胡春毅 胡 靜 徐 燕

1.江西省撫州市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江西撫州 344000；2.江西省撫州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西撫州 344000；3.江西省撫州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西撫州 344000

鼻咽癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤之一，臨床中常采用調(diào)強(qiáng)放射治療，其可抑制腫瘤細(xì)胞的增加，且對(duì)腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移發(fā)揮了重要的治療作用，但放療產(chǎn)生的多種不良反應(yīng)給患者帶來(lái)了巨大的痛苦[1]。口腔黏膜炎是鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療后發(fā)生的最常見的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口咽黏膜充血、水腫、疼痛、點(diǎn)狀或片狀假膜形成，病情加重后可形成潰瘍合并感染，對(duì)患者口腔功能和生活質(zhì)量帶來(lái)影響[2]。在對(duì)鼻咽癌患者開展調(diào)強(qiáng)放射治療時(shí)采取一定的護(hù)理措施對(duì)口腔黏膜進(jìn)行保護(hù)，能夠緩解患者痛苦，且對(duì)保障調(diào)強(qiáng)放射治療的順利完成具有重要作用[3]。常規(guī)護(hù)理方法在緩解和預(yù)防調(diào)強(qiáng)放療患者不良反應(yīng)方面的效果不夠理想，本研究旨在探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后口腔黏膜保護(hù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2019年12月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的90例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療患者作為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各45例。對(duì)照組男25例，女20例；年齡22～70歲，平均（47.85±6.02）歲；病程1～5年，平均（1.48±0.25）年；病理類型：角化型7例，非角化型38例；國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期8例，Ⅳ期6例。實(shí)驗(yàn)組男26例，女19例；年齡21～71歲，平均（48.36±5.74）歲；病程1～5年，平均（1.39±0.31）年；病理類型：角化型8例，非角化型37例；UICC分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期7例，Ⅳ期7例。兩組患者的性別、年齡、病程、病理類型、UICC分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)檢查均確診為鼻咽癌陽(yáng)性，符合調(diào)強(qiáng)放射治療標(biāo)準(zhǔn)[4]；②接受放療時(shí)間超過6 周；③患者放療不良反應(yīng)符合放射性損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，伴有不同程度的口腔黏膜炎；④精神狀態(tài)良好，溝通無(wú)障礙且能配合治療者；⑤簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他腫瘤者；②既往無(wú)放化療治療經(jīng)歷者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，主要包括口腔清潔、健康知識(shí)宣傳等，向患者講解調(diào)強(qiáng)放射治療的具體情況；加強(qiáng)患者自我護(hù)理能力，告知患者注重體育鍛煉，注重營(yíng)養(yǎng)、飲食結(jié)構(gòu)等。

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，具體如下。①心理護(hù)理：患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療前，對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行了解，根據(jù)具體情況有針對(duì)性地進(jìn)行心理輔導(dǎo)，向患者講解心理情緒給放療帶來(lái)的影響，掌握患者放療過程中的情緒變化，減少患者因發(fā)生口腔黏膜反應(yīng)而存在的焦慮、抑郁等不良情緒。培訓(xùn)患者有關(guān)放療后口腔黏膜炎主要治療手段的知識(shí)，并告知其治療成功的例子，幫助患者建立治療信心，讓其主動(dòng)積極配合治療。②健康教育：告知患者口腔黏膜炎的危害性，明確告知患者口腔黏膜炎是可以預(yù)防和治療的，同時(shí)根據(jù)患者文化程度講解口腔黏膜炎的發(fā)病機(jī)制、治療辦法、服用藥物劑量、護(hù)理注意事項(xiàng)等，以有效提高患者的治療依從性。叮囑患者調(diào)整作息習(xí)慣，改變心態(tài)，適量運(yùn)動(dòng)以提升機(jī)體免疫能力。③口腔護(hù)理指導(dǎo)： 放療前后對(duì)患者的口腔酸堿值進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇相應(yīng)的漱口液，將口腔內(nèi)食物殘?jiān)宄?，使口腔清潔，口腔pH 值保持在6.5～7.5；密切關(guān)注口腔黏膜的具體干燥程度，告訴患者每日多飲水，定期對(duì)口腔進(jìn)行濕潤(rùn)護(hù)理。將口腔黏膜反應(yīng)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)使用多貝氏漱口液，Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者使用碳酸氫鈉漱口。根據(jù)口腔黏膜反應(yīng)分級(jí)嚴(yán)重程度來(lái)衡量漱口時(shí)長(zhǎng)，每嚴(yán)重一級(jí)則漱口時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)2 min，還需根據(jù)嚴(yán)重程度在放療前也進(jìn)行口腔護(hù)理數(shù)次[6]。若患者發(fā)生吞咽困難或口腔疼痛難忍時(shí)，需立即向護(hù)理人員報(bào)告，護(hù)理人員遵醫(yī)囑予其口服止痛劑，并采用表面麻醉劑進(jìn)行漱口，也可給予一定的霧化吸入治療。對(duì)于口腔黏膜反應(yīng)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，應(yīng)加強(qiáng)溝通。④口腔功能訓(xùn)練：引導(dǎo)患者進(jìn)行口腔功能訓(xùn)練，每日早中晚進(jìn)行張口、叩齒、鼓腮、咀嚼、舌頭卷屈活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)，這有利于改善上下牙齒的咬合程度。⑤飲食護(hù)理：放療前不宜飽腹，以避免發(fā)生放射性嘔吐；放療后需攝取高能量、高蛋白、高維生素類食物，給予良好的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組均護(hù)理2周。比較兩組護(hù)理前后的口腔黏膜炎反應(yīng)情況及疼痛情況，具體如下。

1.3.1 口腔黏膜炎反應(yīng)情況 比較護(hù)理前后口腔黏膜炎反應(yīng)分級(jí)。根據(jù)美國(guó)急性放射損傷性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分為0～Ⅳ級(jí)[7]：0級(jí)是指口腔黏膜無(wú)變化；Ⅰ級(jí)是指口腔黏膜充血并伴有輕度疼痛感，但不影響進(jìn)食；Ⅱ級(jí)是指口腔可見片狀黏膜炎，可見炎性分泌物并伴有中度疼痛感，可進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅲ級(jí)是指口腔可見融合纖維性黏膜炎并伴有嚴(yán)重疼痛感，可進(jìn)食流質(zhì)飲食；Ⅳ級(jí)是指口腔發(fā)生潰瘍出血并伴有壞死現(xiàn)象，疼痛劇烈，無(wú)法進(jìn)食。

1.3.2 疼痛情況 比較兩組患者護(hù)理前后的視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。量表采用10 分制，其中0分為無(wú)痛，10分為劇痛，評(píng)分越高，疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后口腔黏膜炎反應(yīng)改善情況的比較

兩組患者護(hù)理前的口腔黏膜炎反應(yīng)改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者的口腔黏膜炎反應(yīng)改善情況優(yōu)于護(hù)理前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組護(hù)理前后的口腔黏膜炎反應(yīng)改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理前后口腔黏膜炎反應(yīng)改善情況的比較（n）

2.2 兩組患者護(hù)理前后VAS評(píng)分的比較

兩組患者護(hù)理前的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組護(hù)理后的VAS評(píng)分均低于護(hù)理前，并且實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理前后VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后VAS評(píng)分的比較（分，±s）

組別 護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值實(shí)驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=45）t 值P 值7.03±2.21 7.26±1.85 0.5353＜0.05 4.01±1.56 5.34±1.15 4.6035＜0.05 7.4890 5.9127＜0.05＜0.05

3 討論

鼻咽癌屬于鼻黏膜上皮細(xì)胞低分化鱗癌，臨床上常將調(diào)強(qiáng)放療作為首選治療方式[8]。放療能夠?qū)┘?xì)胞殺死和破壞，并有效抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)還能最大程度地將腫瘤周圍正常組織的放射性損傷降到最小。正常人口腔中寄居了多種細(xì)菌群，其起到了相互制約、相互平衡的作用。放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也對(duì)正常組織造成損傷，不可避免地破壞黏膜保護(hù)屏障，給真菌的生長(zhǎng)繁殖創(chuàng)造了條件。當(dāng)唾液腺受到損傷后，唾液分泌物量急劇減少，口腔pH 值也隨之降低，這時(shí)口腔處于酸性狀態(tài)，易引發(fā)口腔黏膜病變，并對(duì)抗腫瘤治療效果產(chǎn)生影響[9-10]。

口腔黏膜反應(yīng)除了因放射線對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞造成損傷外，患者還可能出現(xiàn)心理負(fù)面情緒，其主要是因?yàn)榭谇火つな軗p致使患者進(jìn)食困難，再加上飲水量降低、對(duì)口腔衛(wèi)生護(hù)理不當(dāng)?shù)龋鶗?huì)對(duì)口腔黏膜損傷帶來(lái)嚴(yán)重影響[11]。因此，對(duì)調(diào)強(qiáng)放療患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施十分必要，其可有效改善口腔黏膜組織反應(yīng)，使預(yù)后康復(fù)效果更佳[12]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念采取健康知識(shí)宣傳、日常生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、用藥護(hù)理等各方面的有效干預(yù)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者對(duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)和了解，并讓患者具備良好的心理狀態(tài)，在自我護(hù)理、自我管理能力方面得到明顯提升[13-14]。放療后指導(dǎo)患者開展適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，加強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)功能，并將頸部組織運(yùn)動(dòng)作為輔助，這不僅能夠?qū)谇焕^發(fā)性感染起到良好的預(yù)防作用，還可有效預(yù)防張口困難、頸部活動(dòng)受限制等并發(fā)癥的發(fā)生率。鼻咽癌屬于消耗性疾病，調(diào)強(qiáng)放射治療后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)通常情況下不良，再加上口腔黏膜反應(yīng)不利于患者進(jìn)食，因此需給予必要的加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[15-17]。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后的口腔黏膜炎反應(yīng)分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)能夠有效降低鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者的口腔黏膜炎性反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后的VAS評(píng)分不僅低于護(hù)理前，還低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)能夠有效緩解患者的疼痛。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)能夠?qū)Ρ茄拾┱{(diào)強(qiáng)放療患者的口腔黏膜起到良好的保護(hù)作用，可以明顯降低口腔黏膜炎反應(yīng)，有效緩解患者疼痛，值得臨應(yīng)推廣應(yīng)用。