王霞

（山西省翼城縣人民醫(yī)院，山西 翼城）

0 引言

壓瘡的產(chǎn)生是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致局部軟組織潰爛和壞死。壓瘡是臨床常見的慢性難愈性創(chuàng)面,由于其發(fā)病率和患病率較高,治療周期長,治療花費(fèi)高,壓瘡的防治一直受到廣泛關(guān)注,一旦發(fā)生壓瘡，不僅治療時(shí)間長，增加患者痛苦，加重護(hù)士工作量，而且可導(dǎo)致反復(fù)感染，后果嚴(yán)重。本文報(bào)道1例重癥高齡患者骶尾部Ⅲ期壓瘡的護(hù)理經(jīng)過和護(hù)理體會(huì)。

1 病例介紹

患者男85歲，主因突發(fā)意識(shí)不清20h于急診收入重癥醫(yī)學(xué)科，診斷為“自發(fā)性腦出血，高血壓病3級(jí)（極高危組），Ⅱ型糖尿病”。入科時(shí)可見骶尾部10cm×10cm色素沉著，表面皮膚松弛，內(nèi)有4cm×4cm破損，中間發(fā)白，有生物膜形成。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞：6.98*109/L，紅細(xì)胞：2.61*1012/L，血紅蛋白：83g/L，總蛋白：61.8g/L，白蛋白：29.2g/L，球蛋白：32.6g/L。

2 護(hù)理經(jīng)過

2.1 選擇和使用合適的支撐面

支撐面是指用于壓力再分布的裝置，可調(diào)整組織負(fù)荷和微環(huán)境情況，如使用防壓瘡氣墊保護(hù)皮膚，防止出現(xiàn)新的皮膚損害，使用軟枕保護(hù)骨隆突處[1-3]。

2.2 采取預(yù)防性皮膚護(hù)理措施

定時(shí)翻身拍背，翻身頻率需根據(jù)病人的組織耐受度、移動(dòng)和活動(dòng)情況、病情以及皮膚狀況而定。一般每2h翻身一次，必要時(shí)每1h或30min翻身一次。保持床單位平整、清潔、干燥，每日床上擦浴2次，每次擦浴后用柔軟的毛巾輕輕擦干皮膚保持皮膚干燥，避免不良刺激。

2.3 加強(qiáng)營養(yǎng)

壓瘡本身不是原發(fā)性疾病，而是由于患者長期臥床，胃腸功能差，造成營養(yǎng)不良。因此，根據(jù)患者全身營養(yǎng)情況制訂結(jié)構(gòu)比例合理的膳食表，對(duì)能進(jìn)食者應(yīng)少食多餐，保證糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的合理供給，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、新鮮血漿、白蛋白等，以提高機(jī)體抵抗力，加快壓瘡的愈合。對(duì)于不能進(jìn)食者應(yīng)遵醫(yī)囑通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及微量元素的合理供給，從而促進(jìn)傷口愈合[4-7]。

2.4 壓瘡護(hù)理

該病人每日用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面，直至創(chuàng)面新鮮中間部分涂清創(chuàng)膠，外層使用滲液吸收貼覆蓋。10d左右創(chuàng)面邊緣內(nèi)卷，創(chuàng)面加深，換藥時(shí)用無菌刀片輕刮邊緣部分，把包裹起來的膜撕掉，利于邊緣爬皮，必要時(shí)使用無菌止血鉗搔刮創(chuàng)面刺激肉芽生長，用棉簽將燒傷濕潤膏涂抹于創(chuàng)面，厚度為1-2mm，每日3-4次，再用紅藍(lán)光治療儀距離暴露涂抹藥物創(chuàng)面30cm照射20min/次，2次/d，紅藍(lán)光照射后氧療3h[8]。兩周左右創(chuàng)面變淺，每次換藥后用美皮康敷料覆蓋，創(chuàng)面新鮮，爬皮快，一月余創(chuàng)面完全愈合。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 換藥護(hù)理

3.1.1 護(hù)理原則

嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免醫(yī)源性污染。

3.1.2 創(chuàng)面清洗

用無菌鹽水清洗創(chuàng)面，不要用碘伏，因?yàn)榈夥緯?huì)把新生的肉芽組織也滅掉。

3.1.3 換藥頻次

換藥過頻破壞新生的肉芽組織影響創(chuàng)面愈合；換藥間隔時(shí)間過長，滲液較多者容易造成創(chuàng)面感染且傷口邊緣浸漬嚴(yán)重易使創(chuàng)面擴(kuò)大。應(yīng)根據(jù)滲液情況決定換藥間隔時(shí)間[9]。

3.2 局部減壓

局部組織長期受壓是形成壓瘡的直接原因，因此局部減壓是緩解壓瘡的關(guān)鍵。護(hù)理此病人時(shí)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，病情允許的情況下采取左右側(cè)臥位，如果因一些不得以的原因采取平臥位會(huì)使壓瘡局部情況加重，出現(xiàn)反復(fù)現(xiàn)象。局部減壓的方法主要有：(1)鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時(shí)可將間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊床、水袋等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈。

3.3 營養(yǎng)支持

壓瘡愈合是機(jī)體本身自我恢復(fù)的過程，因此營養(yǎng)物質(zhì)的支持是必不可少的。改善患者營養(yǎng)狀況，病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。病情不允許經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)[10]。

3.4 壓瘡敷料的使用

3.4.1 敷料的選擇

根據(jù)預(yù)期用途、解剖位置、粘膠產(chǎn)品的特性，使用部位的環(huán)境條件選擇最適宜的產(chǎn)品。傳統(tǒng)理論認(rèn)為,創(chuàng)面的愈合需要干燥的環(huán)境和充足的氧氣,因此在治療過程中常采用無菌紗布覆蓋以保持創(chuàng)面周圍的干燥與清潔。近年來的研究表明,適當(dāng)?shù)臐裥原h(huán)境對(duì)促進(jìn)傷口愈合更為有利,濕性環(huán)境可使創(chuàng)面處于密閉及半密閉環(huán)境,避免新生肉芽組織在換藥時(shí)再次受到機(jī)械性損傷,減輕換藥疼痛,并提供創(chuàng)面愈合的適宜環(huán)境,促進(jìn)多種生長因子釋放,加快創(chuàng)面愈合速度。還可調(diào)節(jié)氧張力與促進(jìn)血管生成,有利于壞死組織與纖維蛋白溶解,減輕疼痛,降低感染發(fā)生率，且以高分子合成為原料的新型敷料，如液體類、噴霧類、水凝膠類、水膠體類、泡沫類、銀離子類等具有吸濕性、透氣性、彈性及保持創(chuàng)面濕潤的功能,逐步形成了傷口濕性愈合理論。而這些敷料中以硅類敷料對(duì)皮膚角質(zhì)層損傷最小，性質(zhì)溫和、粘附性好，表面張力低，適用于脆弱皮膚[11]。

3.4.2 敷料粘貼

粘貼時(shí)應(yīng)完全待干，避免張力性粘貼。壓合敷料之前護(hù)士應(yīng)先暖手，以增加膠粘劑的貼合度，利于塑形。粘貼后適當(dāng)按壓，撫平敷料。

3.4.3 敷料移除

移除敷料時(shí)應(yīng)無角度移除，順著移除方向適當(dāng)繃緊皮膚，揭除困難時(shí)可以使用無菌鹽水濕潤敷料，便于揭除。移除后應(yīng)去除多余粘膠。出現(xiàn)皮膚張力性損傷時(shí)，改用無菌紗布覆蓋，減少敷料對(duì)皮膚繼續(xù)損傷。

3.5 微循環(huán)監(jiān)測

由于患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性，血壓較低時(shí)易引起局部組織灌注不良，導(dǎo)致局部受壓進(jìn)一步加重組織缺血缺氧，血管活性藥物的應(yīng)用，誘發(fā)組織的再灌注損傷，因此監(jiān)測局部微循環(huán)狀況對(duì)壓瘡的預(yù)后極其重要。

3.6 積極溝通

在創(chuàng)面邊緣角化嚴(yán)重，皮膚松弛的情況下應(yīng)與家屬溝通，盡早擴(kuò)大創(chuàng)面建立爬皮基礎(chǔ)。

4 護(hù)理結(jié)論

經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐證明，壓瘡重在預(yù)防，在護(hù)理工作中應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估患者減少壓瘡的危險(xiǎn)因素，避免發(fā)生壓瘡。壓瘡發(fā)生后，局部減壓是關(guān)鍵，積極應(yīng)用各種方法治療，壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。壓瘡長期以來是醫(yī)院護(hù)理工作中的熱點(diǎn)，是一種頑固性疾病，需要在護(hù)理工作中加以克服[12]。壓瘡不僅給病員帶來疼痛，甚至死亡，而且還可以延長住院時(shí)間。手術(shù)后的病員、長期臥床的病員、老年病員、低蛋白病員、消瘦病員、肥胖病員、癱瘓病員、大小便失禁病員等是發(fā)生壓瘡的主要人群。預(yù)防是避免壓瘡產(chǎn)生的重要手段，采用有效的保護(hù)措施，制定飲食計(jì)劃，做好健康教育?！捌咔凇睂?duì)預(yù)防壓瘡非常重要，即勤觀察、勤翻身、勤整理、勤擦洗、勤按摩、勤交接班以及勤更換，由被動(dòng)變主動(dòng)。