周靜艷, 蓋 云, 曾 參

(江南大學附屬醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214062)

活髓切斷術是指去除已有病變的冠髓，保留健康根髓的牙髓手術。由于材料與技術的限制，活髓切斷術多被用于治療外傷、齲病導致的年輕恒牙露髓以及保留健康根髓的牙髓，可促進根尖孔繼續(xù)發(fā)育。目前，隨著技術的進步和微創(chuàng)治療理念的深入，臨床逐漸將活髓切斷術應用于恒牙的早期局限性牙髓炎的活髓保存治療中。部分活髓切斷術是介于直接蓋髓術和冠髓切斷術之間的治療方法，僅切除露髓孔周圍 1～2 mm的感染或充血牙髓，保留大部分的冠髓組織，可有效降低失敗率。生物陶瓷由于良好的理化性質和優(yōu)秀的生物學性能，可廣泛用于直接蓋髓、活髓切斷、髓室底穿孔及根管側壁修補，以及根尖倒充填[1]。本研究觀察了生物陶瓷材料iRoot BP Plus用于齲源性恒牙部分活髓切斷術的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年1月收治的齲源性露髓的恒牙患者20例為研究對象，其中男8例，女12例，年齡22～40歲。納入標準: ① 經臨床檢查為齲源性活髓恒牙，均為前磨牙和磨牙，術前拍片及術中去腐后檢查穿髓點直徑小于1 mm者; ② X線檢查顯示根尖已閉合者; ③ 牙根無折斷，牙周膜清晰，根尖牙槽骨骨質無吸收者。排除標準: ① 牙周狀況差，松動度在1度以上的患牙; ② 有牙面隱裂的患牙; ③ 齲損穿髓孔大，且牙髓炎為非局限性，有化膿性改變者; ④ 對局麻藥過敏者; ⑤ 妊娠期、哺乳期婦女; ⑥ 未控制癥狀的糖尿病、心臟病、甲亢患者。

1.2 材料與器械

iRoot BP Plus(Innovative Bioceramix, 加拿大); 3%甲哌卡因注射液(碧藍公司，法國); 橡皮障系統(tǒng)(KSK品牌，日本); 樹脂修復套裝、去腐挖匙(LM品牌，芬蘭); 慢速鎢鋼球鉆(DZ品牌，德國); 去齲顯示劑(皓齒，美國)，3%次氯酸鈉溶液(朗力生物，武漢); 光固化硅酸鈣(Bisco品牌，美國); 樹脂拋光套裝(EVE品牌，德國)。

1.3 方法

術者對患牙進行不含腎上腺素的3%甲哌卡因局部浸潤麻醉，上橡皮障隔離。如有齲壞位于牙齦水平或者齦下水平，需要探查齲壞有無侵犯生物學寬度，可根據齲壞的齦壁深度在牙體修復前采用電刀切齦、齦壁提升術或牙冠延長術將粘接邊緣暴露于齦溝上方。

使用快速無菌短柱車針去除無機釉，用齲損顯示劑染色洞壁軟化性牙本質，以慢速鎢鋼球鉆去除洞壁大部分軟化性牙本質及近髓軟齲。近髓時更換無菌球鉆將露髓孔稍擴大，無須揭頂，使用無菌銳利手用去腐挖匙挖除暴露的炎癥牙髓，觀察牙髓出血顏色及出血量。當牙髓斷面血液從暗紅變?yōu)轷r紅后，將蘸滿3%次氯酸鈉小棉球在斷面停留2 min, 生理鹽水小棉球在牙髓斷面停留3 min。如停止出血，則進行下一步充填治療。如仍有出血，繼續(xù)用挖匙挖除冠髓，直到冠髓斷面完全停止出血[2]。

確定牙髓斷面停止出血后，將iRoot BP Plus蓋髓糊劑覆蓋在牙髓斷面處，約2 mm厚，等待3～5 min。觀察確實無血液滲出后采用光固化硅酸鈣墊底，約1 mm厚，將iRoot BP Plus蓋髓劑完整覆蓋。全選擇性酸蝕，涂布自酸蝕粘接劑，光照20 s。于距離咬合面2～3 mm處進行樹脂的分層充填。如洞型為二類洞洞型，需要使用鄰面成型系統(tǒng)恢復鄰面?zhèn)缺诤笤倩謴鸵Ш厦妫迯瓦吘夅张c牙尖窩溝形態(tài)?；佳老孪鹌ふ希{整咬合至咬合面無早接觸點，盡量多點接觸。使用樹脂拋光套裝精細拋光，嚴格執(zhí)行無菌操作及四手操作。

1.4 觀察指標

檢查并記錄患者術前與術后1周、術后3個月、術后1年的主觀癥狀、口腔內客觀檢查結果與影像學指標。

觀察治療效果，術后1周、術后3 個月及12個月復診，對患者的主觀癥狀、客觀檢查表現(xiàn)及影像學指標進行評估。治療成功判定標準: 患牙無不適癥狀及體征，充填物完整，咬合功能正常，牙髓冷熱無刺激痛，無叩痛。影像學檢查有鈣化橋屏障形成，根尖無暗影。如患牙在觀察期間有冷熱刺激痛加劇癥狀，伴有自發(fā)痛、夜間痛癥狀，或有瘺管或者竇道形成，需要行牙髓摘除術及后續(xù)根管治療。充填物部分或全部脫落，影像學檢查示根尖區(qū)有低密度影，提示根尖有持續(xù)破壞，以上情況歸為失敗?；颊甙碅級(滿意)、B級(一般)、C級(不滿意)進行滿意度主觀評價。

2 結 果

20例患者共治療患牙20顆，其中前磨牙8顆，磨牙12顆，其中一類洞6顆，二類洞14顆，隨訪期均滿1年。其中, 1例患者在1周內出現(xiàn)自發(fā)痛及咬合痛加劇，調整咬合后無好轉，需要行根管治療。另有2例在1周內自覺輕度的冷熱不適，無自發(fā)痛及咬合痛，重新酸蝕釉質邊緣，涂布釉質樹脂, 1周后自述好轉。3個月隨訪結果與1年隨訪結果一致。活髓切斷術后19顆患牙咀嚼功能正常，充填物完整無脫落、折裂現(xiàn)象，牙髓活力正常，無冷熱刺激痛及自發(fā)痛、夜間痛癥狀。X線檢查示根尖無暗影，根周膜無增寬?；颊咧饔^評價均為A級，治療成功率為95.00%，患者對治療效果滿意。

3 討 論

成人齲源性牙髓炎是牙體牙髓病中的常見疾病。在齲源性活髓牙的治療中，根管治療被認為是可靠的治療手段[3]。由于后牙根管解剖系統(tǒng)的復雜性與操作技術的限制，側支根管、副根管、MB2(近中頰第二根管)在治療中常被遺漏，根管器械往往到不了根管峽部及根尖分歧[4]。成功的根管治療必須要消除殘留在根管系統(tǒng)內的細菌以及相關的多菌落生物膜，然而生物膜具有黏彈性、粗糙性，可在特定的情況下休眠，能在多種消毒方式下存活[5]。因此要從復雜的根管系統(tǒng)中通過機械和化學手段徹底清除細菌和生物膜幾乎不可能[6]。根管生物膜形成了一個微生態(tài)系統(tǒng)，可抵抗宿主的免疫反應，導致根尖周炎發(fā)生。大多數原發(fā)性難治性根尖周炎與根管下端的根尖周生物膜有關。用現(xiàn)代微生物的評價標準，通過對細菌的采樣和培養(yǎng)得出: 表面上正常的根尖片缺乏敏感性，低估了根尖周炎的發(fā)生率; 大多數沒有根尖周炎表現(xiàn)的牙髓治療后牙齒也受到了細菌的感染或污染; 甚至所有被研究的牙齒都有可能被感染，并合并多種細菌。研究[7]表明，具有不可逆牙髓炎表現(xiàn)的牙髓組織由于保存了牙髓干細胞群體，仍然具有活髓保存能力。

活髓保存治療不同材料的選擇，對成功率有直接的影響。氫氧化鈣應用于直接蓋髓術的缺點有以下幾點: 強度低、牙本質屏障存在隧道，在唾液環(huán)境中易溶解，缺乏良好的髓腔封閉性，受外力作用易移位且操作性差。氫氧化鈣呈堿性，酸蝕粘接后強度下降[8]。近年來，三氧化礦凝聚體(MTA)被應用于活髓保存術中，較氫氧化鈣而言，可減少牙髓炎癥、緩解充血和降低壞死概率[9], 且具有優(yōu)秀的封閉作用和抗壓強度。但MTA具有局限性，如MTA使用時需要與蒸餾水調制。MTA含有三氧化二鉍對牙髓具有潛在的細胞毒性，且存在后期牙體變色的不足[10]。iRoot BP Plus是一種新型的生物陶瓷材料，具有優(yōu)秀的理化特性和生物學性能，主要成分是硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣與增稠劑、填料等[11-12]。它是預混型的膏體，使用時僅需要擠出即可使用，增加了操作的便利性[13-14]。它以氧化鋯、氧化鉭作為X線阻射劑，對牙髓組織無毒無害[15-16]。相比MTA, iRoot BP Plus更大幅度地上調了堿性磷酸酶的活性，具有更高的生物礦化活性[17-19]。iRoot BP Plus的固化反應需要水的參與，因此牙髓斷面少許的血液不影響其固化。iRoot BP Plus的初始pH值為12.4～12.8, 在固化過程中可以釋放氫氧根離子，并滲透到周圍牙髓組織和牙本質，使周圍環(huán)境變?yōu)閴A性，對牙髓斷面的細菌具有抑制作用。因此，在活髓切斷術的材料選擇上，本研究選用了新型的生物陶瓷材料iRoot BP Plus。

根據牙髓炎的臨床分型，選擇正確的活髓保存方法也是至關重要的。僅有冷熱刺激痛，無延時痛的可逆性牙髓炎可行清創(chuàng)去腐后間接蓋髓術；有冷熱、甜刺激反應的溫和型牙髓炎、中等程度牙髓炎、提示有冠髓炎癥的牙髓炎可行部分或完全冠髓切斷術; 劇烈疼痛的牙髓炎、提示有冠髓和部分根髓病變的牙髓炎可行部分根髓切斷術，保留根尖部分的牙髓[20]。iRoot BP Plus的理化性能和生物活性較氫氧化鈣和MTA有革命性提高。但是iRoot BP Plus在活髓保存術中的臨床應用時間不長，因此本研究選擇了溫和型的牙髓炎作為iRoot BP Plus的保髓病例。術中使用不含腎上腺素的甲哌卡因局麻藥物，可以消除腎上腺素對牙髓組織的血管收縮，將炎癥牙髓徹底去除，選擇頭戴放大鏡設備，可根據牙髓斷面的顏色判斷牙髓炎癥，并且采用3%次氯酸鈉和生理鹽水止血。次氯酸鈉具有強大的殺菌、止血及組織溶解功能，被廣泛應用于根管蕩洗。生理鹽水沖洗可去除殘留的次氯酸鈉。本研究將iRoot BP Plus覆蓋于牙髓斷面后使用光固化硅酸鈣覆蓋，可有效防止iRoot BP Plus膏體受壓及后期使用粘接劑時，與其發(fā)生酸堿中和反應，將髓腔的微滲漏降到最低。牙髓創(chuàng)面經過處理后相對無感染, iRoot BP Plus蓋髓材料相對無害，這樣可誘導牙髓斷面產生高質量的硬組織[21]。本研究僅有1例出現(xiàn)了自發(fā)痛及咬合痛癥狀，可能與治療初期對牙髓炎分期判斷不準確有關。活髓保存術后立即執(zhí)行良好的冠方封閉也是保存活髓的關鍵步驟，本研究均采用了橡皮障隔濕術、樹脂分層充填及優(yōu)質的拋光，確保了活髓保存術的成功率。楊光等[22]認為，活髓保存術后應立即永久修復，而不是暫時充填，這樣可有效減少暫時充填物導致的微滲漏發(fā)生。本研究僅有1例患者在1周內出現(xiàn)了冷熱敏感，但咬合不敏感，可能與復合樹脂材料收縮導致的邊緣微滲漏有關，處理后癥狀消失, 95.00%的患者在術后1年內未出現(xiàn)不良反應。

綜上所述, iRoot BP Plus作為一種優(yōu)秀的生物陶瓷材料，用于齲源性恒牙部分活髓切斷術有較高的治療成功率，且符合微創(chuàng)理念，可降低治療費用，臨床效果佳。