張曉寒 張麗華 畢春露 段紅梅 侯若楠 王文娟

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院東院區(qū)康復(fù)一科，河北 滄州 061001)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨軟化剝脫、軟骨下骨密度增加及關(guān)節(jié)間隙變窄為特征的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及不同程度的活動障礙等，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致殘疾[1]。我國KOA的臨床發(fā)病率極高，60歲以上人群中其發(fā)病率可達(dá)50%，75歲以上者高達(dá)80%，對患者的日常生活能力及心理健康造成巨大影響[2-3]。臨床上對于KOA并無特效藥物治療，多以對癥治療為主，而中醫(yī)在KOA的治療中積累了豐富的經(jīng)驗，并有療法多、療效好、安全性高的特點，在臨床廣泛應(yīng)用[4-5]。為進(jìn)一步提高臨床療效，2018-06—2020-03，我們采用針刺聯(lián)合中藥泥灸治療KOA 40例，并分別與單純針刺治療40例、中藥泥灸治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院東院區(qū)康復(fù)一科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為3組。聯(lián)合組40例，男19例，女21例；年齡40～72歲，平均(54.7±6.3)歲；病程28 d～16年，平均(4.5±3.9)年；病位：右側(cè)14例，左側(cè)19例，雙側(cè)7例；Kellgren-Lawrence分級[6]：Ⅰ級3例，Ⅱ級18例，Ⅲ級19例。針刺組40例，男18例，女22例；年齡42～75歲，平均(52.5± 7.7)歲；病程25 d～13年，平均(4.2±3.3)年；病位：右側(cè)15例，左側(cè)19例，雙側(cè)6例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級20例，Ⅲ級18例。中藥組40例，男13例，女27例；年齡41～76歲，平均(54.5± 9.4)歲；病程30 d～15年，平均(4.1±3.5)年；病位：右側(cè)18例，左側(cè)14例，雙側(cè)8例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級19例，Ⅲ級18例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》中寒濕痹阻型KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲，Kellgren-Lawrence分級≤Ⅲ級；1個月內(nèi)未接受其他方法治療；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書；本研究已獲得河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有骨結(jié)核、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；伴有膝部皮膚有破損或感染者；心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者：不能耐受針刺治療或?qū)χ兴庍^敏者；患有精神及智力障礙，交流溝通有障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 針刺組 予針刺治療。取穴：阿是穴、陽陵泉、血海、犢鼻、足三里、陰陵泉、內(nèi)膝眼，均取患側(cè)。針具：“華成”牌一次性無菌針灸針(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司),規(guī)格為0.3 mm×40 mm。操作手法：患者取仰臥位，穴區(qū)常規(guī)消毒，犢鼻、內(nèi)膝眼斜刺45°進(jìn)針，阿是穴、陽陵泉、血海、足三里、陰陵泉垂直刺入，針刺深度10～20 mm，得氣后留針20 min，每日1次。

1.3.2 中藥組 予中藥泥灸治療。藥物組成：肉桂25 g，延胡索25 g，伸筋草25 g，川芎25 g，葛根25 g，丹參12 g，細(xì)辛3 g。操作方法：將上述中藥研磨成粉末狀，以清水調(diào)勻，外用紗布包裹，隔水蒸(2 h左右)至藥物融和成泥狀，囑患者取仰臥位，待藥泥溫度冷卻至40～42 ℃后敷于病變膝關(guān)節(jié)處，貼敷范圍包括病變膝關(guān)節(jié)的髕骨上、下、左、右各5 cm，再以保鮮膜覆蓋保持藥泥溫度，并用華佗牌CQG-222B型特定電磁波譜(TDP)治療器持續(xù)加熱維持溫度，治療30 min后取下中藥泥，用無菌紗布擦拭干凈貼敷部位，每日1次。

1.3.3 聯(lián)合組 采用針刺聯(lián)合中藥泥灸治療，先行針刺治療，再行中藥泥灸治療，治療及操作方法同針刺組和中藥組。

1.3.4 療程 3組均每周治療6 d，休息1 d，連續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 疼痛癥狀 比較2組治療前后疼痛癥狀變化情況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價[9]，畫一條長10 cm的直線，于直線兩端標(biāo)注0分和10分?；颊咭罁?jù)自身疼痛程度在直線上打分，分值越低表示疼痛越輕微，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能 比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能變化情況，采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評價[10]，包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及日?；顒幽芰?個方面，共24個條目，每個條目分無、輕、中、重、極重5個嚴(yán)重程度，分別記為0、1、2、3、4分，總分為96分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中相關(guān)內(nèi)容并結(jié)合WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分變化情況評價療效。臨床治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減少≥95%；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動無明顯受限，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減少≥70%，<95%；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本改善，關(guān)節(jié)活動輕微受限，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減少≥30%，<70%；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀及關(guān)節(jié)功能均無明顯緩解，或癥狀加重，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減少<30%。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 見表1。

表1 3組療效比較 例(%)

由表1可見，聯(lián)合組治療后總有效率與針刺組和中藥組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組療效優(yōu)于針刺組和中藥組。針刺組與中藥組總有效率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組治療前后疼痛VAS變化比較 見表2。

表2 3組治療前后疼痛VAS變化比較 分，

由表2可見，3組治療后疼痛VAS與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均降低。聯(lián)合組治療后疼痛VAS與針刺組和中藥組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組低于針刺組和中藥組。針刺組與中藥組疼痛VAS組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組治療前后WOMAC關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒幽芰翱偡肿兓容^ 見表3。

表3 3組治療前后WOMAC關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒幽芰υu分及總分變化比較 分，

由表3可見，3組治療后WOMAC關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒幽芰υu分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均降低。聯(lián)合組治療后WOMAC關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒幽芰υu分及總分與針刺組和中藥組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組低于針刺組和中藥組。針刺組與中藥組WOMAC關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日常活動能力評分及總分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

KOA是臨床常見病，尤以中老年多見。膝關(guān)節(jié)作為人體走路活動的重要關(guān)節(jié)，其發(fā)生病變可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭和社會都造成了極大的負(fù)擔(dān)[12]。目前，西醫(yī)認(rèn)為KOA的發(fā)生是多種病理因素共同作用的結(jié)果，而關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變是其主要病理過程，臨床尚無理想藥物可逆轉(zhuǎn)這一過程[13-14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對KOA的治療多采用階梯化的治療方案，按病情輕重劃分為四級階梯治療：第一階梯為基礎(chǔ)治療，包括患者教育和生活方式指導(dǎo)、物理治療等手段；第二階梯為藥物治療，包括內(nèi)服和外用藥物治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等；第三階梯為修復(fù)性治療，主要為關(guān)節(jié)鏡治療、膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)等；第四階梯為人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[15]。每一種治療方法都有其優(yōu)勢和局限性，目前臨床上多采用2種以上方法聯(lián)合，以增強療效，減少毒副作用。因而，探索安全、簡便、有效的治療方案是臨床亟需解決的問題。

中醫(yī)學(xué)將KOA歸屬為痹證的范疇，認(rèn)為寒濕痹阻型KOA發(fā)病主要是由正氣不足，又外感風(fēng)、寒、濕等邪氣，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，從而引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀[16]。中醫(yī)治療KOA具有豐富的臨床經(jīng)驗，治療方法也多種多樣，常用方法有中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸、推拿、小針刀等[17]，其中針灸以療效顯著、操作簡便、無毒副作用等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床，其良好的療效已是業(yè)界共識，并被《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》列為A級推薦方法[8]。本研究針刺所選腧穴中阿是穴是病痛局部的敏感反應(yīng)點，具有疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血之效，可快速緩解病痛[18]；內(nèi)膝眼、犢鼻為局部取穴，可活血通絡(luò)，疏利關(guān)節(jié)[19]；血海、陰陵泉同屬足太陰脾經(jīng)，兩穴合用可通達(dá)足三陰經(jīng)，能有效緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛[20]；陽陵泉為筋會，又是足少陽膽經(jīng)合穴，具有補腎壯骨、祛寒除濕、舒筋活絡(luò)等作用[21]；足三里為治療下肢痹痛的常用穴位，還可兼顧補益氣血[22]。諸穴合用，可祛風(fēng)散寒除濕，活血通絡(luò)止痛。

中藥外治法也是目前行之有效的方法之一，但中藥外用有效成分吸收率低，起效較慢，因此我們借鑒灸法的治療理念，改進(jìn)了中藥外用的方法，將中藥粉碎后采用中藥泥灸的形式進(jìn)行治療，其優(yōu)勢主要有以下幾個方面：①中藥泥灸的制作工藝是將中藥粉碎后高溫蒸制，可使其有效成分更容易析出，與中藥熏洗療法相比，解決了藥物有效成分不易煎出的弊端，與常規(guī)的外用膏藥相比又強化了熱力作用；②中藥泥溫度控制在40～42 ℃左右，結(jié)合TDP的持續(xù)照射，熱力溫和持久，促使人體毛孔張開，利于藥物的吸收；③中藥泥灸通過對病灶局部的熱灼和燙熨，還可發(fā)揮溫經(jīng)散寒、激發(fā)人體正氣的作用[23]。本研究所用方中伸筋草、細(xì)辛、肉桂溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕；川芎、延胡索活血行氣，祛風(fēng)止痛；丹參、葛根通經(jīng)活絡(luò)，活血祛瘀。諸藥合用，共奏活血通絡(luò)、祛風(fēng)散寒、祛濕止痛的功效。將針刺療法與中藥泥灸聯(lián)合治療寒濕痹阻型KOA，一方面針刺可以借助中藥泥灸的熱力效應(yīng)強化腧穴的治療作用，另一方面中藥泥灸又可以借助針刺疏通經(jīng)絡(luò)之力，加強藥物的吸收和輸布，從而顯著增強療效。

疼痛VAS是臨床評價疼痛的常用量表[24]。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)是根據(jù)患者的癥狀和體征評估關(guān)節(jié)功能情況的常用量表[25]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率明顯優(yōu)于針刺組和中藥組(P<0.05)，聯(lián)合組治療后疼痛VAS均明顯低于針刺組和中藥組(P<0.05)，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒幽芰υu分及總分均明顯低于針刺組和中藥組(P<0.05)。提示針刺聯(lián)合中藥泥灸治療寒濕痹阻型KOA療效確切，可明顯緩解患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，較單純應(yīng)用針刺或中藥泥灸效果更好，可進(jìn)一步提高臨床療效。針刺與中藥泥灸的聯(lián)合應(yīng)用不是單是2種方法的疊加，而是針刺、熱療、中藥等多種方法的協(xié)同增效，但由于本研究觀察的局限性，有待將來對其具體作用機制進(jìn)行深入研究。