李雯雯 劉存成 彭 敏

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2019年級碩士研究生，山東 濟南 250014)

郁在中醫(yī)學(xué)中有積聚、凝滯、蘊結(jié)等意思，并有廣義和狹義之分，廣義的郁泛指各種病因、病機導(dǎo)致的郁，狹義的郁則特指情志變化導(dǎo)致的郁證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中抑郁癥、焦慮癥、癔癥等類似[1]。郁證臨床主要表現(xiàn)為心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、易怒易哭等，患者生活質(zhì)量受到明顯影響，嚴(yán)重者甚至有自殺傾向[2]。西醫(yī)臨床治療郁證以抗抑郁、抗焦慮等藥物治療，但長期服用均有一定不良反應(yīng)，療效并不穩(wěn)定[3-4]。

司國民，山東省立醫(yī)院主任中醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士、碩士研究生導(dǎo)師，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作學(xué)術(shù)繼承人，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)藥專家。司國民教授臨床經(jīng)驗豐富，見解獨到，擅治各種疑難雜癥。司國民教授認(rèn)為，郁證發(fā)病與氣、痰、陰陽密切相關(guān)，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 氣 《素問·五常政大論篇》云:“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變?！薄端貑枴づe痛論》言：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”司國民教授認(rèn)為，氣為一身之本，氣的變化對人的生理功能有重要影響，郁證屬情志病，而情志致病，非氣不屬，氣郁是其發(fā)病基礎(chǔ)。肝主疏泄，調(diào)情志，氣機郁滯，肝首當(dāng)其沖；脾主思慮，氣郁于脾，脾氣壅滯，思慮過度，運化失司，生痰生濕；肺為氣之上源，氣郁于肺，則上下氣不相順接，且悲、憂由肺氣化生，郁則肺志傷；腎為水臟，主臟腑氣化，氣郁則水濕泛濫，五臟變亂；心主神明，氣郁化火，熱擾及心，則神智大變。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·諸郁源流》言：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱。”此外，郁證患者病情變化多端，虛實夾雜，常久病不愈，氣盛、氣虛也均可導(dǎo)致郁證的發(fā)生。氣盛沖肝，肝疏泄不及，或氣虛無力，氣化失職，氣機升降出入失常，氣機逆亂，氣血失調(diào)，發(fā)為郁證[5]。

1.2 痰 元·朱丹溪《丹溪心法》言：“百病中多有兼痰者,世所不知也?！薄疤抵疄槲?隨氣升降,無處不到?！碧档纳墒軅€人生活習(xí)慣、疾病、七情、六淫、戾氣等各方面影響，痰可隨氣流行全身各處，可夾風(fēng)生熱、化寒傷陽、化燥傷陰、郁而化火等，既可影響臟腑經(jīng)絡(luò)、形體孔竅的功能，又可影響氣血津液的生成和運行，其致病廣泛復(fù)雜多變[6]。司國民教授認(rèn)為，痰邪致病多為標(biāo)，在郁證亦是如此，痰性黏膩膠固，貫穿郁證前后，痰濕蒙神，可致精神錯亂。清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“腦髓純者靈，雜者鈍?！币蛩韬榍屐`之所，故而痰濕生于腦髓會影響神智。清·林珮琴《類證治裁·痰飲論治》言痰：“在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，變幻百端，昔人所謂怪癥多屬痰，暴病多屬火也。”明確指出一旦痰邪成疾，則五臟皆傷，亦是郁證病程慢長的一大原因。

1.3 陰陽 中醫(yī)學(xué)的陰陽不僅分屬寒熱，還體現(xiàn)在人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、精氣血津液的變化，各種情況的陰陽失衡均會導(dǎo)致病理狀態(tài)。金·張元素《醫(yī)學(xué)啟源》言：“一陰一陽謂之道，偏陰偏陽謂之疾?！彼緡窠淌谡J(rèn)為，郁證患者不僅有氣和痰的變化，陰陽失調(diào)也是郁證發(fā)生發(fā)展的重要病因病機，且氣和痰中也包含著陰陽的轉(zhuǎn)變，氣之盛衰、痰之寒熱均可從陰陽整體看待，陰陽辨證不可或缺?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有言：“陽化氣，陰成形。”陽主動，陽動而散故化氣，陽虛則氣弱，氣弱則溫煦作用減弱，反作用于陽，故陽與氣不可分開而談。陰主凝，陰靜而凝故成形，陽虛陰盛則水濕泛濫，聚濕成痰，陰虧陽亢則煎津灼液，凝煉為痰。《素問·宣明五氣》曰：“陽入之陰則靜，陰出之陽則怒。”其靜與怒反映了陰陽變化，在郁證中尤為明顯，陽盛陰虛，則情志多亢，以往也多從陽論治郁證[7-9]。陰的功能失調(diào)，對機體的滋潤濡養(yǎng)作用異常則情志多變?！鹅`樞·行針》中亦提到：“多陰者，多怒，數(shù)怒者，易解，故曰頗有陰?！标幎嘀藲鉁獫幔潢庩柌灰紫嗪?，反激而為怒，故而陰多者亦可發(fā)為陽證，由此可見，陰陽偏勝或不足皆可導(dǎo)致情志的異常，調(diào)陰亦不能忽略，若陰陽已和，則氣無盛衰，痰無寒熱，諸癥大減，康復(fù)可期。

2 辨證治療

2.1 從氣論治 氣盛宜疏，氣虛則補，氣郁需行。司國民教授認(rèn)為，氣盛宜疏，因勢利導(dǎo)，不宜苦寒傷氣，此為陰陽氣不相順接，苦寒之藥不僅無法調(diào)節(jié)氣盛之郁，反而加重氣滯、氣郁，常以柴胡、厚樸、川芎配伍，柴胡與厚樸一升一降，運轉(zhuǎn)肝膽樞紐，川芎可加強行氣之力，其行氣而不耗氣，制陽而不傷陽。氣虛則補，補氣行氣，常用黃芪、白術(shù)等健脾益氣，配伍五味子、龍骨收斂固氣，安神解郁[10-11]，若其有抑郁少動、氣短神疲、面色蒼白等癥狀，多為氣虛至衰，須在補氣基礎(chǔ)上加用人參大補元氣[12]；若兼陰虛而為氣陰兩虛者，常用生脈散加減。氣郁需行，疏肝解郁，常以香附、佛手疏肝理氣，行氣解郁，郁金行氣解郁，又可防香附過于燥熱，枳實破氣行氣，用于氣郁較甚兼有脅肋脹痛、胸口滿悶不舒者；若郁而化火者，常加薄荷、柴胡、梔子、玄參等疏肝瀉火；若氣郁而濁氣不降癥見大便干燥、難解者，?？杉由攸S、麥冬增液潤腸，助大腸降濁；若脘腹脹滿者，常加大腹皮、香櫞下氣寬中；若腹痛者，常加炒白芍、木香、延胡索理氣止痛。

2.2 從痰論治 明·李中梓《醫(yī)宗必讀》有言：“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也?！逼⑽覆粌H為痰濕之源，亦是后天之氣血化生之處，健脾和胃，臟氣充足，脾升胃降，運化如常，則可杜絕生痰之源。然則司國民教授認(rèn)為，痰濕之所生不僅是脾之過，還與肺腎失調(diào)有關(guān)，肺腎失調(diào)之根源與氣、陰陽互為因果，故治痰濕還需配合行氣，氣不行則水濕不運，行氣是中斷痰濕運行的重要途徑。宋·楊士瀛《仁齋直指方論·諸氣》亦提出：“氣結(jié)則生痰,痰盛則氣愈結(jié),故調(diào)氣必先豁痰?！迸R床中痰多，其苔厚膩，神智受影響較大，經(jīng)常抑郁或發(fā)怒者，多用礞石磙痰丸加減；濕多，其苔厚不膩，神智尚清晰者，多用二陳湯加減。司國民教授另外指出，津液不調(diào)是痰濕的前體，有津液水停聚而生濕，濕聚多而成痰，而津液致郁多為閾下，其癥狀輕，藥食皆可調(diào)理，可用茯苓、草豆蔻、薏苡仁、白扁豆、木瓜等，飲食注意多食用瓜果蔬菜，控制肥肉類等油膩食品的攝入。

2.3 從陰陽論治 《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽?！标幘顷枤獾奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，陽氣為陰精固護于外。司國民教授認(rèn)為，郁證的發(fā)生，沒有絕對的陰虛、陽虛，是相對而言以其中一種表象為主，且陰陽變化間還夾雜著氣與痰的變化，故而從陰陽角度辨治郁證不可或缺，臨證時應(yīng)抓住主要矛盾。此外，從物質(zhì)與功能的角度來看陰陽，物質(zhì)屬陰，功能屬陽，所以一切物質(zhì)上的不足皆可從陰論治，以補陰為主，一切功能上不足皆可從陽論治，以補陽為主。陰不足者，常見陰虛內(nèi)熱，以煩躁、焦慮、精神控制差等為主要癥狀，常用知母、百合、麥冬、石斛等滋陰養(yǎng)陰為主，兼用天麻、鉤藤等以平肝陽。陽虛則多見心情抑郁、情緒消沉，以靜而少動為主要臨床癥狀，常用升麻、淫羊藿、葛根等補腎陽、祛陰寒，因郁證之陽虛無絕對，故以葛根略加拮抗，即可升散陽氣，又能防止陽熱之象?！端叵颉ぶ琳嬉笳摗费裕骸罢{(diào)氣之方，必別陰陽?！睔夥株庩?，氣盛生火、氣郁化火屬陽熱，氣弱、氣滯屬陰寒，而痰屬寒者，多為濕盛，屬熱者，多為陰虛內(nèi)熱，灼津液為痰，故而助陰助陽時要注意氣及痰濕的變化，不可擅用藥改變其性質(zhì)變化。

3 病案舉隅

王某，女，37歲，已婚。2018-11-19初診。患者精神狀態(tài)不佳，遂于當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心住院治療，病情由其父母代述。主訴：情緒不穩(wěn)定，多疑敏感10余年?，F(xiàn)病史：患者自初中開始感覺精神緊張，經(jīng)心理疏導(dǎo)治療后情緒狀態(tài)穩(wěn)定，大學(xué)期間因多疑敏感曾入院治療，后經(jīng)外院確診抑郁癥、精神分裂癥、煙霧病、腦出血、偏癱、腦萎縮，因精神癥狀明顯，強迫思維，故于當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心住院治療。刻下：多疑敏感，強迫思維，心律不齊，盜汗量少，無法在有雜音的環(huán)境下交談，拒服苦澀藥，發(fā)作時打人毀物，每在傍晚發(fā)作，納差，眠差，小便可，大便秘結(jié)，4～5 d一行，舌脈不詳。中醫(yī)診斷：郁證。辨證：痰蒙清竅，氣陰不足。治則：豁痰開竅，益氣養(yǎng)陰。處方：生脈散合二陳湯加減。藥物組成：太子參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，陳皮12 g，半夏10 g，茯苓20 g，天麻12 g，丹參20 g，郁金15 g，石斛15 g，蘆根20 g，甘草10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。同時囑患者家屬開導(dǎo)患者，放松心情。2018-12-03二診，仍為患者父母代述，反映藥味口感可，患者未拒服中藥，服藥平妥，睡眠較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)頭部不適，多疑，沉浸在自己幻想中，容易發(fā)怒，聽見雜音就感到會陰部疼痛，大便偏干，4～5 d一行，舌脈不詳。初診方加淡竹葉10 g、百合10 g。煎服用法同前，共7劑。2018-12-10三診，患者在其父母陪同下前來就診，自訴發(fā)怒減少，情緒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)頭部不適有分離感，右耳鳴，口干，右側(cè)足部麻木，有時腹痛，大便偏干，3～4 d一行，舌胖大，舌邊有齒痕，苔白，脈濡。二診方去五味子，加白芍20 g、白豆蔻6 g。煎服用法同前，共7劑。后隨癥加減繼續(xù)服藥治療8個月，情緒精神狀態(tài)明顯穩(wěn)定，納眠可，二便調(diào)，隨訪1年病情穩(wěn)定。

按 本例患者病史較長，多種病因合而發(fā)病，且合并多種疾病，屬久病致虛，病情復(fù)雜，正如明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》所言：“既郁之久，變病多端?！被颊咦猿踔屑从芯窬o張等情志變化，此年齡階段生機活躍，陽氣充盛，屬氣機運轉(zhuǎn)不利。大學(xué)時因生活習(xí)慣、學(xué)習(xí)壓力等七情變化，導(dǎo)致氣機郁滯病情再次發(fā)作，又未經(jīng)系統(tǒng)調(diào)理和治療，氣郁日久，氣不行，津液滯，而生濕，陰陽不相順接，陰虛陽熱，灼津液為痰，致氣陰俱虛，津虧痰凝，痰蒙清竅?！鹅`樞·順氣一日分為四時》云：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚……夕則人氣始衰，邪氣始生，故加。夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也?！卑頃r分，人體陽氣收斂，轉(zhuǎn)向微弱，邪氣開始活躍，患者每在傍晚時分發(fā)作，打人毀物，可見正氣不足，故從氣虛論。物質(zhì)上的不足皆可從陰虛論治，雖然初診時未見患者本人，但鑒于患者腦萎縮診斷明確，腦髓虧虛，故以陰虛辨。結(jié)合患者納差、眠差、大便秘結(jié)等表現(xiàn)，均為一派氣陰不足之證。故綜合辨證為痰蒙清竅、氣陰不足，方予生脈散合二陳湯加減。生脈散為益氣養(yǎng)陰之代表方，有益氣生津、斂陰止汗之效。方中麥冬滋陰潤肺，益胃生津，清心除煩，有護陰、寧心、潤腸通便之效；五味子收斂固澀，尤其對久病氣陰不足之人有護本之功；人參是生脈散原方用藥，其補氣之力最強，可補一身真元，為氣虛內(nèi)傷第一要藥，但考慮本例患者有陰虛內(nèi)熱之象，長期使用人參有助熱之弊，且價格較貴，而太子參味甘、微苦，性平，為清補之品，既可補氣又能滋陰，且無壅滯之弊，價格相對低廉，故以太子參易之，氣陰同治。二陳湯是治痰名方，方中半夏除燥濕化痰外，亦有助疏解少陽樞機、解郁之效[13]；茯苓健脾滲濕，寧心安神；以陳皮代橘紅，取其理氣之功，燥濕化痰；甘草補脾益氣。再輔以天麻祛風(fēng)通絡(luò)，平抑肝陽；丹參活血祛瘀，清心除煩；郁金行氣解郁，清心涼血；石斛、蘆根益胃生津，滋陰清熱。全方選藥多為甘淡之品，易于口服，故患者能接受此方藥配合治療。二診時患者自覺頭部不適，聽見聲音即覺會陰部疼痛，且沉浸在自己幻想中，容易發(fā)怒，仍為陰虛內(nèi)熱之象，故加淡竹葉、百合強化養(yǎng)陰清熱之功，兼調(diào)情志清心安神。三診時患者氣陰漸復(fù)，痰濕漸除，腹痛為氣機郁滯、痰濕留戀所致，故加白豆蔻化濕行氣以治療腹痛，口干、右側(cè)足部麻木是血虛失養(yǎng)，故加白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，同時考慮五味子過于收斂，久用有阻滯氣機之疑，故去之?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，海馬齒狀回突觸總數(shù)減少、突觸密度減小可能是抑郁癥發(fā)病的重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)之一[14]，五味子中的有效成分五味子酮可以促進海馬齒狀回神經(jīng)元的增殖，對神經(jīng)元有一定程度的保護作用[15-16]；天麻可通過增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)生長因子等多種途徑發(fā)揮抗抑郁作用[17]；丹參多酚酸可通過抗炎、抗氧化、抗細胞凋亡、促進腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達、促進血管生成因子生成等途徑改善卒中后神經(jīng)功能受損狀態(tài)，防治卒中后抑郁[18]。

4 小結(jié)

郁證癥狀表現(xiàn)變化多端，且易于反復(fù)，遷延難愈，臨床辨證復(fù)雜。司國民教授認(rèn)為，氣是郁證發(fā)生發(fā)展的主干，氣郁是發(fā)病的基礎(chǔ)，痰是郁證之枝干，痰濕蒙神導(dǎo)致精神錯亂，陰陽失調(diào)是郁證發(fā)展的枝葉，庇護氣與痰濕作亂，且陰陽夾雜其中更難愈合，故在治療時強調(diào)調(diào)暢氣機，化痰祛濕，平衡陰陽，從氣、痰、陰陽綜合辨治，方可見效。

(指導(dǎo)老師：司國民)