田立茹 王鵬琴 邵 妍 楊 森 張嘉敏

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847)

卒中是臨床上常見的腦血管疾病，研究報(bào)告顯示，我國每年卒中新發(fā)病例約為250萬，呈逐年上升的趨勢，且70%以上的患者會遺留下偏癱或者癡呆等永久性殘疾[1]。平衡功能障礙是卒中后常見的后遺癥之一，可嚴(yán)重影響患者步行功能和日常生活能力，同時(shí)增加了跌倒事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。平衡功能作為步行能力的基礎(chǔ)，其功能恢復(fù)的情況影響著整個(gè)康復(fù)過程，促進(jìn)卒中后平衡功能的恢復(fù)，改善患者步行功能，提高自理能力和生活質(zhì)量，不僅是患者最直接、最迫切的需求，而且對患者日后整體的康復(fù)治療具有重要意義[3]。目前，對于卒中后平衡功能障礙尚無特效治療藥物，康復(fù)訓(xùn)練是降低致殘率、促進(jìn)功能恢復(fù)最有效的方法，也是卒中后治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。眼針療法是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)彭靜山教授創(chuàng)制的一種微針療法，具有調(diào)暢氣血、通經(jīng)活絡(luò)的功效，在卒中及其后遺癥治療方面療效顯著[5]。眼針帶針康復(fù)療法是將眼針與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，在眼針留針期間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的一種綜合療法，既發(fā)揮了眼針的治療作用，又加入了現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，前期研究已經(jīng)表明兩者相輔相成，可顯著提高臨床療效[6]。為進(jìn)一步驗(yàn)證眼針帶針康復(fù)療法的療效，2019-12—2021-02，我們采用眼針帶針康復(fù)療法療卒中后平衡功能障礙48例，并與常規(guī)體針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療48例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例均為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)中心收治的卒中后平衡功能障礙住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各48例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]和《中國腦出血診治指南2014》[8]中缺血性卒中和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。平衡功能障礙參照《康復(fù)評定學(xué)》[9]中卒中后平衡功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80周歲，首次發(fā)病，病程<6個(gè)月；生命體征穩(wěn)定，意識清楚，無認(rèn)知、理解能力障礙，能配合完成康復(fù)治療；患者及家屬知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)過遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除因下肢骨折、骨關(guān)節(jié)疾病、前庭系統(tǒng)疾病等原因?qū)е碌钠胶夤δ苷系K者；存在本體感覺和觸覺嚴(yán)重減退或消失者；患有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙及理解障礙，無法配合研究；患有心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者；有暈針史不能耐受針刺治療者。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)內(nèi)科藥物治療，包括控制血壓、血糖、血脂、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并針對原發(fā)病缺血性卒中或出血性卒中對癥治療。

1.3.1 對照組 予常規(guī)針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療。針刺治療參照《針灸學(xué)》[11]中中風(fēng)的治療方案，取患側(cè)肩髃、手三里、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、陰陵泉、足三里及解溪，均常規(guī)進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次，每周治療5 d?？祻?fù)訓(xùn)練參照《康復(fù)評定學(xué)》[9]中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、坐立位平衡訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動、步態(tài)訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練及物理訓(xùn)練等，每次40 min，每周治療5 d。

1.3.2 治療組 予眼針帶針康復(fù)療法，即在眼針留針期間進(jìn)行與對照組相同的康復(fù)訓(xùn)練。眼針取穴：雙側(cè)的上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)。針具：采用改良后的眼針帶針康復(fù)針具，規(guī)格為0.25 mm×8 mm的皮內(nèi)針。操作方法：患者取仰臥位或坐位，針刺部位用75%酒精常規(guī)消毒，采取平刺法距眶內(nèi)緣2 mm處針刺相應(yīng)的眼針穴區(qū)。左手拇指、示指固定眼針穴區(qū)皮膚，右手用鑷子夾住針柄，由該穴區(qū)始點(diǎn)向終點(diǎn)方向?qū)⑨槾倘?，針刺深度? mm，針刺后不需行針，針柄用圓形半透明膠布粘貼固定。留針期間進(jìn)行上述常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)束后起針，起針后用消毒干棉球按壓針孔片刻，以防出現(xiàn)皮下血腫或淤青。每日1次，每周治療5 d。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周后。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后平衡功能恢復(fù)情況， 采用Berg平衡量表(BBS)[12]、Fugl-Meyer平衡量表(FM-B)[13]及Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti POMA)[14]進(jìn)行評價(jià)。BBS共包括14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按0～4分5個(gè)等級評分，總分56分，評分分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越好；FM-B共包括7項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按0～2分3個(gè)等級評分，總分14分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越好；Tinetti POMA包含平衡和步態(tài)兩部分，其中平衡測試9個(gè)項(xiàng)目，最高16分，步態(tài)測試8個(gè)項(xiàng)目，最高12分，總分28分，分?jǐn)?shù)越高提示平衡功能越好，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。②比較2組治療前后生活能力和生活質(zhì)量變化情況，分別采用日常生活活動能力量表(ADL)[15]及卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[16]進(jìn)行評價(jià)。ADL包括10項(xiàng)內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高代表獨(dú)立生活能力越強(qiáng)；SS-QOL共包括49個(gè)條目，每個(gè)條目按1～5分5個(gè)等級評分，總分245分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。③分析2組治療前后BBS評分差值分別與ADL評分差值、SS-QOL評分差值的相關(guān)性。④比較2組治療期間出現(xiàn)的不良事件情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后BBS評分、FM-B評分及Tinetti POMA評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后BBS評分、FM-B評分及Tinetti POMA評分變化比較 分，

由表2可見，2組患者治療后BBS評分、FM-B評分及Tinetti POMA評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均升高。治療組BBS評分、FM-B評分及Tinetti POMA評分治療前后差值與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)評分治療前后差值均高于對照組。

2.2 2組治療前后ADL評分及SS-QOL評分變化比較 見表3。

表3 2組治療前后ADL評分及SS-QOL評分變化比較 分，

由表3可見，2組患者治療后ADL評分及SS-QOL評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均升高。治療組ADL評分及SS-QOL評分治療前后差值與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)評分治療前后差值均高于對照組。

2.3 2組治療前后BBS評分差值分別與ADL評分差值、SS-QOL評分差值的相關(guān)性分析 見圖1、2。

圖1 2組治療前后BBS評分差值與ADL評分差值的相關(guān)性

圖2 2組治療前后BBS評分差值與SS-QOL評分差值的相關(guān)性

由圖1、2可見，2組治療前后BBS評分差值與ADL評分差值、SS-QOL評分差值均具有正相關(guān)性，說明隨著患者平衡功能的改善，日常生活能力及生活質(zhì)量也隨之提高。

2.4 不良事件 2組患者治療過程中均未出現(xiàn)暈針、滯針、皮下血腫、淤血等針刺不良事件。

3 討論

卒中后平衡功能障礙主要是因腦神經(jīng)受損后，發(fā)生運(yùn)動和感覺通路障礙，引起肌力、肌張力異常，導(dǎo)致偏側(cè)肢體癱瘓,運(yùn)動功能失常，臨床表現(xiàn)為坐立位姿勢維持困難、步態(tài)不穩(wěn)，向偏癱側(cè)傾倒等[17]。平衡功能可為身體主動運(yùn)動或被動活動提供穩(wěn)定的支持，平衡機(jī)制一旦被破壞，身體的協(xié)調(diào)水平就會顯著降低，對運(yùn)動產(chǎn)生阻礙，降低患者生活能力及社會參與水平，嚴(yán)重影響患者康復(fù)的信心，同時(shí)平衡功能恢復(fù)的情況也可直接影響卒中患者的整體康復(fù)水平[18]?？祻?fù)訓(xùn)練是治療卒中后平衡功能障礙的重要手段，通過開展一些系列綜合、協(xié)調(diào)的功能鍛煉，以促進(jìn)卒中后肢體功能障礙的恢復(fù)，增強(qiáng)患者的自理能力，改變其生活狀態(tài)。研究表明，早期康復(fù)訓(xùn)練的介入可以增強(qiáng)腦神經(jīng)的可塑性，改善神經(jīng)功能的損害，有利于肢體功能的恢復(fù)[19-20]。

中醫(yī)學(xué)一般將卒中后平衡功能障礙則之為骨繇，《靈樞·根結(jié)》中記載:“樞折，即骨繇而不安于地。故骨繇者,取之少陽,視有余不足。骨繇者,節(jié)緩而不收也。所謂骨繇者,搖故也?！闭J(rèn)為其發(fā)病主要是肝腎陰虛，水不涵木，肝風(fēng)妄動，或五志過極，肝陽上亢，引動心火，氣血上沖，或肝氣不暢，氣機(jī)失調(diào)，氣滯血瘀，上擾清竅，導(dǎo)致腦絡(luò)不通，或迫血妄行，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，則發(fā)生卒中。卒中后機(jī)體陰陽失衡，加之經(jīng)脈氣血不暢，精血津液虧虛，以致筋脈肌肉失養(yǎng)，不能束骨而利關(guān)節(jié)，故平衡控制能力明顯減退。故治療應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、補(bǔ)肝益腎為主。傳統(tǒng)針刺取穴中肩髃、手三里、合谷均為手陽明大腸經(jīng)腧穴，主治上肢不遂，有疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用；環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉均為足少陽膽經(jīng)腧穴，主治下肢不遂，有疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)腧穴，有健脾利水、通利三焦的功效；足三里為足陽明胃經(jīng)腧穴，有燥化脾濕、生發(fā)胃氣的功效；解溪為足陽明胃經(jīng)腧穴，解即散的意思，可疏散上焦郁熱，通絡(luò)去火。眾多研究表明，針刺對卒中后平衡功能障礙具有很好的療效[21-22]。

眼針療法是由彭靜山教授受《證治準(zhǔn)繩》中記載華佗觀眼識病的啟發(fā)，并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于眼與腦、臟腑、經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系的論述，基于五輪八廓理論首創(chuàng)的一種針刺療法，其核心理論為“八區(qū)十三穴絡(luò)腦通臟腑”[23]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眼為五臟六腑精氣匯聚之處，肝主藏血，開竅于目；心主血脈，諸脈皆屬于目；脾主肌肉，眼瞼屬脾，脾氣升清則目竅通利；肺主氣，肺氣旺則精氣可順達(dá)于目；腎藏精，腎精充足則目視睛明，人體臟腑經(jīng)絡(luò)都直接或間接與眼相聯(lián)系。眼針療法將眼與臟腑相對應(yīng)，把眼晴周圍分區(qū)劃穴，其中肺與大腸、腎與膀胱、肝與膽、心與小腸、脾與胃五對臟腑各占一區(qū)，上焦、中焦、下焦各占一區(qū)，共八區(qū)十三穴，每穴的位置都距離眼眶邊緣2 mm，通過針刺相應(yīng)穴區(qū)可達(dá)到治療全身疾病的目的[24]。眼針的上焦區(qū)與下焦區(qū)分別位于目外眥、目內(nèi)眥處，與陰蹺脈、陽蹺脈相通，陰蹺脈、陽蹺脈分主一身左右之陰陽，陽蹺脈起于足跟外側(cè)，經(jīng)外踝上行與起于足舟骨后方上行的陰蹺脈相會合于目內(nèi)眥。此外，足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)均交匯于目內(nèi)眥，足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)交匯于目外眥，且根據(jù)眼針病位取穴原則，上焦穴區(qū)、下焦穴區(qū)分主上、下肢體關(guān)節(jié)，針刺選擇上焦區(qū)和下焦區(qū)能夠通利肢體經(jīng)氣，還可以從陰引陽、從陽引陰達(dá)到平衡陰陽的目的。卒中后平衡功能障礙為神不主形，形神失調(diào)，心主神明，心藏神，腦為元神之府，而心、腦均位于上焦，《靈樞·大惑論》中記載“目者心之使也”，因此針刺上焦區(qū)能夠運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)，使形有所主。肝藏血，肝主筋脈，腎藏精，主骨生髓，選擇肝區(qū)、腎區(qū)可以補(bǔ)益肝腎，充髓填精。眼針帶針康復(fù)療法在眼針持續(xù)刺激下，疊加康復(fù)訓(xùn)練，對穴位進(jìn)行持續(xù)的刺激，激發(fā)經(jīng)氣，不僅可以上傳至大腦，同時(shí)還能下傳到肢體，調(diào)暢氣血，從而促進(jìn)肌力提高，激發(fā)患肢殘余功能，增加肢體協(xié)調(diào)性，改善患者的功能，充分體現(xiàn)了針刺與現(xiàn)代康復(fù)同步治療的整體康復(fù)理念。相關(guān)研究證實(shí)，眼針治療期間同時(shí)要求大鼠在跑步機(jī)上進(jìn)行活動訓(xùn)練，能夠明顯促進(jìn)腦缺血再灌注模型大鼠缺血半暗帶新生血管和側(cè)支循環(huán)的形成，改善腦血流情況，促進(jìn)腦缺血后神經(jīng)功能的恢復(fù)[25-26]。

BBS、FM-B及Tinetti POMA都是臨床上評定卒中患者平衡功能障礙情況的常用量表[27]，ADL是綜合評定患者在日常生活活動中最大限度的自理能力[28]，SS-QOL則是專門用于評估卒中患者生活質(zhì)量的量表[29]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后BBS評分、FM-B評分、Tinetti POMA評分、ADL評分及SS-QOL評分均明顯高于對照組(P<0.05)，BBS評分的提高與ADL評分、SS-QOL評分改善程度之間存在正相關(guān)性。提示眼針帶針康復(fù)療法治療卒中后平衡功能障礙療效確切，可明顯促進(jìn)患者平衡功能恢復(fù)，進(jìn)而提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量，對卒中后平衡功能障礙的治療具有重要臨床意義。