茅慧慧，曹雷

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院,上海）

0 引言

近年來，隨著人民生活水平的提高及生活方式的改變，痔病已經從中老年高發(fā)逐漸轉向為老中青年均易發(fā)。但是由于生活節(jié)奏的加快，傳統(tǒng)的手術方式又或者新型的微創(chuàng)術式，均會有或大或小的創(chuàng)面，需要一定的休息恢復時間，因此硬化劑注射法更容易被中青年人接受。硬化劑注射因其簡、便、廉、驗的特點，操作簡單，花費較低，止血效果確切，最重要的是隨做隨走，能夠快速回歸工作生活，不需要漫長的術后恢復時間，所以更受中青年人群歡迎。

注射療法是將藥液通過注射的方法注入痔核及周圍肛墊組織內。根據(jù)各種藥物對肛墊組織及痔內組織產生的不同作用，可將藥物分成壞死注射劑和硬化注射劑。因壞死注射劑產生的副作用較大且不可控，常常引起大面積組織壞死及感染，以及繼發(fā)大出血，因此臨床上已經基本不用。目前廣泛應用的是硬化注射劑，硬化劑注射是將藥物注入痔核及周圍肛墊組織的不同位置，產生無菌性炎癥反應，促進痔核及周圍組織纖維化，使痔核萎縮，同時將脫垂的肛墊組織粘連固定于腸壁的肌層，從而達到止血及消除脫垂癥狀的目的。本文對臨床常用的硬化劑進行介紹，以尋找到更為有效的藥物及治療方法。

1 硬化劑注射的起源

西方于19世紀中開始應用注射療法。1869年摩根采用亞硫酸鐵溶液，1871年米切爾用1∶2的石碳酸橄欖油混合液，1884年克里采用5%-7%的石碳酸甘油，1922年博阿斯采用乙醇[1]。我國在宋代《魏氏家藏方》中就有枯痔療法的記載，明代《外科正宗》有一條槍治療痔病的記載。上世紀50-60年代，李開泰等從研究枯痔散療法的機制入手，首創(chuàng)中醫(yī)的枯痔注射療法。1956年南京市中醫(yī)院制成無砒枯痔散。70年代金虎教授的“291-4注射液”，80年代楊里穎教授的“痔全息注射液”，李彪教授的“內痔散注射液”，賀執(zhí)茂教授的“復方訶子注射液”，80年代史兆岐教授的消痔靈注射液及“消痔靈注射術”，到21世紀初安氏的“芍倍注射液”，可謂百家爭鳴，百花齊放。因此中西醫(yī)均在硬化劑療法方面有應用，所不同的是藥物的選擇。

2 常用硬化劑

2.1 消痔靈

20世紀80年代史兆岐教授依據(jù)《本草綱目》中“酸可收斂，澀可固脫”的理論基礎，結合多年臨床實踐，研究發(fā)明了消痔靈注射液。其中主要的藥物有五倍子和明礬，五倍子具有明顯的收斂作用，其中所含的鞣酸可促進蛋白質沉淀、微血管收縮，當粘膜與其發(fā)生接觸后，會形成蛋白質凝固的保護膜，起到收斂止血的功效。明礬有抗炎、固脫的作用，消痔靈注射液中主要用其較強的致炎性，可使?jié){膜和平滑肌產生凝固壞死，組織纖維化，導致粘膜層和粘膜下層粘連固定，形成無菌性粘連，使血管閉塞，內痔因缺少血供而萎縮，從而達到治療目的。史兆岐教授根據(jù)對各期內痔的病理組織學觀察，進一步研究出針對各期內痔不同的癥狀均有良好療效的消痔靈四步注射法。主張痔的注射治療時分四區(qū)：痔直腸上動脈區(qū)、痔粘膜下層、痔粘膜固有層、洞裝靜脈區(qū)，由此使痔體得到完全覆蓋的注射，使痔核全面萎縮。史兆岐教授發(fā)明的消痔靈注射液及消痔靈四步注射法療效確切、操作簡便、無大出血等副作用，費用低廉，至今仍為痔病治療的常規(guī)用藥和常用方法。

消痔靈用于各期痔病的治療比較普遍。魯立峰等應用痔上粘膜環(huán)形切除釘合術聯(lián)合消痔靈注射治療直腸粘膜內脫垂，治療組治愈率達到93%，這兩種方法強強聯(lián)合，效果顯著。董佳容等應用自動痔瘡套扎術（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）聯(lián)合消痔靈注射治療痔病80例，治愈率高達93.8%。于永鐸等[2]采用消痔靈注射配合TST術用于直腸粘膜內脫垂患者20例，治愈12例，顯效6例，有效2例。葉文生等對比單純微創(chuàng)手術于微創(chuàng)手術配合消痔靈注射液治療直腸粘膜脫垂各50例的療效，結果消痔靈組痊愈25例，有效24例，無效1例，總有效率98%，并發(fā)癥發(fā)生率2%；單純微創(chuàng)組痊愈18例，有效22例，無效10例，總有效率80%，并發(fā)癥發(fā)生率20%。

2.2 芍倍注射液

21世紀初安阿玥教授以收斂化瘀[3]為理論基礎，從60多味中藥中選取3味：能收斂的五倍子和烏梅，再加上能化瘀的赤芍。芍倍注射液由純中藥（不含砷、鋁）中提取有效成分入藥，具有活血化瘀、收斂固澀的功效。芍倍注射液的作用不同于其他硬化劑，它作用于組織，不發(fā)生明顯的炎癥、出血、壞死等改變，其直接作用是引起組織發(fā)生一種非炎癥性蛋白凝固樣變形，且這種變性為可逆的，經過3-7d可原位修復，無瘢痕形成，避免了術后的大出血、潰瘍壞死、肛門狹窄等并發(fā)癥。有了藥，安教授又總結了“見痔進針，先小后大，退針給藥、飽滿為度”的“十六字方針”及“三步注射法”，使這項技術更加安全和完善。

王家坡等[4]應用芍倍注射液對比消痔靈治療二、三期內痔180例，治療組痊愈率高于對照組，不良反應率低于對照組。林啟河等應用芍倍注射液治療各期內痔、靜脈曲張性混合痔280例，痊愈238例，基本痊愈23例，好轉19例，無效0例。于雷[5]應用芍倍注射液治療內痔98例，痊愈89例，顯效6例，有效3例，無效0例。方磊等[6]應用芍倍注射液治療直腸脫垂37例，痊愈22例，有效14例，無效1例。

2.3 礬藤痔注射液

礬藤痔注射液是彝族治痔的經典藥物，具有“雙重固脫，治脫不留瘀”的特點。礬藤痔注射液由黃藤素、赤石脂、白礬三種成分組成，具有清熱解毒、收斂止血、消腫止痛的作用。其中黃藤素有“植物抗生素”之稱，可提高外周血液中性粒細胞吞噬率，增強機體免疫力，防止感染；白礬可固化組織，收斂止血;赤石脂可斂瘡生肌，保護黏膜，又可止血祛瘀。藤痔注射療法應用于臨床已經有15年的歷史，10萬例患者的應用實踐證明其是一種治療痔病的安全有效的方案。

張串串等[7]應用礬藤痔注射液治療Ⅰ、Ⅱ期內痔40例，治愈率95%，顯效率100%，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應。楊向東等應用礬藤痔注射液與消痔靈注射液對照治療痔病，治療組治愈114例，顯效6例，有效12例，對照組治愈129例，顯效15例，有效12例。術后硬結狹窄、肛門墜漲感，治療組優(yōu)于對照組。段文志等[8]應用痔上黏膜切除術加礬藤痔注射治療直腸粘膜脫垂，PPH加礬藤注射為治療組與單純礬藤注射組對照，治療組治愈率高于對照組，術后并發(fā)癥對照組高于治療組。韓濱澤等[9]應用礬藤痔注射液注射法與膠圈套扎法治療各期痔瘡，結果療效相當，但在手術時間、出血量、術后并發(fā)癥方面，礬藤痔注射更具有優(yōu)勢。

2.4 聚桂醇注射液

2008年10月，聚桂醇注射液作為國家專利新藥正式面世。聚桂醇注射液是一種化合物，成分是1%的乙氧硬化醇，是目前國際公認的臨床應用最為廣泛的理想硬化劑。2011年，“中國微創(chuàng)硬化治療技術”項目正式啟動，將聚桂醇注射液推廣應用于胃食管靜脈曲張、下肢靜脈曲張、肛腸病、和介入微創(chuàng)外科（血管瘤）的硬化治療。聚桂醇的藥理作用是在靜脈注射后可損傷血管內皮，形成血栓，阻塞血管，使靜脈血管及周圍粘膜組織產生無菌性炎癥，引起靜脈及粘膜組織損傷，血栓纖維化，從而達到痔核靜脈團萎縮的效果。聚桂醇注射液的廣泛應用促進了痔病微創(chuàng)手術輔以硬化療法的研究，目前吻合器痔上粘膜環(huán)切吻合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術（tissue-selecting therapy stapler，TST）、RPH以及傳統(tǒng)的外剝內扎術，均可輔以聚桂醇的硬化治療，均取得良好療效。

陳新龍[10]應用PPH術配合聚桂醇硬化注射治療內痔，療效對比無明顯差異，在出血、疼痛、水腫等并發(fā)癥方面，聯(lián)合組更具優(yōu)勢。郭佳等應用TST聯(lián)合聚桂醇硬化注射法治療重度痔32例，治愈32例，術后2例肛門水腫，無其他并發(fā)癥。曾祿遜等[11]應用內痔膠圈套扎聯(lián)合聚桂醇注射術治療老年內痔68例，臨床總有效率聯(lián)合組高于單用組，不良反應發(fā)生率聯(lián)合組低于單用組。戴連平[12]應用混合痔外切內扎聯(lián)合聚桂醇注射療法治療混合痔56例，在總有效率、術后疼痛、水腫、愈合時間及復發(fā)方面，聯(lián)合組優(yōu)于單用組。

3 小結

本文回顧了硬化劑在中醫(yī)痔病治療中的發(fā)展歷史，并列舉了目前臨床最為常用的幾種硬化劑，分別介紹了這幾種的優(yōu)缺點，可供廣大的肛腸科同仁根據(jù)不同的病癥選擇合適的用藥[13]。隨著對中醫(yī)痔病臨床研究進一步深入，我們要在繼承先賢的基礎上，不斷發(fā)展新的療法、新的藥物，以期為患者提供更好更安全有效的醫(yī)療服務。