策范疇內(nèi)的前瞻性護(hù)理活動(dòng)，改變被動(dòng)接收到醫(yī)囑后再突擊落實(shí)所致的時(shí)間延遲、質(zhì)量缺陷與安全隱患，與拾丹丹[14]的研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組的NFD 評分低于對照組，MMSE、ADL評分高于對照組（P＜0.05），提示節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理具備改善急性缺血性腦卒中救治與康復(fù)結(jié)局的積極效應(yīng)，這主要源于該護(hù)理模式對急救進(jìn)程的有效推進(jìn)、對急救時(shí)間的高效利用、對急救護(hù)理內(nèi)容的預(yù)見性科學(xué)性全面性落實(shí)，縮短發(fā)病至有效治療間的時(shí)間間距，使急性缺血性腦卒中者有機(jī)會(huì)獲得及時(shí)優(yōu)質(zhì)高效急救干預(yù)，從而指向較好的預(yù)后康復(fù)結(jié)局，與張秀容等[15]的研究取得了一致性意見。

綜上所述，采用節(jié)點(diǎn)流程導(dǎo)航護(hù)理對急性缺血性腦卒中者施加急救干預(yù)，可顯著提高該類急救護(hù)理對象的急救時(shí)效性，獲得較好的康復(fù)結(jié)局。