涂元元，謝軍

(1.贛南醫(yī)學(xué)院2018 級(jí)碩士研究生，江西 贛州 341000；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 贛州 341000)

0 引言

痔的發(fā)病率極高，人群患病率有50%以上，特別是當(dāng)今社會(huì)生活質(zhì)量的提高，人們的飲食習(xí)慣及生活行為方式的不斷改變，患病人數(shù)一直持續(xù)增長(zhǎng)。痔病給人們的生活帶來了極大的不便，治療內(nèi)痔的方法繁多，目前尚無證據(jù)確定何種治療方法是其最佳方式。痔是直腸末端黏膜下與肛管皮膚下痔靜脈叢屈曲擴(kuò)張形成的靜脈團(tuán)，發(fā)生在齒狀線以上的為內(nèi)痔，以下的為外痔[1]。臨床上以內(nèi)痔多見，主要表現(xiàn)為出血、脫垂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)貧血，甚至內(nèi)痔嵌頓。內(nèi)痔的分法有3 種，我國(guó)采用四分法，Ⅰ期內(nèi)痔：便時(shí)帶有血，或者在滴血，又或者噴射狀出血，但是無內(nèi)痔脫出，其出血可停止。Ⅱ期內(nèi)痔：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，伴內(nèi)痔脫出，便后可自行回納。Ⅲ期內(nèi)痔：便時(shí)帶血、滴血，伴內(nèi)痔脫出，需用手回納。Ⅳ期內(nèi)痔：內(nèi)痔脫出，不能回納，內(nèi)痔可伴發(fā)絞窄、嵌頓[2]。1980 年在美國(guó)召開的痔外科專題會(huì)上，Marino 教授[3]總結(jié)痔的治療:一、沒有體征的肛門癥狀是不需要治療的；二、沒有癥狀的肛門體征同樣也是不需要治療的。也就是后來內(nèi)痔的治療原則：無癥狀的痔無需治療，有癥狀的痔對(duì)癥治療。

1 一般治療

增加飲水及纖維膳食攝入,減少刺激性食物，同時(shí)保持大便的通暢。養(yǎng)成經(jīng)常溫水坐浴、保持肛門清潔。改變?nèi)鐜?xí)慣，養(yǎng)成規(guī)律的睡眠周期和鍛煉時(shí)間。Alonso-ColleoP[4]等人發(fā)現(xiàn)膳食纖維攝入的治療組，與不攝入膳食纖維的對(duì)照組相比，其內(nèi)痔出血癥狀明顯緩解。J.C.Goligher[5]發(fā)現(xiàn)蹲廁所時(shí)有閱讀習(xí)慣的人群，與無此習(xí)慣的人群相比，其內(nèi)痔的發(fā)生率更高。

2 藥物治療

主要適用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔的治療及輔助治療，包括外用藥物（如:藥膏、藥栓、擦劑、洗劑等）、靜脈活性藥物（如：植物提取物類黃酮、皂草苷、銀杏葉等）、抗炎鎮(zhèn)痛藥等，可提高痔的治療效果、改善癥狀、降低復(fù)發(fā)、安全性較好等優(yōu)勢(shì)。安志英[6]等采用白芷三黃湯熏洗，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期內(nèi)痔有效率94.4%，Ⅱ期內(nèi)痔73.3%，Ⅲ期內(nèi)痔23.1%，認(rèn)為白芷三黃湯治療Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔療效好。何小波[7]等通過觀察熊膽痔靈栓治療內(nèi)痔與混合痔的臨床療效，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)癥狀消失明顯。那云朗[8]等采用槐花散治療Ⅰ期內(nèi)痔，發(fā)現(xiàn)有效率占74.1%。

3 器械治療

3.1 膠圈套扎治療

膠圈套扎是臨床上較常見的內(nèi)痔治療方法，主要適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。其機(jī)理是將膠圈套住內(nèi)痔部分組織，使得內(nèi)痔的血供缺失，進(jìn)而發(fā)生炎性變化，最終使組織纖維化及瘢痕形成[9]。膠圈套扎根據(jù)器械種類的不同，可分為：非負(fù)壓式膠圈套扎器、負(fù)壓吸引式膠圈套扎器。麻曉林[10]等觀察帶光源槍式肛腸套扎器治療223 例內(nèi)痔的臨床療效，認(rèn)為在所有的非手術(shù)治療中，膠圈套扎的療效最好，療效僅次于手術(shù)。左云領(lǐng)[11]通過對(duì)140 例內(nèi)痔患者膠圈套扎治療臨床療效的觀察，發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔治愈率84.3%，有效率98.5%，認(rèn)為膠圈套扎法對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔療效肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。黃曉東[12]觀察31例內(nèi)痔患者中15 例行膠圈套扎，16 例行內(nèi)痔結(jié)扎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膠圈套扎與傳統(tǒng)的內(nèi)痔結(jié)扎比較，療效相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間縮短、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。也有研究表示[13]，因一次性套扎引起患者劇烈疼痛，需分次進(jìn)行治療，較為繁瑣。

3.2 注射療法

目前應(yīng)用于臨床的注射治療的藥物有聚桂醇、消痔靈、芍倍、礬藤、枯痔液等，注射劑多種多樣，按照不同的機(jī)制可以分為以下三種：

（1）硬化法，如聚桂醇硬化劑、消痔靈等，其機(jī)理[14]是通過血管腔內(nèi)局部注射后，直接損傷血管內(nèi)皮，繼而血管發(fā)生炎性病變和組織纖維化，最終導(dǎo)致血管的永久性閉塞。在曲張靜脈旁注射后，使曲張靜脈周圍形成一層厚的纖維化組織，加強(qiáng)血管的抵抗力，從而降低血管內(nèi)的血流速率及壓力，閉塞血管，防止靜脈出血。主要適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。云長(zhǎng)林[15]等研究表明，Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔在聚桂醇硬化劑治療下完全治愈，僅有6 例發(fā)生不良反應(yīng)，次日得到緩解，隨訪中無復(fù)發(fā)的情況。張端[16]等觀察腸鏡下行硬化劑治療Ⅲ期內(nèi)痔患者79 例，有效率100%，僅有5 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，次日緩解，術(shù)后隨訪無并發(fā)癥的出現(xiàn)。王亞群[17]運(yùn)用消痔靈治療85 例內(nèi)痔患者，發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔完全治愈，Ⅲ期內(nèi)痔較前明顯好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)及并發(fā)癥極低，術(shù)后所有患者隨訪一年無復(fù)發(fā)。劉先秒[18]選取86 例Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔患者，采用聚桂醇硬化治療，有效率94.2%，無術(shù)后出血等不良反應(yīng)，隨訪一年無并發(fā)癥發(fā)生。李炯弘[19]等觀察87 例輕中度內(nèi)痔患者在聚桂醇硬化劑治療下的療效，治愈率82.8%，有效率14.9%，術(shù)后2 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)治療后緩解，隨訪2 月，治愈率97.7%。通過結(jié)腸鏡下硬化劑的治療，具有療效顯著、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

（2）軟化法，如芍倍等，其作用機(jī)制、治療后的組織表及治療的方法，與硬化劑治療都是不同的。其機(jī)理是[20]通過局部注射后使組織內(nèi)的蛋白變性凝固，最終使得靜脈縮小。主要適用于內(nèi)痔、混合痔的內(nèi)痔部分、外痔切除后的內(nèi)痔部分[21]。

（3）枯脫法，此法現(xiàn)已淘汰。

3.3 物理療法

主要包括紅外線凝固治療、激光治療、冷凍治療、電療法等，大多數(shù)機(jī)理是通過組織的變性壞死，使痔核發(fā)生萎縮，再通過自身修復(fù)達(dá)到治療的目的，主要適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。在一項(xiàng)早期的研究中[22]顯示膠圈套扎較紅外線凝固療法更有優(yōu)勢(shì)，特別適合于Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔，但在近期的研究[23]中，更傾向于兩者類似。

4 手術(shù)治療

適用于：內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ、Ⅳ期、急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔、出血嚴(yán)重者、非手術(shù)治療無效及無手術(shù)禁忌者[24]。

4.1 痔的切除術(shù)

通過切除痔核，達(dá)到治療目的。常用的手術(shù)方式有外剝內(nèi)扎開放式（MMH）、外剝內(nèi)扎半開放式、外剝內(nèi)扎閉合式（FH）、外剝內(nèi)扎加硬化劑等。由Miles 提出的外剝內(nèi)扎開放式，被后來的學(xué)者M(jìn)illigan 和Morgan 改良，目前已經(jīng)成為痔手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[25]。外剝內(nèi)扎開放式是在靜脈曲張學(xué)說理論的基礎(chǔ)之上建立的，通過對(duì)內(nèi)痔結(jié)扎、外痔行剝離但不縫合的方法，使組織的水腫程度減輕。由Ferguson clinic 發(fā)明的外剝內(nèi)扎閉合式，是通過縫合外痔手術(shù)切口的治療方法，但其缺點(diǎn)是切口容易感染。而在一項(xiàng)meta 分析[26]中指出，外剝內(nèi)扎閉合式具有切口愈合快、術(shù)后疼痛輕、出血風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)，但在復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率和開放式類似。有研究表明[27]，利用雙極電刀、超聲刀等先進(jìn)的醫(yī)療器械，可明顯減輕術(shù)后的疼痛感，并且使傷口更快愈合。同時(shí)也有研究表明[28]，與傳統(tǒng)手術(shù)相比而言，區(qū)別不明顯，反而增加了手術(shù)的總體費(fèi)用。外剝內(nèi)扎作為痔的經(jīng)典手術(shù)，具有療效可靠，復(fù)發(fā)率較低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

4.2 吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）

主要適用于反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔、環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔。其機(jī)理是通過切除部分直腸黏膜及黏膜下組織，避開齒狀線周圍的組織，將直腸黏膜在齒狀線上方環(huán)切后吻合。有研究表示[29]，PPH 較傳統(tǒng)手術(shù)有疼痛少、時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)開展較為普遍。最近由英國(guó)國(guó)立健康研究所主持的一項(xiàng)研究表示[30]，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，PPH 在復(fù)發(fā)率、癥狀消失、術(shù)后生活質(zhì)量、成本效益方面占有一定的優(yōu)勢(shì)，但在并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度、住院所需時(shí)間、手術(shù)花費(fèi)時(shí)間兩者類似。在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中[31]，PPH 術(shù)后早期并發(fā)癥中位發(fā)生率為16.1%，晚期并發(fā)癥中位發(fā)生率23.7%，有5 例患者因并發(fā)癥而死亡。Faucheron[32]等人收集了PPH 術(shù)致腸穿孔的病例，其中有87.5%的患者行造瘺手術(shù)，1 名患者因感染過重行低位直腸切除，4 名患者死亡。連銀城[33]等人研究了內(nèi)痔硬化劑注射與PPH 術(shù)治療內(nèi)痔的臨床效果比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬化組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間、治療費(fèi)用均低于PPH 組。與傳統(tǒng)手術(shù)、器械治療相比，PPH 手術(shù)因其術(shù)后并發(fā)癥較多，使其總體療效滿意度及成本效益降低。

4.3 多普勒引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

主要適用于Ⅱ-Ⅳ期的內(nèi)痔，通過多普勒探頭確認(rèn)每個(gè)痔核的支配動(dòng)脈所在的位置，隨后結(jié)扎痔核動(dòng)脈，進(jìn)而使組織缺血壞死[34]。有研究分析[35]中顯示，痔動(dòng)脈結(jié)扎在Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔治療中療效滿意，而在Ⅳ期內(nèi)痔則較差。Brown SR[36]等人的一項(xiàng)研究中，納入370 名Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔患者，1 年后觀察到其復(fù)發(fā)率與膠圈套扎無差異，但較膠圈套扎組疼痛加重，費(fèi)用較高，術(shù)后并發(fā)癥較膠圈套扎少，但有項(xiàng)報(bào)道[37]指出動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后2 周出現(xiàn)腦膿腫。與器械療法、傳統(tǒng)的手術(shù)治療相比，痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在療效上并無優(yōu)勢(shì)，加上其所需費(fèi)用高，對(duì)設(shè)備的依賴程度也高，目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院有開展此項(xiàng)目。

5 結(jié)語

痔的一般藥物治療、器械治療、手術(shù)治療各有各的療效。手術(shù)主要是通過切除痔核達(dá)到治療目的，也多在一般藥物治療、非手術(shù)治療無效或者癥狀嚴(yán)重的情況下才考慮手術(shù)。藥物治療和器械治療可以避免手術(shù)的并發(fā)癥，對(duì)于一些不能耐受手術(shù)的患者，效果更佳。隨著對(duì)痔的不斷研究，對(duì)痔的認(rèn)識(shí)也不斷提高，尋找一種合理有效、微創(chuàng)無痛、快速安全的治療方法，解決內(nèi)痔給患者帶來的痛苦，是治療內(nèi)痔迫切需要解決的一個(gè)問題。