田鳳香

山東省濟(jì)寧市榮復(fù)軍人醫(yī)院精神二科，山東濟(jì)寧 272114

精神分裂癥是一種常見的慢性疾病，諸多研究均證實(shí)患者普遍存在認(rèn)知不足問題[1-3]，提高認(rèn)知功能是康復(fù)治療與護(hù)理的一項(xiàng)重要工作內(nèi)容。健康教育是以引導(dǎo)患者形成良好、健康的生活習(xí)慣，逐漸改正以往不健康的生活方式及生活習(xí)慣為目的的教育活動(dòng)[4]，如何消除精神分裂癥患者的認(rèn)知障礙是臨床醫(yī)護(hù)工作者研究的臨床課題。研究證實(shí)[5-7]，健康教育對(duì)提高患者疾病認(rèn)知水平，促進(jìn)康復(fù)具有積極作用。因此，如何更好地開展健康教育，發(fā)揮健康教育在促進(jìn)臨床療效和康復(fù)效果中的積極作用，是目前精神科護(hù)理工作者認(rèn)真思考和深入探討的課題。有學(xué)者認(rèn)為[8-9]，慢性病患者連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平總體偏低，對(duì)于連續(xù)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和技能掌握不足，在一定程度上影響了臨床治療與康復(fù)。因此，在臨床護(hù)理中，有必要對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)?；谏鲜鲇^點(diǎn)，本研究依據(jù)連續(xù)性護(hù)理模式[10]，運(yùn)用認(rèn)知行為理論及技巧，對(duì)住院精神分裂患者實(shí)施了連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9～12月山東省濟(jì)寧市榮復(fù)軍人醫(yī)院精神二科住院治療的80例精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)整群分組法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。研究組中，男23例，女17例；年齡24～33歲，平均（28.42±2.37）歲；婚姻狀況：已婚11例，未婚24例，喪偶（離異）5例；文化程度：小學(xué)5例，初中31例，高中（中專）3例，大專以上1例；職業(yè)：工人6例，農(nóng)民27例，干部2例，其他5例。對(duì)照組中，男24例，女16例；年齡23～31歲，平均（27.65±2.13）歲；婚姻狀況：已婚13例，未婚22例，喪偶（離異）5例；文化程度：小學(xué)6例，初中28例，高中（中專）4例，大專以上2例；職業(yè)：工人5例，農(nóng)民29例，干部3例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合國(guó)際疾病標(biāo)準(zhǔn)分類編碼（ICD-10）中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②年齡＞18歲，文化程度小學(xué)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重軀體疾病者；②自理能力較差者；③智力障礙及精神活性物質(zhì)濫用者；④患有其他精神疾病者。所有納入患者及其家屬均知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

入院后，兩組患者均給予卓夫（每片含1 mg 利培酮，齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041808，生產(chǎn)批號(hào)：9K4152DD2）系統(tǒng)治療，興奮躁動(dòng)及沖動(dòng)行為者給予肌注氟哌啶醇注射液（山東省魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37024042，生產(chǎn)批號(hào)19110601）去控制，睡眠障礙者給予阿普唑侖（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020890，生產(chǎn)批號(hào)：20200403）去改善，兩組均給予精神科常規(guī)護(hù)理。經(jīng)2 周積極有效的抗精神病藥物治療，患者的急性精神癥狀消失，病情進(jìn)入康復(fù)期[12]即精神癥狀基本消失，簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）＜30分，在藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)兩組分別采取不同的護(hù)理干預(yù)模式。對(duì)照組給予常規(guī)性健康教育及娛樂治療活動(dòng)，主要內(nèi)容包括精神病常識(shí)知識(shí)宣教+讀書+下棋+打牌+健身等。在此基礎(chǔ)的，研究組制定連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)方案，對(duì)患者實(shí)施連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)，兩組護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為8周。具體干預(yù)方案如下。

1.2.1 臨床護(hù)士培訓(xùn)

由護(hù)理部組織實(shí)施，對(duì)參加本課題研究的有關(guān)臨床護(hù)理人員（主要是責(zé)任制護(hù)士、健康教育護(hù)士）進(jìn)行為期15個(gè)學(xué)時(shí)的精神科連續(xù)護(hù)理認(rèn)知知識(shí)與技能培訓(xùn)。目的是使精神科臨床護(hù)士了解與掌握連續(xù)護(hù)理認(rèn)知有關(guān)知識(shí)，樹立連續(xù)護(hù)理理念，強(qiáng)化疾病護(hù)理技能、具備精神分裂癥疾病管理能力，更好地服務(wù)于臨床護(hù)理工作。護(hù)理部組織精神科護(hù)理專家，經(jīng)過認(rèn)真研究探討，制定適合精神科臨床護(hù)理的連續(xù)護(hù)理認(rèn)知知識(shí)與技能培訓(xùn)內(nèi)容。主要內(nèi)容包括：①連續(xù)護(hù)理認(rèn)知模式常識(shí)（包括連續(xù)護(hù)理認(rèn)知概念，目前發(fā)展的趨勢(shì)及在臨床中的作用等）；②連續(xù)護(hù)理認(rèn)知內(nèi)容（主要包括精神分裂癥疾病相關(guān)知識(shí)、治療相關(guān)知識(shí)、康復(fù)相關(guān)知識(shí)以及社會(huì)生活知識(shí)）。編印《精神科連續(xù)護(hù)理認(rèn)知知識(shí)手冊(cè)》學(xué)習(xí)材料，內(nèi)容涵蓋精神科護(hù)理與連續(xù)護(hù)理認(rèn)知知識(shí)。

1.2.2 實(shí)施程序

1.2.2.1 成立臨床連續(xù)護(hù)理管理小組 由護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)、健康教育護(hù)士、責(zé)任制護(hù)士、以及取得國(guó)家二級(jí)心理治療師資格的臨床護(hù)士組成。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面工作，在整個(gè)研究過程中，制定干預(yù)方案，協(xié)調(diào)醫(yī)療與護(hù)理的工作關(guān)系。小組成員之間分工負(fù)責(zé)，醫(yī)療組長(zhǎng)積極配合護(hù)理工作，做好患者的藥物治療，積極控制病情。健康教育護(hù)士和責(zé)任制護(hù)士具體實(shí)施連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)，根據(jù)制定的計(jì)劃落實(shí)各自的工作職責(zé)，做好對(duì)患者健康教育的各項(xiàng)評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)工作。心理治療師運(yùn)用心理認(rèn)知療法對(duì)患者實(shí)施心理治療。

1.2.2.2 制定連續(xù)護(hù)理干預(yù)教程 依據(jù)連續(xù)護(hù)理認(rèn)知有關(guān)知識(shí)，并結(jié)合精神科臨床護(hù)理實(shí)際，制定適合本研究的《精神分裂癥齡護(hù)理認(rèn)知干預(yù)教程》。具體內(nèi)容是：第一周，周一至周五進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)干預(yù)；第二周，周一至周五進(jìn)行疾病治療知識(shí)干預(yù)；第三周，周一至周五進(jìn)行疾病康復(fù)知識(shí)干預(yù)；第四周，周一至周五進(jìn)行社會(huì)生活知識(shí)干預(yù)。上述內(nèi)容干預(yù)形式為均為講座、角色扮演、作業(yè)、宣傳教材，時(shí)間均在每天下午14:00～14:40。要求健康教育護(hù)士和責(zé)任制護(hù)士認(rèn)真落實(shí)與執(zhí)行，并營(yíng)造和諧的護(hù)患人際關(guān)系與學(xué)習(xí)氣氛。為鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)積極性，可實(shí)施激勵(lì)辦法，對(duì)于學(xué)習(xí)較好的患者，適當(dāng)給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)（如水果，超市購(gòu)物等）。每4 周為1個(gè)干預(yù)療程，共實(shí)施2個(gè)干預(yù)療程。采用集中講座與個(gè)體化座談相結(jié)合的方式，集中講座由健康教育護(hù)士負(fù)責(zé)，個(gè)體化座談?dòng)韶?zé)任制護(hù)士負(fù)責(zé)，心理治療由取得國(guó)家二級(jí)心理治療師資格的臨床護(hù)士負(fù)責(zé)。

連續(xù)護(hù)理干預(yù)的具體內(nèi)容主要包括疾病相關(guān)知識(shí)、疾病治療知識(shí)、疾病康復(fù)知識(shí)以及社會(huì)生活知識(shí)4個(gè)方面。疾病相關(guān)知識(shí)主要是讓患者認(rèn)識(shí)疾病，了解疾病發(fā)生的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等；疾病治療知識(shí)主要是讓患者了解疾病的藥物治療以及認(rèn)知行為治療；疾病康復(fù)知識(shí)主要是讓患者了解疾病治療的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸、良好的康復(fù)環(huán)境、遵醫(yī)行為的重要性，以及全病程干預(yù)治療的作用；社會(huì)生活知識(shí)主要是讓患者樹立正確的自我概念，積極看待生活，正確對(duì)待任何事情，認(rèn)識(shí)自我，接納自我，樹立健康的人生觀，價(jià)值觀。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 病情評(píng)估指標(biāo) 采用BPRS評(píng)定患者的病情[12]。BPRS 量表共包含18個(gè)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目均采用1～7 分的7級(jí)評(píng)分法：1=無、2=很輕、3=輕度、4=中度、5=偏重、6=重度、7=極重。BPRS 記分有總分、因子分和單項(xiàng)分?？偡质撬许?xiàng)目得分的算術(shù)和，在18～126分，BPRS 一般歸納為5 類因子，即焦慮抑郁（4項(xiàng)）、缺乏活力（4項(xiàng)）、思維障礙（4項(xiàng)）、激活性（3項(xiàng)）與敵對(duì)猜疑（3項(xiàng)）。總分反映疾病的嚴(yán)重性，總分越高，病情越重?？偡郑?0分提示有明顯的精神癥狀。BPRS 能夠較全面地反映患者的精神癥狀。

1.3.2 連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平 采用連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平測(cè)評(píng)量表測(cè)評(píng)患者的連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平。由本院2名精神科臨床主任醫(yī)師和2名副主任護(hù)師，依據(jù)慢性病患者連續(xù)護(hù)理認(rèn)知測(cè)評(píng)工具庫(kù)[13]，研制適合精神分裂癥患者連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平測(cè)評(píng)量表。連續(xù)護(hù)理認(rèn)知測(cè)評(píng)量表包括4個(gè)一級(jí)維度，即疾病相關(guān)知識(shí) （9個(gè)條目）、治療相關(guān)知識(shí)（13個(gè)條目）、康復(fù)相關(guān)知識(shí)（27個(gè)條目）、社會(huì)生活知識(shí)（13個(gè)條目），14個(gè)二級(jí)維度（包括病情評(píng)估、復(fù)診、用藥、疾病護(hù)理、飲食、睡眠、心理、康復(fù)鍛煉、康復(fù)知識(shí)、保險(xiǎn)與法律、職業(yè)選擇、社會(huì)交往、治療態(tài)度、宗教信仰及主觀問題）。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：非常熟悉計(jì)5分，比較熟悉計(jì)4分，熟悉計(jì)3分，比較陌生計(jì)2分，完全不知道計(jì)1分；各維度所包含的條目得分之和為該維度得分，各維度得分之和為量表總分。得分越高表示對(duì)知識(shí)和技能的掌握越好。本研究對(duì)30名精神分裂癥患者進(jìn)行預(yù)測(cè)實(shí)驗(yàn)，測(cè)得該問卷克朗巴哈系數(shù)（Cronbach′s α）為0.816，內(nèi)容效度指數(shù)值為0.8613～0.9136，可適用于精神分裂癥患者連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平的評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平總均分及各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平總均分及各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)后，研究組連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平總均分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后BPRS 總分的比較

干預(yù)前，兩組間BPRS 總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組干預(yù)后BPRS 總分均低于干預(yù)前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。干預(yù)后，研究組BPRS 總分低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表1 兩組干預(yù)前后連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù) 疾病相關(guān)知識(shí)干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值治療相關(guān)知識(shí)干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值研究組對(duì)照組t 值P 值40 40 2.76±0.25 2.69±0.51 0.779＞0.05 4.02±0.31 3.26±0.43 9.068＜0.01 20.101 5.404＜0.01＜0.01 2.53±0.34 2.49±0.42 0.468＞0.05 3.64±0.46 2.86±0.28 9.161＜0.01 12.273 4.636＜0.01＜0.01組別例數(shù) 康復(fù)相關(guān)知識(shí)干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值研究組對(duì)照組t 值P 值40 40 2.37±0.35 2.41±0.36 0.504＞0.05 3.49±0.37 2.72±0.34 9.691＜0.01 13.908 4.078＜0.01＜0.01社會(huì)生活知識(shí)干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值2.28±0.21 2.31±0.25 0.581＞0.05 3.41±0.26 2.58±0.33 12.491＜0.01 21.384 4.125＜0.01＜0.01干預(yù)后 t 值 P 值2.27±0.37 2.14±0.41 1.488＞0.05總均分干預(yù)前3.63±0.32 2.84±0.46 8.916＜0.01 17.583 7.185＜0.01＜0.01

表2 兩組干預(yù)前后BPRS 總分的比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后BPRS 總分的比較（分，±s）

組別例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值研究組對(duì)照組t 值P 值40 40 26.71±3.55 27.12±3.31 0.534＞0.05 17.46±2.53 22.31±3.16 7.578＜0.01 13.420 6.648＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施連續(xù)護(hù)理認(rèn)知的必要性

近年來，連續(xù)性護(hù)理模式作為慢性病患者的一種新型管理模式，已成為當(dāng)前護(hù)理專業(yè)的重點(diǎn)研究課題。連續(xù)護(hù)理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延伸，包括由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[14]。已有研究證實(shí)[15]，連續(xù)性護(hù)理在社區(qū)慢性病的管理中具有積極的意義，能夠有效改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率、降低醫(yī)療成本、節(jié)約醫(yī)療資源。

精神分裂癥是一種病因不明的慢性遷延性精神科疾病，具有高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點(diǎn)。目前，精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)問題已引起醫(yī)護(hù)工作者高度重視。精神分裂癥復(fù)發(fā)的原因較多，其中，認(rèn)知水平是影響精神分裂癥復(fù)發(fā)的因素之一。因此，提高患者認(rèn)知水平是行之有效的干預(yù)措施。龔麗娜等[16]認(rèn)為，連續(xù)護(hù)理認(rèn)知在穩(wěn)定病情，預(yù)防復(fù)發(fā)中具有重要作用，主要體現(xiàn)在對(duì)降低再入院率、提高患者生存質(zhì)量及健康自我管理能力等有明顯幫助。張嵐等[8]研究證實(shí)精神分裂癥患者連續(xù)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和技能掌握不足，是影響康復(fù)的重要因素，因此，在精神分裂癥的康復(fù)護(hù)理中，實(shí)施連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)，將會(huì)促進(jìn)患者的康復(fù)。

3.2 實(shí)施連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)的康復(fù)效果分析

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組連續(xù)護(hù)理認(rèn)知具有可比性；兩組干預(yù)后連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平總均分及各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示常規(guī)性健康教育與連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)護(hù)理措施在一定程度上均能提高連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平，具有良好的護(hù)理干預(yù)效果；干預(yù)后兩組比較，研究組連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示實(shí)施連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)護(hù)理措施較常規(guī)性健康教育更有助于提高精神分裂癥患者的認(rèn)知水平。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組BPRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組病情具有可比性。兩組干預(yù)后BPRS 總分均低于干預(yù)前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示常規(guī)性健康教育與連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)護(hù)理措施在一定程度上均能改善病情，促進(jìn)康復(fù)。干預(yù)后兩組比較，研究組BPRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示研究組病情好于對(duì)照組。實(shí)施連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)護(hù)理措施較常規(guī)性健康教育更有助于改善患者病情。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因，本研究認(rèn)為，這與研究組患者連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平高于對(duì)照組有關(guān)。精神分裂癥患者得到連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)后，疾病相關(guān)知識(shí)、治療相關(guān)知識(shí)、康復(fù)相關(guān)知識(shí)、社會(huì)生活知識(shí)等疾病康復(fù)綜合知識(shí)水平得到提高，消除了疾病認(rèn)知不足，改善了認(rèn)知功能障礙，從而促進(jìn)了疾病康復(fù)，而對(duì)照組患者由于沒有受到連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)，其疾病康復(fù)綜合知識(shí)水平提高相對(duì)較少，因而，病情改善不如研究組好。上述結(jié)果表明，連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)有助于改善患者的病情，對(duì)促進(jìn)康復(fù)具有積極作用。

綜上所述，實(shí)施連續(xù)護(hù)理認(rèn)知干預(yù)，不僅能夠提高精神分裂癥患者的認(rèn)知水平，而且，對(duì)改善其病情，促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要作用，值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。