孫子昕 雷正權 柯先莎

(陜西中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

卒中是現(xiàn)今具有高致殘率及高致死率的疾病之一，給患者、家庭及社會帶來巨大的負擔。卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)為卒中恢復期及后遺癥期常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為持續(xù)的心境低落，以精力減退、睡眠障礙、思維遲緩等為主要臨床癥狀，平均發(fā)病率約為31%[1]。PSD不僅阻礙卒中患者神經(jīng)功能及認知功能的恢復，還給患者精神帶來極大痛苦，嚴重影響患者的生活質量。臨床數(shù)據(jù)顯示，PSD及時治療能夠得到明顯改善，其中西醫(yī)治療輕度PSD主要采用抗焦慮類藥物，中、重度PSD則使用抗抑郁類藥物，均可有效改善患者的焦慮、抑郁情緒和軀體化癥狀，但長期服用可能會導致嗜睡、全身無力、胃腸道等不良反應，且藥物的禁忌證也未得到明確把控。針灸作為中醫(yī)綠色療法，安全高效，在臨床治療PSD發(fā)揮著重要作用?，F(xiàn)將針灸治療PSD臨床研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)學對PSD病因病機的認識

PSD屬中醫(yī)學“中風”“郁證”合病范疇。明·虞摶《醫(yī)學正傳》首次明確記載了“郁證”的病名，張景岳在《景岳全書·郁證》中曰:“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也?！敝酗L以人體正氣虧虛為基礎，由飲食、情志、勞倦內(nèi)傷導致氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀等為基本病機。而郁證則是多由情志所致，PSD則為中風后產(chǎn)生的情志疾病。人體腎精虧損，因氣機逆亂，氣血失調(diào)等產(chǎn)生痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物而導致中風，中風后氣血逆亂，肝失所養(yǎng)，肝氣郁結而致情志不暢發(fā)為郁證；或因中風久病，脾虛無以運化，痰濕內(nèi)盛，上擾蒙蔽清竅而致郁證。其中氣郁貫穿本病的始終，發(fā)于始，終于末?？傊?，PSD是以臟腑虧虛、氣血陰陽失調(diào)為基礎，因肝氣郁結、痰瘀蒙竅加之情志刺激而致氣機郁滯。

2 西醫(yī)對PSD發(fā)病機制的認識

目前，關于PSD發(fā)病機制尚未明確定論, 現(xiàn)代研究多涉及神經(jīng)解剖假說、神經(jīng)遞質學說、細胞因子炎癥學說、基因多態(tài)性學說及社會心理因素。單一的發(fā)病機制有時并不能解釋臨床上出現(xiàn)的癥狀, 也有可能是2種甚至多種機制聯(lián)合作用的結果[2-3]。其中神經(jīng)遞質學說是抑郁障礙的可能發(fā)生機制為大多數(shù)研究者所接受,而研究顯示具有廣泛生物活性的5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和乙酰膽堿(ACh)可能與抑郁情緒有關[4]。有學者認為，免疫炎癥因子也與PSD密切相關，C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)等細胞因子的水平高低可反映PSD患者的抑郁程度[5-6]。而下丘腦-垂體-甲狀腺軸長期受到抑制同樣影響游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)的水平，可能是由于卒中后神經(jīng)功能損傷影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，增加罹患PSD的風險[7]。大腦損傷部位及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)表達水平也會導致PSD的發(fā)生[8-9]。此外，PSD可能與患者認知下降、談吐不利、缺乏社交、自理、勞動能力及生活質量降低、家庭負擔增加相關。由此可知，多種因素參與PSD的發(fā)病。

3 針刺治療PSD

針刺治療PSD立足于中醫(yī)基礎理論，通過辨證論治以達到整體調(diào)節(jié)的治療目的。中醫(yī)學認為，PSD的病機既包含卒中后肝、脾、腎三臟虧虛導致的氣滯血瘀特征，又有郁證所致氣機不暢、情志不舒的特點。故針刺治療常在活血化瘀的基礎上配合醒神開竅、疏肝理氣、補益肝腎等腧穴，因而治療常選取足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、督脈等的腧穴，督脈入絡腦，針之可充髓養(yǎng)腦，促進元神恢復。肝經(jīng)刺之可疏肝理氣、調(diào)暢氣機。背俞穴入絡腦，主治神志病，其定位與脊神經(jīng)及交感神經(jīng)的分布相關，說明背俞穴可以調(diào)節(jié)臟腑功能[10]。此外，百會、四神聰、內(nèi)關、印堂、太沖是治療PSD的選取頻率較高的腧穴，體現(xiàn)局部取穴及臟腑辨證取穴的原則。

3.1 單純針刺療法 李大雷等[11]將74例PSD患者隨機分為2組，觀察組37例予針刺治療，主穴取百會、足三里，同時辨證取穴：舌紫脈澀加膈俞、血海，五心煩熱加太溪、三陰交，喉中有異物感、胸悶加豐隆，失眠多夢加神門、內(nèi)關，對照組37例予鹽酸舍曲林片治療。結果：觀察組總有效率86.48%,高于對照組(64.86%，P<0.05)。王波等[12]采用醒神啟閉針刺法治療PSD患者35例，取穴：水溝、雙側內(nèi)關、太沖及偏癱側通里、合谷、曲池、陽陵泉、懸鐘、足三里、氣海、血海。結果：針刺后患者BDNF、5-HT、神經(jīng)生長因子(NGF)水平升高(P<0.05)，而IL-23、IL-1β、IL-2水平降低(P<0.05)。說明醒神啟閉針刺法能促進PSD患者的神經(jīng)功能缺損癥狀的恢復,減輕抑郁癥狀,降低炎性反應,提高神經(jīng)細胞因子的表達。羅文君等[13]將40例PSD患者隨機分為2組，觀察組20例采取醒神啟閉針刺法，對照組20例口服氟西汀治療。結果：觀察組治療后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、改良愛丁堡-斯堪的那維亞神經(jīng)功能缺損評分(MESSS)改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明醒神啟閉針刺法能有效改善PSD患者的抑郁狀態(tài)。汪洋等[14]采用原絡調(diào)神針刺法治療PSD 40例，取穴：心俞、肝俞、腎俞、神門、太沖、太溪、膻中、百會及神庭，連續(xù)治療8周。結果：患者抑郁癥狀得到改善，神經(jīng)功能明顯提高。王秋花等[15]將80例PSD患者隨機分為2組，對照組40例予頭針治療，取額旁1線和額中線，治療組40例在對照組基礎上聯(lián)合六神穴針刺，取穴：神道、神藏、神門、神封、神庭及四神聰。結果：治療組總有效率95%，優(yōu)于對照組(80%，P<0.05)；治療組治療后HAMD及抑郁自評量表(SDS)評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明六神穴聯(lián)合頭針針刺治療PSD臨床療效突出，能改善卒中患者抑郁癥狀。于欽明等[16]將60例PSD患者隨機分為2組，藥物組30例予氟哌噻噸美利曲辛片治療，針刺組30例予頭穴配合俞原配穴針刺治療，頭穴取百會、神庭、本神、四神聰，俞原配穴取肝俞、太沖、心俞、神門、脾俞、太白、厥陰俞、大陵、腎俞、太溪。結果：針刺組治療后HAMD、MESSS評分改善均優(yōu)于藥物組(P<0.05)。說明針刺頭穴配合俞原配穴是干預PSD的有效療法。

3.2 針刺聯(lián)合中藥療法 目前，PSD的辨證分型尚未統(tǒng)一,多數(shù)從肝郁氣滯論治，采用疏肝解郁之法；也有從心腎陰虛及腎精虧虛論治，滋陰養(yǎng)腎；還有醫(yī)家認為，PSD主要受瘀血、痰濁2個病理因素的影響，故采用祛痰化濁,祛瘀活血之法[17-18]。針刺結合中藥療法能發(fā)揮雙重效用，增強療效，明顯改善患者抑郁癥狀，對進一步促進患者病情恢復具有重要意義。張海文等[19]將84例老年PSD患者隨機分為2組，對照組42例予俞原配穴針刺治療，取穴：腎俞、脾俞、肝俞、心俞、厥陰俞、太沖、太溪、太白、大陵及神門，觀察組42例在對照組治療基礎上予百合知母湯治療。結果：觀察組總有效率97.62%，優(yōu)于對照組(75%，P<0.05)，且觀察組治療后HAMD、SDS評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明俞原配穴針刺聯(lián)合百合知母湯治療老年PSD療效好,能有效改善患者的病情,利于預后。周媛等[20]將96例PSD患者隨機分為2組，觀察組48例采用針刺辨證(主穴?。喊贂?、大椎、印堂、內(nèi)關、太沖、神門)聯(lián)合茯苓竹茹湯(藥物組成：茯苓、竹茹、石菖蒲、法半夏、枳實、膽南星、陳皮、甘草、冰片、烏梢蛇、郁金、丹參)治療，對照組48例采用常規(guī)西藥治療。結果：觀察組總有效率93.75%,高于對照組(79.17%,P<0.05)。朱青霞等[21]針刺聯(lián)合中藥治療氣虛血瘀肝郁型PSD患者43例，針刺取穴：四神聰、足三里、天樞、氣沖、公孫、大都、太沖、合谷，聯(lián)合益氣活血解郁湯(藥物組成：黃芪、茯苓、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸尾、地龍、白術、香附、柴胡、郁金、山茱萸、甘草)口服。結果：患者HAMD評分、MESSS評分、Barthel指數(shù)(BI)評分均較治療前明顯改善(P<0.05)。韋艷麗等[22]將76例PSD患者隨機分為2組，對照組39例予氟哌噻噸美利曲辛片治療，針藥組37例采用針刺四神聰及“開四關”(取穴：四白、三陰交、合谷、太沖)聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯(藥物組成：煅龍骨、煅牡蠣、柴胡、黨參、黃芪、桂枝、茯苓、茯神、法半夏、地龍、大黃、大棗、郁金、炙甘草)治療。結果：針藥組HAMD評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。王多德等[23]采用醒腦開竅針法治療PSD患者60例，取穴：百會、合谷、委中、尺澤、極泉、天柱、完骨、三陰交、人中、內(nèi)關，并聯(lián)合疏肝通絡湯加減(藥物組成：丹參、茯苓、赤芍、酸棗仁、當歸、降香、石菖蒲、遠志、法半夏、柴胡、炙甘草、水蛭、靈芝、全蝎、蜈蚣)。結果：醒腦開竅針法聯(lián)合疏肝通絡湯加減治療PSD療效顯著,可有效減輕患者的抑郁程度,提高血清BDNF及5-HT水平。

3.3 針刺聯(lián)合西藥療法 西藥治療PSD是臨床治療PSD的首選方法，主要以選擇性5-HT再攝取抑制劑、5-HT與NE再攝取抑制劑、5-HT2受體拮抗劑和再攝取抑制劑等為主，能有效改善患者的焦慮、抑郁情緒和軀體化癥狀,有效率約60%～80%，但西藥易產(chǎn)生惡心、嘔吐等副作用，且患者依從性較差[24]。不過在西藥治療基礎上增加針刺治療不僅能提高臨床療效，減輕藥物副作用，且安全性更高，患者接受度好。馮桂芳等[25]將48例PSD患者隨機分為2組，西藥組24例予氟西汀分散片口服，中西組24例在西藥組治療基礎上聯(lián)合針刺頭部穴位(百會、四神聰)、五臟背俞穴。結果：中西組HAMD評分改善優(yōu)于西藥組(P<0.05)。丁慧琴等[26]將122例PSD患者隨機分為2組，對照組61例予鹽酸氟西汀膠囊口服，研究組61例在對照組治療基礎上聯(lián)合頭部電針透穴、體針治療，頭部取穴：神庭透印堂、率谷透曲鬢、腦戶透強間、頭臨泣透陽白、懸顱透懸厘，以上各穴連接電針治療儀，體針取穴：內(nèi)關、神門、合谷、三陰交、四神聰。結果：研究組治療后HAMD評分低于對照組(P<0.05)。王洪亮等[27]予加強揚刺百會穴治療PSD患者50例，即中間針刺百會穴,四周四神聰穴位各刺1針,同時在揚刺四針外再加刺4針，并聯(lián)合鹽酸氟西汀片口服。結果：臨床治愈10例，顯效16例，有效20例，無效4例，總有效率92%。王莉紅[28]將110例缺血性PSD患者隨機分為2組，對照組55例予氟哌噻噸美利曲辛片口服，觀察組55例在對照組基礎上予通督調(diào)神針法治療，取穴：百會、神庭、啞門、膻中、心俞、肝俞、腎俞、神門、太沖、太溪、印堂、內(nèi)關。結果：觀察組總有效率92.73%,高于對照組(76.36%，P<0.05)。黃捷等[29]采用調(diào)神針法聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD患者30例，取穴：百會、風府、神庭、水溝、大椎、神道。結果：顯效23例，有效6例，無效1例，總有效率96.7%。調(diào)神針法治療聯(lián)合口服氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD臨床療效顯著，能明顯改善患者抑郁狀態(tài)。

3.4 針刺聯(lián)合其他療法 針刺可配合多種療法提高其治療PSD患者的臨床療效，包括認知行為療法、心理療法、經(jīng)顱磁刺激療法(TMS)等，在一定程度上優(yōu)于單純針刺，能明顯改善患者的抑郁癥狀及負面情緒, 提高患者的生活自理能力及運動能力, 對神經(jīng)缺損功能的改善更優(yōu)，縮短其康復周期,加快患者的康復進程。李文敬[30]采用針刺聯(lián)合穴位注射治療PSD患者46例，取百會、神庭、膻中、太溪、太沖、四神聰、神門、肝腎、腎俞、心俞常規(guī)針刺后，百會、陽陵泉穴位注射納洛酮注射液。結果：治療后患者精神癥狀、自制力恢復明顯，社會能力明顯改善。黃宏燁等[31]將102例PSD患者隨機分為2組，對照組50例予氟西汀口服，觀察組52例予針刺聯(lián)合TMS治療，取穴：百會、太沖、神門、內(nèi)關針刺后，同時予TMS治療，刺激點選在左側前額葉背外側區(qū)域。結果：觀察組HAMD評分、NIHSS評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，CD3+、CD4+水平高于對照組(P<0.05),CD8+、IL-2、IL-6水平低于對照組(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合TMS治療能有效改善PSD患者的抑郁情緒和神經(jīng)功能,并提高患者的免疫功能。方英姿等[32]采用認知行為療法配合電針(取穴：百會、印堂、神門、內(nèi)關、手三里)治療PSD患者31例，通過針對患者認知過程中的信念、態(tài)度、期望和應對方式等方面及認知中介因素影響行為的最佳干預點，制定不同的方案。結果：認知行為療法配合電針治療PSD療效顯著且持久，能有效改善PSD患者的抑郁癥狀，緩解抑郁所伴隨的一系列軀體癥狀。王友剛等[33]采用通督調(diào)神針法聯(lián)合耳穴貼壓治療PSD患者32例，通督調(diào)神針法取穴：百會、神庭、風府、大椎、命門、至陽、腰陽關，耳穴?。荷耖T、丘腦、皮質下，以王不留行進行耳穴貼壓。結果：治療后HAMD評分、SDS評分及BI評分均明顯改善(P<0.05)。首倩倩[34]將60例PSD患者隨機分為2組，對照組30例口服氟哌噻噸美利曲辛片，治療組30例采用靈龜八法配合音樂療法,穴取患者就診時靈龜八法所開之穴,配以太沖、內(nèi)關、三陰交、神門(均雙側)、膻中。結果：治療組總有效率93.3%，高于對照組(80%，P<0.05)。

3.5 特色針刺療法 腹針、眼針等特色針刺療法也在PSD的治療中取得了一定的臨床療效。通過局部針刺以調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)絡而治療全身疾病,具有安全、高效、痛苦少的優(yōu)點，單獨使用或聯(lián)合其他療法均得到肯定療效。薦明等[35]在口服柴胡龍骨牡蠣湯基礎上聯(lián)合腹針治療PSD患者47例，取穴：中脘、下脘、氣海、關元、滑肉門、外陵、大橫、氣穴。結果：柴胡龍骨牡蠣湯聯(lián)合腹針明顯改善PSD患者睡眠焦慮障礙及抑郁狀態(tài)，減輕痛苦。張娥鏗[36]將56例PSD患者隨機分為2組，對照組28例予鹽酸氟西汀片口服，治療組28例在對照組治療基礎上聯(lián)合薄氏腹針治療，取穴：“引氣歸元”“天地針”及“八廓辨證”為主,配合各風濕點。結果：治療組總有效率100%，高于對照組(89.29%，P<0.05)。王一茗等[37]將113例PSD患者隨機分為3組，體針組38例針刺百會、膻中、內(nèi)關、三陰交、照海等穴位治療；藥物組37例予氟哌噻噸美利曲辛片口服；腹針組38例采用孫氏腹針結合體針治療，腹針取穴：腹一區(qū)、腹五區(qū)。結果：腹針組總有效率94.59%，優(yōu)于體針組(89.19%，P<0.05)，與藥物組比較差異無統(tǒng)計學意義(97.30%，P>0.05)；腹針組治療后SDS評分低于體針組及藥物組(P<0.05)。說明孫氏腹針改善PSD患者的抑郁狀態(tài)較體針及西藥更明顯。王姿俏[38]將60例PSD患者隨機分為2組，藥物組30例予氟西汀口服，眼針組30例予眼針治療，主穴：肝區(qū)、腎區(qū)，配穴：氣郁化火證加刺膽區(qū)，憂郁傷神者加刺心區(qū)，心脾兩虛證加刺心區(qū)、脾區(qū)，陰虛火旺者加刺心區(qū)，上肢不遂者加刺上焦區(qū)，下肢不遂者加刺下焦區(qū)。結果：眼針組治療后HAMD評分、中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CCS)評分、抗抑郁藥副反應量表(SERS)評分改善均優(yōu)于藥物組(P<0.05)。表明眼針療法在改善PSD患者抑郁狀態(tài)及神經(jīng)功能缺損方面更優(yōu)，且副作用更小。閔希瑞[39]將80例PSD患者隨機分為2組，眼針組40例予眼針療法，主穴：上焦區(qū)、中焦區(qū)、肝區(qū)，配穴：肝氣郁結配肝區(qū)、腎區(qū)，氣郁化火配肝區(qū)、膽區(qū)，憂郁傷神配心區(qū)、肝區(qū)，心脾兩虛配心區(qū)、脾區(qū)，陰虛火旺配腎區(qū)、肝區(qū)、心區(qū)；體針組40例予常規(guī)體針治療，取穴：百會、內(nèi)關、三陰交、印堂、神門、膻中、太溪，隨癥加減。結果：眼針組HAMD評分及SDS評分改善均優(yōu)于體針組(P<0.05)。

4 灸法治療PSD

艾灸療法具有行氣活血、溫陽補氣、扶正祛邪等功效。通過文獻研究顯示，以艾灸為主治療PSD的療效令人滿意，且操作簡便，安全無副作用[40]。艾灸針對PSD病因病機實施臨床治療，以達到疏肝理氣、活血化瘀、溫化痰濕、祛除邪氣等作用，從而使PSD患者情志暢達。王妍文等[41]將64例PSD患者隨機分為2組，對照組32例采用心理療法，觀察組32例采用原絡接經(jīng)灸法，艾炷灸十二經(jīng)脈之原穴、絡穴。結果：觀察組總有效率87.50%，高于對照組(65.65%，P<0.05)。鄧科穂等[42]采用熱敏灸聯(lián)合改良森田心理療法治療PSD 31例，熱敏灸取穴：百會、四神聰、頭維、上星、神庭、手三里、曲池、內(nèi)關、血海、梁丘、足三里等。結果：熱敏灸聯(lián)合改良森田心理療法能有效改善PSD患者抑郁、焦慮、睡眠障礙及消極悲觀等癥狀，并有助于患者神經(jīng)功能康復。王天嬌[43]將60例肝腎虧虛型PSD患者隨機分為2組，對照組30例予常規(guī)針刺治療，取穴：百會、印堂、水溝、內(nèi)關、神門、太沖、肝俞、腎俞，熱敏灸組30例予熱敏灸合頭穴叢刺治療，頭穴：于氏頭穴七區(qū)中的頂區(qū)、頂前區(qū)及額區(qū)，熱敏灸先行回旋灸神庭、百會、肝俞、腎俞穴，繼而雀啄灸加強敏化，接著沿督脈、膀胱經(jīng)循行往返灸以探查熱敏點，后借助溫灸器對熱敏點施以溫和灸直至熱敏化感覺消失。結果：熱敏灸組治療后HAMD評分、NIHSS評分、BI評分及中醫(yī)證候評分改善均優(yōu)于對照組。魏巍等[44]采用疏肝灸療法治療PSD患者40例，取穴：百會、肝俞、三陰交等，行雀啄灸法。結果：治療后NIHSS評分、HAMD評分及SDS評分均明顯改善(P<0.05)。單寧[45]將60例PSD患者隨機分為2組，對照組30例口服鹽酸氟西汀，艾灸組30例灸六神穴，取穴：神門、神道、神庭、神封、神藏、四神聰，采用懸灸法。結果：艾灸組總有效率90.00%，高于對照組(73.33%，P<0.05),且艾灸組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

5 小結

通過綜述近幾年針灸治療PSD的發(fā)展及前景，我們發(fā)現(xiàn)針灸治療PSD臨床療效肯定，能緩解患者抑郁癥狀，減少其負面情緒，改善神經(jīng)功能缺損狀況，以及提高運動功能及日常生活能力，加快患者康復進程。同時，針灸治療安全無副作用，不良反應少，患者接受度好，依從性高。更重要的是，針灸聯(lián)合藥物、心理干預及其他療法能發(fā)揮治療的雙重效用，較單獨針刺療效更佳。不過從研究過程中，我們能發(fā)現(xiàn)針灸治療PSD的臨床研究仍存在以下問題：①從臨床研究看，研究方法多為臨床觀察，且未遵循循證醫(yī)學原則，缺乏多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗(RCT)研究，文獻可信度及水平不夠；②從診斷標準看，中醫(yī)對PSD的診斷、辨證論治及療效評價缺乏統(tǒng)一標準，因此完善診斷標準和療效評價體系是必要的；③從治療療效看，大量研究缺乏對長期治療效果的反饋，應在治療結束后進行長期隨訪；④從治療手段看，針刺療法眾多，各療法之間無明確療效區(qū)分，且針刺的方向、深度及刺激量未細化，客觀性不夠；⑤大多臨床醫(yī)生對PSD的認識不夠,患者不能在第一時間得到有效干預，從而影響患者的整體療效，因此可以在卒中初期建立客觀化的PSD篩查量表，或根據(jù)腦電波、神經(jīng)遞質捕捉抑郁預警信號，通過早期識別，提前給予干預治療,從而降低PSD的發(fā)病率。