謝志勇 白金山 見國繁 張 伶 韓琳紅 趙國芳 劉小媛

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院推拿科，北京 101200)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是腰腿疼痛的常見原因之一，為臨床多發(fā)病、常見病。隨著人們生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，本病的發(fā)病率呈逐步上升趨勢，而發(fā)病年齡則逐漸降低[1]。LDH可以導(dǎo)致患者活動受限、勞動能力喪失，甚至殘障。本病可以通過保守治療而獲得緩解或者治愈, 而牽引被公認(rèn)為是一種有效而且可以廣泛應(yīng)用的方法，倒立懸掛牽引依靠自身質(zhì)量進(jìn)行牽引可減輕脊柱的整體負(fù)壓,使椎間盤內(nèi)呈現(xiàn)負(fù)壓狀態(tài),改善椎間盤內(nèi)的營養(yǎng),糾正后關(guān)節(jié)紊亂。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊柱力學(xué)失衡為“筋出槽、骨錯縫”，通過手法來糾正這一失衡為本病的基本治療原則[2-3]?；谶@一理論及諸多醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，我院推拿科提出了治療LDH的特色治療手法三位六步手法，運(yùn)用三位六步手法的優(yōu)勢在于緩解患者腰部豎脊肌和腹部腰大肌、腹橫肌之間關(guān)系，從而達(dá)到筋骨平衡。2019-08—2020-07，我們采用三位六步手法聯(lián)合倒立懸掛牽引方法治療LDH患者60例，并與倒立懸掛牽引療法治療60例對照，觀察對疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分、日本骨科學(xué)會(JOA)下腰痛評分的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷為LDH。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 游離型或重度LDH；重度椎管狹窄；腰椎椎弓崩裂；重度骨質(zhì)疏松；合并精神疾??；腰部伴有大面積皮膚破損；妊娠期或哺乳期女性；合并重度心腦血管疾病、肝腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、糖尿病、脊椎結(jié)核、腫瘤等基礎(chǔ)疾病。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 未完成試驗(yàn)自行中斷治療者；治療期間采用了與療效有關(guān)的其他治療；患者依從性差，已完成的治療次數(shù)未達(dá)到應(yīng)接受治療次數(shù)。

1.2 一般資料 全部120例均為我院推拿科門診LDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男28例，女32例；年齡18～58歲，平均(41.27±7.81)歲；病程3～57 d，平均(21.15±5.40) d。對照組60例，男25例，女35例；年齡19～56歲，平均(39.74±8.29)歲；病程1～54 d，平均(19.61±4.75) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予倒立懸掛牽引方法治療?；颊吒┡P于DKQ-Ⅳ多功能康復(fù)牽引床(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司)上，采用皮革扎套帶將患者雙踝關(guān)節(jié)固定于牽引床一側(cè)，將牽引床面和地面角度固定在LDH患者能耐受的范圍，初次牽引角度選擇50°～60°，此后逐漸增加牽引床和地面的角度至80°～90°，在牽引的過程中，告知患者交替做背伸和腰部旋轉(zhuǎn)。背伸動作達(dá)到最大幅度后停留30 s，對于熟練的患者，囑其雙手交叉抱于后頭部位，每次5～10次。做腰部旋轉(zhuǎn)動作時，雙手交叉于后背，一側(cè)腰部旋轉(zhuǎn)至最大幅度后停留10～15 s，再進(jìn)行對側(cè)腰部旋轉(zhuǎn)，每次治療20～30次。每次牽引15 min，隔日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上于牽引后采用三位六步手法治療。①俯臥位：第1步沿腰椎1～骶骨做按揉；第2步沿3條線分別進(jìn)行點(diǎn)按，第1條督脈(棘突上)，第2條足太陽膀胱經(jīng)第一旁線(關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié))，第3條足太陽膀胱經(jīng)第二旁線(橫突)；第3步沿骶骨3個角分別進(jìn)行點(diǎn)按，以患者有痠脹感為佳。②仰臥位：第4步沿3條線分別進(jìn)行點(diǎn)按揉，第1條任脈(腹直肌)，第2條足少陰腎經(jīng)與足陽明胃經(jīng)(腹橫肌)，第3條帶脈。③側(cè)臥位：第5步沿足厥陰肝經(jīng)(胸腰筋膜和腰方肌)進(jìn)行松解、按揉；第6步進(jìn)行腰椎固定點(diǎn)斜扳法。隔日1次，每次15 min。

1.3.3 療程 2組均治療10次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛VAS 比較2組治療前及治療5、10次后疼痛VAS。選擇1條長10 cm并且兩端標(biāo)有“0”和“10”字樣的直尺。隨著0～10數(shù)字的增加，疼痛程度逐漸增加，囑患者在直尺標(biāo)出疼痛程度的相應(yīng)位置，即是疼痛強(qiáng)度分值。

1.4.2 ODI 比較2組治療前及治療5、10次后ODI評分，分別對LDH患者腰背部疼痛及腿痛的程度、日常生活能力(洗漱、穿脫衣物等)、提物、行、走、坐、立、睡眠、社會活動、性生活、旅行等方面進(jìn)行評分。每項(xiàng)評分是0～5分，最高得分為45分(考慮到國人對“性生活”指標(biāo)的保守性，這一項(xiàng)剔除在外)。

1.4.3 JOA下腰痛評分 比較2組治療前及治療5、10次后JOA下腰痛評分，其內(nèi)容包括主觀癥狀9分(腰部疼痛3分，腿部疼痛/麻3分，步行受限3分)、體征共6分(包括直腿抬高受限2分，感覺障礙2分，運(yùn)動障礙2分)、日常生活活動能力受限14分(包括臥位轉(zhuǎn)身、站立、洗漱、身體前傾、坐1 h、舉物、持物等)和膀胱功能6分(正常:0分，輕度失控:3分，重度失控:6分)。滿分29分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：主要癥狀體征消失，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性；顯效：主要癥狀體征明顯減輕，直腿抬高試驗(yàn)≥70°；有效：主要癥狀體征減輕，直腿抬高試驗(yàn)≤60°；無效：主要癥狀、體征無任何好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病例情況 治療過程中治療組脫落2例 (患者自行中斷治療) ，最終58例完成治療；對照組脫落5例 (采用了與療效有關(guān)的其他治療2例，自行中斷治療3例) ，最終55例完成治療。

2.2 2組治療前及治療5、10次疼痛VAS比較 見表1。

表1 2組治療前及治療5、10次疼痛VAS比較 分，

由表1可見，治療5、10次后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，治療10次后2組疼痛VAS均低于治療5次 (P<0.05)，且治療5、10次后治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療5、10次ODI評分比較 見表2。

表2 2組治療前及治療5、10次ODI評分比較 分，

由表2可見，治療5、10次后2組ODI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療10次后2組ODI評分均低于治療5次 (P<0.05)，且治療5、10次后治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前及治療5、10次JOA下腰痛評分比較 見表3。

表3 2組治療前及治療5、10次JOA下腰痛評分比較 分，

由表3可見，治療5、10次后2組JOA下腰痛評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療10次后2組JOA下腰痛評分均高于治療5次 (P<0.05)，且治療5、10次后治療組均高于對照組同期(P<0.05)。

2.5 2組療效比較 見表4。

表4 2組療效比較 例

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

LDH的發(fā)生多與椎間盤退變、積累損傷以及妊娠等因素有關(guān)，其是引發(fā)日常腰腿痛的常見原因，且病程長、易復(fù)發(fā)，若未得到及時治療，可導(dǎo)致肢體癱瘓等，嚴(yán)重降低人們生活質(zhì)量[5]。針對LDH的治療，90%左右患者能夠通過非手術(shù)治療獲得臨床治愈或緩解[6]，少部分患者需要手術(shù)干預(yù)[7-9]。倒立懸掛牽引通過縱向的方式拉長椎間孔,促使椎間孔間軟組織變形,進(jìn)一步使突出物和神經(jīng)根分離,導(dǎo)致椎管、椎間管的容積增大,從而減輕突出物對神經(jīng)根的壓迫[10]。

推拿手法是治療脊柱病常見的有效的方法，推拿手法能夠放松脊柱肌群，調(diào)整紊亂的關(guān)節(jié)，恢復(fù)脊柱的正常曲度，恢復(fù)脊柱的生理功能。諸多臨床研究表明，推拿能夠改善脊柱疾病患者伸肌群和屈肌群之間的協(xié)調(diào)能力，進(jìn)而提高脊柱相關(guān)肌群的放電頻次，有利于脊柱的力學(xué)性能，重新建立脊柱和軟組織之間的力學(xué)平衡，進(jìn)而達(dá)到“松則通，通則不痛”的目的[11-13]。我院推拿科提出的治療LDH的三位六步手法，通過按揉患者腰椎棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突對應(yīng)肌群，緩解肌肉緊張，有利于調(diào)整錯位關(guān)節(jié)，恢復(fù)脊柱的正常生理平衡；點(diǎn)揉腹直肌、腹橫肌及帶脈等可調(diào)節(jié)腹部肌群的韌性，加強(qiáng)腹部肌肉力量，改善或恢復(fù)與腰部協(xié)調(diào)作用，達(dá)到筋骨平衡；沿著足厥陰肝經(jīng)對胸腰筋膜、腰方肌等按揉松解，可達(dá)到緩解疼痛的目的；用斜扳法使腰椎旋轉(zhuǎn)，可促使突出物離開被壓神經(jīng)的位置，緩解神經(jīng)壓迫，同時松解神經(jīng)根的粘連，利于炎癥的吸收。我們前期的臨床研究發(fā)現(xiàn)，多角度腰椎牽引聯(lián)合三位六步手法能夠顯著改善LDH患者臨床療效、疼痛VAS評分及腰椎生理曲度值[14]。

ODI在全球有非常廣泛的應(yīng)用，被稱為腰痛患者功能障礙評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本量表可接受患者省略若干不適用的選項(xiàng)(本研究省略性生活)，填寫更為靈活且切合實(shí)際。ODI的優(yōu)勢在于在國際應(yīng)用范圍廣，效度和信度較高，評估的項(xiàng)目具體且易于理解，較單一的疼痛評定更加全面，是患者對自我功能狀態(tài)的主觀評價[15-16]。JOA下腰痛評分目前在臨床應(yīng)用較廣泛，其優(yōu)勢在于既能反映患者的主觀癥狀，又能客觀地評價臨床體征，還包括患者的日常生活能力與膀胱功能，內(nèi)容全面具體，能夠比較準(zhǔn)確地反映治療方法的有效性，是以癥狀體征為主的評分系統(tǒng)[15-17]，因此作為本研究的主要評價指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療5、10次后2組疼痛VAS、ODI評分均逐漸降低(P<0.05)，JOA下腰痛評分均逐漸升高(P<0.05)，且治療組治療5、10次后疼痛VAS、ODI評分均低于對照組(P<0.05)，JOA下腰痛評分均高于對照組(P<0.05)。提示三位六步手法聯(lián)合倒立懸掛牽引治療LDH能有效緩解患者癥狀、體征，提高患者腰椎功能，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。

綜上，三位六步手法聯(lián)合倒立懸掛牽引治療LDH臨床療效確切，能有效減輕患者腰痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，優(yōu)于單純倒立懸掛牽引療法，其作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。