雷賓

（廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

近年來(lái)，由于運(yùn)動(dòng)、車禍等各種因素引發(fā)的膝關(guān)節(jié)損傷、斷裂的發(fā)病率逐漸上升，其中膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷、斷裂發(fā)病率的增加最為明顯，且發(fā)病后常伴有膝關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)性損傷，一定程度上增加了治療及康復(fù)的難度,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明[1,2]，ACL 斷裂如得不到及時(shí)有效的治療，關(guān)節(jié)軟骨將不可避免地發(fā)生退變，最終導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者將使膝關(guān)節(jié)喪失功能。韌帶重建術(shù)后早期康復(fù)有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮，預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨的退變，康復(fù)方案的制定應(yīng)符合重建韌帶的病理生理過(guò)程，避免康復(fù)不當(dāng)導(dǎo)致重建韌帶的失效。良好的手術(shù)效果除了需要手術(shù)醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧、良好的手術(shù)設(shè)備之外，術(shù)后優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護(hù)理也非常重要。術(shù)后康復(fù)鍛煉的理念不同，實(shí)施的具體方式也不一樣，鍛煉的順序及進(jìn)度亦有所不同，現(xiàn)將近年來(lái)常用的ACL術(shù)后康復(fù)護(hù)理、康復(fù)鍛煉運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行綜述。

1 護(hù)理

1.1 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后6h內(nèi)按硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察生命體征，注意患肢的護(hù)理，足跟下墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)下架空，以利于重建后的韌帶處于低張力狀態(tài)，并防止移植物在骨髓道內(nèi)移位或松弛，保證移植物在骨髓道內(nèi)良好愈合。術(shù)后患肢維持彈力繃帶加壓包扎，并且松緊度要適宜。注意觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾血運(yùn)、感覺情況，包括皮膚改變情況，趾端溫度變化，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否微弱，有無(wú)感覺麻木，若感覺麻木應(yīng)考慮術(shù)中有神經(jīng)血管損傷或彈力繃帶松緊度不當(dāng)，并及時(shí)進(jìn)行處理。保持床鋪干燥平整，定時(shí)按摩受壓部位，定時(shí)更換體位[3]。

1.2 并發(fā)癥的觀察

術(shù)后常見的并發(fā)癥為關(guān)節(jié)內(nèi)出血、關(guān)節(jié)內(nèi)積液。少量關(guān)節(jié)內(nèi)出血或積液在短時(shí)間內(nèi)自行吸收，不影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。量大時(shí)會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，局部張力大，關(guān)節(jié)內(nèi)積血還會(huì)伴有劇烈疼痛、發(fā)熱等全身癥狀[4]。若不及時(shí)處理，一旦血腫機(jī)化可影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.3 飲食護(hù)理

飲食護(hù)理需要注意的是，在術(shù)后早期，由于疼痛和情緒的干擾，患者往往食欲不佳，因此飲食中除了補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)、鈣劑和維生素之外，還要鼓勵(lì)患者多飲水，多吃蔬菜水果類食品，以保持大小便通暢。

2 功能鍛煉

2.1 手術(shù)當(dāng)日運(yùn)動(dòng)

目前多數(shù)學(xué)者支持待麻醉消退后即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)最大限度的跖曲、背伸的踝足運(yùn)動(dòng)，術(shù)后最快地促使下肢肌肉收縮，對(duì)深靜脈造成積壓，加強(qiáng)血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓及腫脹感。 陶日東等[5]認(rèn)為待患者麻醉后在疼痛、身體狀況允許的情況下，甚至可嘗試指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng)。

2.2 踝泵運(yùn)動(dòng)

踝泵運(yùn)動(dòng)要求患者在保持最大限度、有規(guī)律的背伸及跖屈踝關(guān)節(jié)，促使下肢各肌，如脛前肌、腓腸肌進(jìn)行靜態(tài)的舒縮鍛煉，進(jìn)行踝泵練習(xí)的頻率不宜過(guò)快，但運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作應(yīng)到位。關(guān)于踝泵運(yùn)動(dòng)的時(shí)間多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在術(shù)后1-2d即開始，每日進(jìn)行2-3次，每次完成30-50次動(dòng)作，后逐漸加量，在患者未感受到明顯疲勞感后，可逐漸加大鍛煉次數(shù)[6]。

2.3 肌力訓(xùn)練

2.3.1 股四頭肌等長(zhǎng)收縮舒張運(yùn)動(dòng)

主要為大腿肌肉的繃緊放松練習(xí)[7]，繃緊的時(shí)間為4-6s，放松時(shí)間為2s左右，每日進(jìn)行4-6組訓(xùn)練，每組訓(xùn)練包含股四頭繃緊-放松練習(xí)50-60次。

2.3.2 直腿抬高訓(xùn)練

即鍛煉關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)患者的下肢腿部的活動(dòng)范圍，鍛煉方法：首先最大力度地保持膝蓋上抬，后維持5-10s，放下休息10s， 每日進(jìn)行4-6組，每組進(jìn)行50-60次[8]。2.3.3 股四頭肌、腘繩肌抗阻力收縮練習(xí)[9]

腘繩肌包含有半健肌、半膜肌、股二頭肌長(zhǎng)頭、股二頭肌短頭，腘繩肌位置上與股四頭肌相對(duì)應(yīng)，而股二頭肌長(zhǎng)頭、半健肌、半膜肌起始與坐骨結(jié)節(jié)，在對(duì)股四頭肌、腘繩肌抗阻力進(jìn)行收縮訓(xùn)練后可更好地防止運(yùn)動(dòng)中的頸骨過(guò)度前移所引發(fā)的交叉韌帶張力增加，可更好地對(duì)重建韌帶進(jìn)行保護(hù)，一定程度地增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及更好地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。鍛煉方法：保持患膝伸直或處于稍屈曲位置，利用大腿與足跟處力道向下壓枕頭，保持大腿的后側(cè)肌肉處于繃緊狀態(tài)，鍛煉時(shí)護(hù)理人員或家屬詢問患者的疼痛感，鍛煉幅度以不增加疼痛前提下將肌肉繃緊5s后，放松，間隔約5s后進(jìn)行下次鍛煉，鍛煉次數(shù)以每日500-1000次為宜，分4-5組進(jìn)行。

2.4 髕骨推移練習(xí)

鍛煉方法[10]：用手將髕骨進(jìn)行上下、左右的移動(dòng)，每日進(jìn)行4次，每次1-2組，每組分為4個(gè)方向，每組15-20個(gè)，髕骨推移訓(xùn)練的重點(diǎn)為提升膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，降低關(guān)節(jié)的僵硬及腫脹感。

2.5 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

目前關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練主要包含主動(dòng)訓(xùn)練及被動(dòng)訓(xùn)練。郭莉[11]的鍛煉方法為術(shù)后第4d，利用輔助鍛煉儀對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，初始的活動(dòng)范圍為0°-60°，后每日增加10°，每日至少進(jìn)行2次，每次時(shí)間為40-60min。而鄭 璐的鍛煉方法為，術(shù)后第1d，保持患者坐于床沿，首先被動(dòng)屈膝90°，或保持健側(cè)放于患肢上，協(xié)助進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)，或保持患者處于仰臥位，雙手緩慢抱住大腿，協(xié)助大腿進(jìn)行彎曲運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)范圍為0°-90°，循序漸進(jìn)，每日進(jìn)行3-4次，每次3-4組。

2.6 負(fù)重訓(xùn)練

國(guó)內(nèi)學(xué)者葉勇智[12]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后應(yīng)盡早地進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，且在其研究中，早期的負(fù)重訓(xùn)練近期療效較為可靠。但遠(yuǎn)期療效未能進(jìn)行隨訪，暫不明確。朱素芹的研究認(rèn)為在關(guān)節(jié)功能保留良好的前提下，應(yīng)適當(dāng)晚地進(jìn)行負(fù)重及關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)訓(xùn)練，以確保髕腱骨的良好預(yù)后。張英梅認(rèn)為負(fù)重訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2-4周即開始，手持雙拐，腿部負(fù)重30%，后逐漸增加，其研究結(jié)果表明，術(shù)后4周即可開始完全棄拐的負(fù)重行走。

2.7 本體功能恢復(fù)鍛煉

本體感覺是指當(dāng)肌、腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官在運(yùn)動(dòng)或靜止時(shí)產(chǎn)生的自我感覺，關(guān)節(jié)鏡下的ACL手術(shù)，本體功能恢復(fù)極為重要，良好的本體感覺是準(zhǔn)確運(yùn)動(dòng)性功能的基本，ACL重建手術(shù)效果的判斷應(yīng)不僅僅是韌帶強(qiáng)度、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度情況，其還應(yīng)當(dāng)與膝關(guān)節(jié)本體感覺功能恢復(fù)程度密切相關(guān)。錢雪梅在對(duì)11例運(yùn)動(dòng)員關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練、終末伸膝鍛煉、視知覺下的膝關(guān)節(jié)角度和位置訓(xùn)練、功能協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、全蹲訓(xùn)練及心理護(hù)理后，11名運(yùn)動(dòng)員術(shù)后隨訪抽屜試驗(yàn)、浮髕試驗(yàn)及外側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均為(-)，而后抽屜試驗(yàn)(+)9例、(-)2例，與術(shù)前比較有顯著的差異。目前對(duì)本體功能恢復(fù)訓(xùn)練，以往的報(bào)道顯示提及較少，但卻十分重要，在交叉韌帶重建術(shù)后進(jìn)行的系統(tǒng)、全面、正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練均可有效恢復(fù)本體功能。通過(guò)對(duì)本體感覺功能的恢復(fù)性整體訓(xùn)練，可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)整體的感覺功能恢復(fù)。

3 出院指導(dǎo)

出院時(shí)，告知患者及家屬應(yīng)該繼續(xù)鞏固住院期間的各項(xiàng)功能鍛煉，并按康復(fù)計(jì)劃鍛煉，術(shù)后2 周協(xié)助病人持拐杖，在患肢不負(fù)重的情況下慢步行走。下床前一定要練習(xí)坐位，然后有人陪同時(shí)拄拐下地活動(dòng)，防止體位性低血壓及摔傷。

綜上所述，雖然各家醫(yī)院所制定的關(guān)節(jié)鏡下ACL術(shù)后康復(fù)鍛煉方案不一，但是均圍繞著踝泵訓(xùn)練、髕骨活動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練、半蹲屈伸膝相關(guān)訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練。無(wú)論是哪種鍛煉方式均應(yīng)圍繞恢復(fù)踝部關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥而制定。在關(guān)節(jié)鏡下的ACL手術(shù)成功的前提下，通過(guò)精心的護(hù)理康復(fù)方案，鞏固手術(shù)效果，以達(dá)到ACL 損傷治療的目標(biāo)—重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[13]。目前還沒有出現(xiàn)公認(rèn)的最理想的ACL重建術(shù)后康復(fù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)方案，作為護(hù)理人員要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇有效的康復(fù)護(hù)理方案。相信通過(guò)廣大護(hù)理人員的不懈努力，積極探索，定能攻克各種難題，以更好地造福膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷、斷裂的患者。