張會超，王慧蓮，劉現(xiàn)輝

（1河南省中醫(yī)院心血管病科，河南 鄭州；2河南省中醫(yī)院風(fēng)濕病科，河南 鄭州；3河南省中醫(yī)院血液病科，河南 鄭州）

0 引言

中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師的培訓(xùn)主要是對規(guī)培學(xué)生臨床基本技能的訓(xùn)練和臨床思維的培養(yǎng)。而臨床帶教醫(yī)師忙于臨床工作，且基于醫(yī)療安全的考慮，對于規(guī)培醫(yī)師的動手能力訓(xùn)練更加減少，且部分醫(yī)師的對于教學(xué)工作投入不夠，在對于規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)多是“帶而不教”的狀態(tài)，從而使規(guī)培學(xué)生對于規(guī)培缺乏激情，感覺枯燥，最終流于形式[1,2]。通過分析現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法和培訓(xùn)內(nèi)容，對比分析現(xiàn)階段不同教學(xué)模式的優(yōu)勢和不足，探索聯(lián)合教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的具體實(shí)施和培訓(xùn)方案。

1 常見的教學(xué)模式與不足之處

1.1 傳統(tǒng)教育模式

傳統(tǒng)教學(xué)模式通常以教師為中心，主要由帶教老師通過課前先講解大綱及要求學(xué)生自行學(xué)習(xí)本科室的相關(guān)部分內(nèi)容，然后通過帶領(lǐng)學(xué)生查房的方式進(jìn)一步講解本科室常見的中醫(yī)疾病、常見的證型、辯證論治的思路等相關(guān)知識，最后對每位學(xué)生進(jìn)行相關(guān)考核，缺乏針對性和實(shí)踐性?，F(xiàn)階段醫(yī)院規(guī)培學(xué)生眾多，傳統(tǒng)的教學(xué)模式并不能較好地提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，學(xué)生缺乏臨床動手能力和臨床思維方法的訓(xùn)練，較難深入和全面地掌握教學(xué)內(nèi)容。

1.2 以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）

PBL是以問題為導(dǎo)向，所以注重對于問題的設(shè)置，問題設(shè)計要貼近臨床實(shí)際情況，又可拓展到臨床上其他疾病的診治，學(xué)生在解決問題的過程中會自行查找資料，進(jìn)而不斷自主補(bǔ)充新知識。

雖然PBL教學(xué)模式在教學(xué)使用中表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，但PBL是以學(xué)生的主動性為主，老師對于問題的設(shè)置對于培訓(xùn)的質(zhì)量至關(guān)重要。雖然這種教學(xué)模式能夠在一定程度上提高大部分學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，但在教學(xué)實(shí)際使用過程中發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生并不能積極地投入到自主學(xué)習(xí)的氛圍中[3]，而且此種教學(xué)模式對帶教的老師要求較高，對于每次課程的設(shè)計到學(xué)生的完成，需要耗費(fèi)比傳統(tǒng)教學(xué)模式更多時間。而臨床帶教醫(yī)師忙于臨床、科研等工作，并不能全身心地投入到教學(xué)過程中，這些因素可能影響PBL教學(xué)的質(zhì)量。

1.3 案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）

CBL是由美國哈佛商學(xué)院首先提出的一種教學(xué)方法，后來逐漸應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域。CBL是一種以臨床中實(shí)際的案例為導(dǎo)向的教學(xué)方式，其特點(diǎn)是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇合適的臨床案例，以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體，讓學(xué)生通過小組的方式對案例進(jìn)行分析、思考、討論，最后由老師進(jìn)行補(bǔ)充和總結(jié)，通過這種方式可以提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。

CBL教學(xué)模式對于案例的選擇格外注重，所以對于臨床的案例選擇要緊扣臨床實(shí)際，具有代表性，但是由于規(guī)培學(xué)生尚未接觸臨床，缺乏臨床思維能力，且臨床中的病人情況復(fù)雜，不能完全按照課本的內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，使學(xué)生不能將學(xué)習(xí)到的課本知識與臨床的實(shí)際情況聯(lián)系來，很難在短時間針對案例涉及的臨床知識點(diǎn)從多角度、多學(xué)科出發(fā)，做出正確的分析與診治方案。CBL教學(xué)模式需要花費(fèi)較多時間自主學(xué)習(xí)，而部分學(xué)生忙于考研、工作等事情，自主學(xué)習(xí)意識不強(qiáng)，可能并不能完全地參與進(jìn)來，而是直接等待學(xué)習(xí)小組其他成員的分析和老師的總結(jié)，達(dá)不到預(yù)期的效果。

2 PBL聯(lián)合CBL在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)過程中的應(yīng)用

2.1 PBL聯(lián)合CBL在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)過程中的應(yīng)用舉例

為了解決常規(guī)教學(xué)模式的不足，有關(guān)研究提出了PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式，已被國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)院校采納并實(shí)施。這兩種教學(xué)方法很大程度上解決了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和實(shí)踐操作能力，使得臨床教學(xué)高質(zhì)量、高效率的完成施教[4]。多項(xiàng)研究顯示[5]，在臨床教學(xué)過程中通過使用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式可以達(dá)到更好的教學(xué)要求，聯(lián)合教學(xué)模式的學(xué)生在基礎(chǔ)知識掌握、溝通協(xié)作能力、臨床思維方面均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法。不僅如此，PBL 聯(lián)合 CBL教學(xué)過程中也加強(qiáng)了教師的引導(dǎo)作用，督促教師查閱學(xué)科發(fā)展的前沿知識，提高了教師的教學(xué)及臨床水平。

由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)涉及多個專業(yè)，臨床教學(xué)實(shí)踐性強(qiáng)。我們既往的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)常規(guī)的教學(xué)模式并不能事項(xiàng)臨床教學(xué)的要求，而在臨床教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)使用PBL聯(lián)合 CBL 教學(xué)模式能夠更好地解決常規(guī)教學(xué)模式的不足。在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)過程中，以具體疾病為主題，讓學(xué)生從臨床表現(xiàn)出發(fā)，從辯證論治的角度出發(fā)，探討方劑的選擇依據(jù)、方劑藥物用量情況及藥物的加減等[6]。讓學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)加老師講解的方式學(xué)習(xí)臨床的診治思維方式，使學(xué)生從單一疾病的診斷治療到相關(guān)疾病的診治。使學(xué)生在實(shí)踐過程中逐步提高自身水平，為規(guī)培醫(yī)師在醫(yī)院中的培養(yǎng)模式提供參考依據(jù)。

2.2 PBL+CBL 教學(xué)模型實(shí)施的注意事項(xiàng)

2.2.1 注意與傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合

雖然PBL和CBL相結(jié)合模式在帶教過程中具有比傳統(tǒng)教學(xué)模式更多的優(yōu)勢，但是對于臨床中重要的、基本的概念等知識點(diǎn)還是需要依靠傳統(tǒng)的教學(xué)模式，對于一些重點(diǎn)內(nèi)容可以通過PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)、CBL與傳統(tǒng)教學(xué)模式相互結(jié)合的方式進(jìn)行，可以提高學(xué)生的積極性，更好地掌握臨床需要的基本知識。

2.2.2 注意 PBL 和 CBL 的實(shí)施方法

將PBL和CBL相結(jié)合應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科的規(guī)培學(xué)習(xí)過程中，可調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，使學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)由“被動學(xué)”轉(zhuǎn)為“我要學(xué)”，以學(xué)生為主體，以教師為引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問題、總結(jié)歸納的能力[7]。以小組的形式，可以對各學(xué)生之間相互學(xué)習(xí)，使學(xué)生之間自行查漏補(bǔ)缺，學(xué)習(xí)更加有目的性。

2.2.3 合理安排教師及教學(xué)資源

帶教老師的責(zé)任心對于規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)十分重要，所以首先應(yīng)加強(qiáng)帶教老師的責(zé)任心。PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式相對于傳統(tǒng)的教學(xué)模式要求帶教老師更要熟悉教學(xué)方案，根據(jù)自己科室的特色，選取合適方式對學(xué)生進(jìn)行講解，在課前做好與學(xué)生之間的溝通，通過設(shè)置具有啟發(fā)性、層次性的問題進(jìn)行授課，引導(dǎo)學(xué)生的臨床思維，并做好臨床技能的培訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正學(xué)生臨床思維的缺陷；還要求不斷地提高自身的理論水平和臨床實(shí)踐能力，從而提高學(xué)生對書本知識和臨床技能的掌握程度，實(shí)現(xiàn)理論知識向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。

3 總結(jié)與展望

醫(yī)學(xué)是一門需要不斷學(xué)習(xí)、不斷獲取新知識的學(xué)科。臨床實(shí)際教學(xué)近年來受到高度關(guān)注和重視，各大醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校不斷完善對于臨床教學(xué)方法，其目的是獲得較高的教學(xué)質(zhì)量和使規(guī)培學(xué)員能夠真正學(xué)習(xí)到中醫(yī)內(nèi)科的臨床思維和動手能力。醫(yī)院工作性質(zhì)較特殊，其工作量大，醫(yī)院工作質(zhì)量的好壞不僅影響患者的生命安危，醫(yī)院的整體形象和名譽(yù)均會受到不利影響。通過分析現(xiàn)在培訓(xùn)模式情況下的特點(diǎn)、學(xué)生輪轉(zhuǎn)情況及常規(guī)的培訓(xùn)措施，結(jié)合自身的實(shí)踐，建議在中醫(yī)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師臨床教學(xué)中采用PBL聯(lián)合CBL的模式，從而使中醫(yī)內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更加科學(xué)，使規(guī)培醫(yī)師能夠真正地學(xué)習(xí)中醫(yī)，學(xué)習(xí)到如何在臨床中使用中醫(yī)，使中醫(yī)的發(fā)展更加可持續(xù)化[8]。更多新的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式還需要在未來教育實(shí)踐中不斷創(chuàng)新和完善。