李 琳 陳文平 孫益民 劉世杰

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 衡水 053000)

作為臨床上常見的腦血液循環(huán)障礙性疾病，卒中具有較高的病死率及致殘率，且易導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥[1]。隨著生活節(jié)奏加快，社會壓力增大，腦血管疾病的危險(xiǎn)因素逐漸增加，據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2018》統(tǒng)計(jì)，中國40～74歲居民首次卒中發(fā)病率以每年8.3%的速度增長，未來我國卒中患者的防治與治療仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)[2]。痙攣性癱瘓是卒中患者常見的后遺癥，一般在發(fā)病后3周出現(xiàn)，持續(xù)周期可長達(dá)3個(gè)月，是臨床治療的一大難點(diǎn)，提高該階段的康復(fù)治療水平不僅能有效地協(xié)同藥物治療提高卒中患者的治愈率，對控制復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥也有較大的幫助[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中始于氣血不足，經(jīng)絡(luò)不暢，當(dāng)以通經(jīng)活絡(luò)、益氣活血的方法治療[4]。臨床研究表明，中醫(yī)針灸對卒中后痙攣性癱瘓具有良好的治療作用，可疏通經(jīng)脈，緩解患者痙攣、癱瘓癥狀[5-7]。2019-03—2019-09，我們采用拮抗電針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、空氣波壓力循環(huán)治療儀治療卒中后痙攣性癱瘓患者55例，并與康復(fù)訓(xùn)練、空氣波壓力循環(huán)治療儀治療55例對照，觀察療效及對痙攣程度、上下肢運(yùn)動(dòng)功能、肌活動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的卒中后痙攣性癱瘓患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組55例，男32例，女23例；年齡30～70歲，平均(54.37±5.63)歲；病程12 d～6個(gè)月，平均(2.73±0.65)個(gè)月；其中缺血性卒中30例，出血性卒中25例。對照組55例，男29例，女26例；年齡31～68歲，平均(53.86±3.28)歲；病程14 d～6個(gè)月，平均(2.62±0.31)個(gè)月；其中缺血性卒中32例，出血性卒中23例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70周歲；意識清醒，能配合治療；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 心肺功能異常者；認(rèn)知功能障礙、治療依從性差者；近1個(gè)月內(nèi)服用鎮(zhèn)靜劑或者肌肉松弛劑等影響療效判斷的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西醫(yī)治療，包括腦血管擴(kuò)張劑及抗凝類藥物，同時(shí)給予患者心理健康輔導(dǎo)，指導(dǎo)患者合理飲食等[10]。①康復(fù)訓(xùn)練：包括床上體位訓(xùn)練、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立和步行訓(xùn)練等，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者自行感受體位舒適度并根據(jù)患者的具體情況調(diào)整體式及訓(xùn)練強(qiáng)度，每日1次，每次30 min，每周5次，連續(xù)訓(xùn)練6周。②采用LGT-2200S空氣波壓力循環(huán)治療儀(廣州龍之杰科技有限公司)進(jìn)行治療，將患者患側(cè)手足放于壓力袋中，患肢關(guān)節(jié)及手掌、足底貼上生物波電極片，根據(jù)患者的耐受強(qiáng)度調(diào)節(jié)壓力強(qiáng)度(通常為18～20 kPa)，期間可根據(jù)患者肢體末梢感覺的改變調(diào)節(jié)強(qiáng)度[11]，每日1次，每次30 min，每周5次，連續(xù)治療6周。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予拮抗電針法治療。取穴(患側(cè))：上肢極泉、外關(guān)、合谷、曲池、手三里、大陵，下肢環(huán)跳、曲泉、足三里、三陰交、太沖[12]?；颊咂脚P，頸部以軟枕墊高，穴位局部常規(guī)消毒，取0.30 mm×40 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺進(jìn)針，得氣后平補(bǔ)平瀉，其中外關(guān)-合谷穴對、曲池-大陵穴對、環(huán)跳-曲泉穴對、足三里-太沖穴對連接華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針治療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，連續(xù)波(頻率2～3 Hz，斷續(xù)比1∶1)刺激，電流0.5～1 mA，強(qiáng)度以患者能接受且拮抗肌有明顯收縮為宜[13]。每日1次，每次30 min，10 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 痙攣程度 依據(jù)改良Ashworth痙攣評定量表進(jìn)行評估[14]，為便于統(tǒng)計(jì)，將肢體痙攣程度分為6個(gè)等級，分別是0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級，等級越高表示肢體痙攣程度越高。

1.4.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能 參考Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評估量表[15]，分為上肢項(xiàng)目和下肢項(xiàng)目兩部分，上肢功能分為8個(gè)方面進(jìn)行測試，共66分；下肢功能分為7個(gè)方面進(jìn)行測試，共34分?？偡?00分，得分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4.3 肌活動(dòng)能力 采用JB-944BK肌電誘發(fā)電位儀器(日本光電工業(yè)株式會社)測試下肢腓腸肌(腘區(qū)中心線2 cm處外側(cè))、脛骨前肌(脛骨線外側(cè)表面2 cm處)電位值，測定前除去皮膚表面毛發(fā)，常規(guī)消毒處理以減少誤差。下肢肌力測定參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》(共6個(gè)等級，分值越高代表肌力越弱)[16]及徒手肌力評定量表(MMT，共6個(gè)等級，等級越高表示肌力越強(qiáng))[17]。

1.4.4 日常生活活動(dòng)能力 采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表[18]評價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力，共10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分值越高代表患者生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]評估療效。基本痊愈：語言、認(rèn)知基本無障礙，肢體功能恢復(fù)，日常活動(dòng)能夠自理；顯效：神經(jīng)功能異常情況減輕，肢體功能基本恢復(fù)，日常活動(dòng)部分自理；有效：神經(jīng)異常狀況、肢體功能有一定程度改善，日?；顒?dòng)部分自理；無效：肢體、語言、認(rèn)知功能均無明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后改良Ashworth痙攣評定量表分級比較 見表1。

表1 2組治療前后改良Ashworth痙攣評定量表分級比較 例

由表1可見，治療后2組痙攣程度均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療后治療組痙攣程度改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分比較 見表2。

表2 2組治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分比較 分，

由表2可見，治療后2組上、下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后肌活動(dòng)能力比較 見表3。

由表3可見，治療后2組腓腸肌、脛骨前肌電位值及屈髖肌力、伸肌肌力MMT評分均升高(P<0.05)，下肢肌力評分均降低(P<0.05)，且治療后治療組腓腸肌、脛骨前肌電位值及屈髖肌力、伸肌肌力MMT評分均高于對照組(P<0.05)，下肢肌力評分低于對照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后肌活動(dòng)能力比較

2.4 2組治療前后ADL評分比較 見表4。

表4 2組治療前后ADL評分比較 分，

由表4可見，治療后2組ADL評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組療效比較 見表5。

表5 2組療效比較 例

由表5可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后痙攣性癱瘓主要是由于卒中后大腦皮層中樞神經(jīng)對肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的調(diào)控失衡，致使機(jī)體肌群協(xié)調(diào)紊亂、肌張力及平衡功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致其喪失正常的活動(dòng)功能[19]。目前西醫(yī)治療以口服用藥結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)為主，然該病病程較長，老年人長期用藥存在不良反應(yīng)，且僅藥物治療及康復(fù)運(yùn)動(dòng)對肢體障礙的改善效果有限[20]。本研究對照組患者采用康復(fù)訓(xùn)練及空氣波壓力循環(huán)治療儀治療，空氣波壓力循環(huán)治療儀是一種物理裝置，作用機(jī)制在于通過規(guī)律的充氣和放氣，使氣壓均勻地沿著遠(yuǎn)端到近端的順序?qū)贾M(jìn)行加壓然后再泄壓，產(chǎn)生類似肌肉收縮和舒張的作用，可促進(jìn)血液循環(huán)，起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用。本研究對照組臨床有效率為78.2%，治療效果有待提高，故而需尋求其他療法輔助治療，以提高整體療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后痙攣性癱瘓是陰陽失衡的表現(xiàn)。癥狀多伴隨著四肢行動(dòng)不便，肌肉痙攣，語言、認(rèn)知意識喪失。關(guān)于卒中的病因，《諸病源候論》中記載“夫風(fēng)邪中于肢節(jié)，經(jīng)于筋脈……若挾于熱，即緩縱不隨”[21]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)、寒、濕等導(dǎo)致體內(nèi)經(jīng)脈不暢，卒中后氣血不足，所養(yǎng)不周，經(jīng)絡(luò)虛，風(fēng)邪傷于筋，偏重一側(cè)，進(jìn)而導(dǎo)致痙攣[22]。治療以滋養(yǎng)氣血、通經(jīng)活絡(luò)為主。近年來，中醫(yī)針刺治療卒中后痙攣性癱瘓得到了廣泛的推廣，其通過針刺穴位以促進(jìn)經(jīng)脈暢通，加快血液循環(huán)，改善局部痙攣狀態(tài)，具有成本低、副作用小、效果顯著等特點(diǎn)，且疏通經(jīng)脈有助于患者的康復(fù)訓(xùn)練，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念相輔相成[23]。本研究遵循中醫(yī)《針灸學(xué)》取穴原則，上肢穴位中，極泉屬手少陰心經(jīng)，主治肩臂疼痛；外關(guān)屬手少陽三焦經(jīng)，可通經(jīng)活絡(luò)；合谷屬手陽明大腸經(jīng)，可疏熱散表，宣通氣血；曲池屬手陽明大腸經(jīng)，可治療手臂疼痛，緩解上肢病癥；手三里屬手陽明大腸經(jīng)，可消腫止痛，舒筋活絡(luò)；大陵屬手厥陰心包經(jīng)，主治腕關(guān)節(jié)疼痛。下肢穴位中，環(huán)跳屬足少陽膽經(jīng)，主下肢屈膝、跳躍等動(dòng)作；曲泉屬足厥陰肝經(jīng)，主治膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織疾患；足三里屬足陽明胃經(jīng)，可通經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)散濕；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，可調(diào)節(jié)氣血，通經(jīng)活絡(luò)；太沖屬足厥陰肝經(jīng)，可治療膝關(guān)節(jié)疼痛、足跗腫。諸穴配伍，配以電針刺激穴位，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、疏風(fēng)化濕之功效，從而改善痙攣癥狀[24]。傳統(tǒng)針刺療法主要依靠醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，靈活變換手法，以達(dá)到最佳治療效果，然其掌握難度較大，且不同醫(yī)師施針手法有所偏差，因而治療效果難以把控。拮抗電針療法是通過動(dòng)力作用強(qiáng)的連續(xù)波型發(fā)送脈沖，刺激拮抗上肢屈肌和下肢伸肌，以緩解肢體痙攣，協(xié)調(diào)主動(dòng)肌和拮抗肌張力平衡的一種療法，本研究通過針體向穴位發(fā)出脈沖微電流刺激，從穴位深部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一系列沖動(dòng)反應(yīng)促進(jìn)神經(jīng)傳遞，且脈沖刺激可上調(diào)痛覺閾值，便于患者參與康復(fù)理療和訓(xùn)練，促進(jìn)缺血區(qū)域血流灌注和營養(yǎng)輸送，加快肌肉、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[25]。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示拮抗電針輔助治療更有助于患者康復(fù)。在肢體痙攣改善方面，采用最常用的改良Ashworth評定痙攣量表評估2組治療前后痙攣分級情況，該方法簡單易行，不需要任何儀器，尤其適用于臨床。本研究結(jié)果顯示，2組治療后痙攣程度均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療后治療組痙攣程度改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示拮抗電針療法通過脈沖刺激穴位提升了疏通經(jīng)絡(luò)效果，故而痙攣癥狀得以改善。

在肢體運(yùn)動(dòng)功能方面，本研究分別從Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評估量表及肢體肌電位和肌力測定三方面進(jìn)行評估，肢體功能和肌力測定側(cè)重宏觀運(yùn)動(dòng)效果，肌電位測定則側(cè)重電生理改善情況。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分、腓腸肌和脛骨前肌電位及下肢肌力、屈髖肌力、伸肌肌力改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示拮抗電針療法輔助治療有助于改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)肌張力平衡，緩解肌肉痙攣。ADL量表適用于偏癱患者日常生活活動(dòng)能力評價(jià)，可用于評價(jià)康復(fù)訓(xùn)練的療效。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后ADL評分高于對照組(P<0.05)。說明拮抗電針通過刺激穴位，改善血液循環(huán)，提高了中樞神經(jīng)對外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的支配功能，故而患者運(yùn)動(dòng)靈活性增加，生活活動(dòng)能力增強(qiáng)。

綜上，拮抗電針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、空氣波壓力循環(huán)治療儀可改善卒中后痙攣性癱瘓的痙攣程度，提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力和肌活動(dòng)能力，降低后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，對卒中患者的臨床治療有著重要的作用。