都紫微 張 煒

(上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201804)

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰[1]，好發(fā)于中青年。Fleischner 學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)將其大致分為實(shí)性結(jié)節(jié)(SN)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)(SSN)，其中SSN可分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)(PSN)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)(GGN)[2-3]。肺結(jié)節(jié)發(fā)病較為隱匿，約50%的病例無(wú)癥狀，若有癥狀者多表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、痞滿、胸悶等，伴或不伴肺外表現(xiàn)，發(fā)展致后期常導(dǎo)致肺纖維化而呼吸困難。體格檢查肺部體征多不明顯，部分患者有少量濕啰音或捻發(fā)音，如結(jié)節(jié)累及其他器官，可發(fā)生相應(yīng)的癥狀和體征[4]。隨著螺旋CT檢查的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率呈明顯增高之勢(shì)，而結(jié)節(jié)檢出后處理和治療，則成為目前臨床上比較棘手的問(wèn)題。對(duì)于高度懷疑為惡性者且適合外科手術(shù)治療者，首選外科治療。中低危結(jié)節(jié)主要以定期隨訪復(fù)查胸部CT為主[1]。中醫(yī)古籍中并無(wú)肺結(jié)節(jié)之記載，臨床上也缺乏典型癥狀，根據(jù)患者就診時(shí)出現(xiàn)的咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、胸痛、痰血等癥，將其歸屬為“肺積”“肺痹”“喘證”“肺疽”等范疇[5]。其病理特點(diǎn)以郁、瘀、痰、虛等為主。臨證治療時(shí)多從傳統(tǒng)中醫(yī)辨證理論出發(fā)，基于西醫(yī)學(xué)檢查手段，同時(shí)結(jié)合肺結(jié)節(jié)之病態(tài)特點(diǎn)，以中西醫(yī)互參的狀態(tài)醫(yī)學(xué)模式治療肺結(jié)節(jié)，能有效改善患者疾病狀態(tài)，同時(shí)改變患者的預(yù)后。

1 肺結(jié)節(jié)的病證(態(tài))特點(diǎn)

人體是一個(gè)整體，氣、血、津液是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，三者相互依存，相互化生，處于不斷氣化運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)平衡中，氣機(jī)升降有常，出入有序，方能維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)的正常生理活動(dòng)。 肺為五臟六腑之華蓋，朝百脈，主治節(jié)，調(diào)氣血。《素問(wèn)·刺禁論》曰“肝生于左，肺藏于右”，肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)暢，氣血的調(diào)和起重要作用，人體若處在氣郁狀態(tài)下，津液及血液的正常運(yùn)動(dòng)則會(huì)受到影響。肺結(jié)節(jié)起病隱匿，臨床常無(wú)明顯癥狀，其產(chǎn)生與機(jī)體氣血狀態(tài)密切相關(guān)，氣郁不運(yùn)，津液不布，濕濁內(nèi)生，聚濕成痰，血行不暢，停滯為瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯肺絡(luò)，肺絡(luò)津傷，發(fā)為結(jié)節(jié)。痰瘀肺絡(luò)，隱匿較深，故患者常無(wú)臨床癥狀，但可于胸部CT中發(fā)現(xiàn)。氣滯、痰凝、血瘀既為病理產(chǎn)物，又是致病因素，會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)加重。諸多研究表明，結(jié)節(jié)、腫塊與痰瘀有關(guān)[6-7]。傳統(tǒng)的中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切難以對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行早期診斷，但結(jié)節(jié)藏于肺內(nèi)，久致正氣盛衰，受外邪引動(dòng)，加之素體虛弱，內(nèi)外合邪誘發(fā)肺之正常生理活動(dòng)失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀，痰濁瘀血膠結(jié)凝滯，久則演變?yōu)榉伟?。由于肺結(jié)節(jié)多為肺部腫瘤的早期表現(xiàn)，故會(huì)加重患者“恐癌”心理，結(jié)節(jié)檢出后長(zhǎng)期隨訪檢查使患者心情焦慮，進(jìn)而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，會(huì)加速結(jié)節(jié)的發(fā)展。故肺結(jié)節(jié)以氣郁之“郁態(tài)”為先，繼致肺絡(luò)損傷，痰凝血瘀之證為果。人體氣機(jī)調(diào)暢，氣血上下貫通，亂則宣降失司，氣機(jī)郁滯內(nèi)停，郁久木火刑金，肺絡(luò)失于榮養(yǎng)，肺絡(luò)津傷陰虛，痰瘀膠著脈絡(luò)，漸成窠囊之癥。故郁、瘀、痰、虛為本病的4個(gè)演變過(guò)程，郁、虛為能量狀態(tài)的變化，瘀、痰是物質(zhì)狀態(tài)的變化。

2 肺結(jié)節(jié)的分期證候特點(diǎn)及其演變規(guī)律

肺為五臟之華蓋，肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，司宣肅，助水液之行。肺為上焦之臟，主通調(diào)水道，相傅之官也，調(diào)血脈之暢，助心行治節(jié)。外受邪霾毒邪，或內(nèi)有肺氣虧虛，先天稟賦不足或后天失榮失養(yǎng)，則肺之衛(wèi)氣不固，招致外邪侵襲，致其氣機(jī)不暢，水濕停滯其道，痰濁瘀膠著于絡(luò)，肺絡(luò)津傷于肺，久成結(jié)節(jié)之形，或化毒致肺癌。

2.1 氣郁為先 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓??！狈沃鳉?，其氣以肅降為順；肝主疏，其氣以升發(fā)為調(diào)。肝升暢，肺降調(diào)則全身氣機(jī)調(diào)暢，氣血上下貫通。若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，郁而化火，循經(jīng)灼津，而成肺之宣降失調(diào)、木火刑金之證，久則痰結(jié)血瘀，故“氣郁”是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的先導(dǎo)。

2.2 痰瘀夾雜 氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。津血同源，氣機(jī)阻滯，津布失運(yùn)，聚而成痰，痰凝不化，壅于肺絡(luò)，痰氣交阻，阻滯血行，痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)，痰核凝聚，氣血痰相互搏結(jié)，而成窠囊之有形之物，誠(chéng)如朱丹溪云：“痰夾瘀血，遂成囊窠。”此病理產(chǎn)物進(jìn)一步痹阻肺絡(luò)，絡(luò)脈不通，兩者互為因果，更致宣降失常，病情不斷進(jìn)展，結(jié)節(jié)日益增大。

2.3 肺絡(luò)陰傷 津血流動(dòng)，濡養(yǎng)肺經(jīng)，津凝血滯，肺絡(luò)失養(yǎng)，加之氣郁日久化火，肝經(jīng)火旺上灼，木火刑金，肺經(jīng)郁熱；再則痰瘀日久，壅而化熱，灼傷陰津，更致肺絡(luò)陰傷。

3 肺結(jié)節(jié)的治療

3.1 從靶點(diǎn)論治，以輔助檢查為標(biāo) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視器官、組織等基本結(jié)構(gòu)形態(tài)、物質(zhì)空間的改變，依托B超、核磁、內(nèi)窺鏡等檢查手段，得到組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的信息，提取血、尿、糞等有形物質(zhì)進(jìn)行生化分析，判斷其物質(zhì)成分的改變，以做出診斷。故治療以恢復(fù)結(jié)構(gòu)形態(tài)、平衡生化指標(biāo)為治療目的，將理化指標(biāo)延伸為微觀的可參考的癥，成為治療的靶點(diǎn)，靶調(diào)節(jié)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疾病的主要特征和優(yōu)勢(shì)。對(duì)于高度懷疑惡性肺結(jié)節(jié)的患者，經(jīng)生化、影像學(xué)檢查、有創(chuàng)活檢等輔助手段診斷為惡性者，手術(shù)切除是唯一治療手段，余則以長(zhǎng)期隨訪復(fù)查胸部CT為主，發(fā)現(xiàn)其增長(zhǎng)和變化則手術(shù)切除[1]。此外，生化檢查中腫瘤標(biāo)志物是目前臨床廣泛用于鑒別腫瘤良惡性的指標(biāo)之一。白學(xué)春[8]以特異性的腫瘤標(biāo)志物來(lái)鑒別肺部結(jié)節(jié)。血清癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段抗原(CYFR21-1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，對(duì)于肺部惡性結(jié)節(jié)的診斷均具有重要意義[9]。研究表明，低劑量螺旋CT較X線攝片更具敏感性和特異性，是診斷肺部結(jié)節(jié)的最佳選擇方法[10-11]。此外，還有胸部CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡活檢、經(jīng)胸壁針吸活檢、胸腔鏡下切除活檢及開胸探查等手段[12]，因其操作要求的特殊性，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院可開展。

3.2 從狀態(tài)論治，以氣郁(氣虛和氣滯)為切入點(diǎn) 肺結(jié)節(jié)易致嚴(yán)重的后果，具有肺癌癌前病變的性質(zhì)。中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)，需結(jié)合患者狀態(tài)、疾病狀態(tài)的不同，正確認(rèn)識(shí)并把握疾病的發(fā)展方向，尋找主導(dǎo)病機(jī)，對(duì)證施治，起到“未病先防，既病防變”之效。針對(duì)郁、瘀、痰、虛的疾病狀態(tài)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，以理氣、消瘀、化痰、滋陰為基本原則，創(chuàng)立結(jié)節(jié)方，藥物組成：南沙參，炙黃芪，黨參，郁金，薏苡仁，靈芝，石上柏，石見(jiàn)穿，半枝蓮，白花蛇舌草，化橘紅，橘絡(luò)，絲瓜絡(luò)，牡丹皮，丹參，三七，桔梗。方中黃芪、黨參、郁金、靈芝補(bǔ)氣行氣，使津血周流布散，凝滯得散，結(jié)節(jié)以消；化橘紅、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、牡丹皮理氣化痰通絡(luò)；薏苡仁、石上柏、石見(jiàn)穿、半枝蓮、白花蛇舌草、丹參、三七清熱解毒，活血化瘀，消癥抗癌；南沙參入肺經(jīng)，養(yǎng)陰清肺，化痰生津；桔梗宣肺排壅，祛痰寬胸，引藥入肺。諸藥合用，理氣、化痰與通絡(luò)并行，直達(dá)病所，使氣機(jī)得暢，痰瘀得去，病灶自除。

同時(shí)，根據(jù)臨床上患者不同的疾病狀態(tài)，予以加減治療。痰濕重者加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、貓爪草等化痰散結(jié)，健脾除濕；痰熱重者加藤梨根、漏蘆、黃芩、板藍(lán)根等清熱解毒，降氣消痰；腫毒重者加龍葵、菝葜等散瘀消腫，清熱解毒；氣郁重者加柴胡、香附、青皮等理氣化痰；瘀結(jié)重者加莪術(shù)、三棱、鱉甲、蜈蚣等消瘀散結(jié)；陰虛重者加女貞子、墨旱蓮、百合、天冬、石斛等清熱解毒生津；氣虛而咳者加胡頹子葉、黃荊子平喘止咳。臨證加減，效果顯著。

4 討論

中醫(yī)理論以整體觀念和辨證論治為核心。人體為一個(gè)整體，五臟六腑互依互用，功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。人體處于不斷氣化運(yùn)動(dòng)的變化過(guò)程中，其生理及病理過(guò)程皆是整體的、動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的，易受體質(zhì)、年齡、環(huán)境、性別、季節(jié)更迭、飲食、心理、邪氣等諸多因素影響，進(jìn)而呈現(xiàn)出不同的病理狀態(tài)，為中醫(yī)四診之望、聞、問(wèn)、切和臨床辨證治病提供線索。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢測(cè)手段及技術(shù)的不斷提升，逐漸涌現(xiàn)出諸多傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)未曾定義的一類疾病，從疾病本身臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)而言，其起病之初常無(wú)癥狀且不易發(fā)現(xiàn)。面對(duì)此類疾病，傳統(tǒng)的辨證論治模式之不足日益突出。目前，肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)及診斷主要依靠患者胸部CT檢查，患者本身常并無(wú)癥狀，以傳統(tǒng)的辨證論治理念去認(rèn)識(shí)此類疾病，常?！盁o(wú)證可辨”[13]。辨證論治在無(wú)癥狀疾病面前凸顯出其局限性[14-16]，此時(shí)中醫(yī)理論便順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展而萌生了狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論的概念。狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論是姜良鐸教授基于中醫(yī)辨證論治提出的中醫(yī)臨床新理論，是從人體這一復(fù)雜的物質(zhì)系統(tǒng)乃至精神系統(tǒng)隨時(shí)間變化所處狀況的角度來(lái)研究人類生命過(guò)程，以及同疾病作斗爭(zhēng)的一門科學(xué)體系[17]。此理論主要針對(duì)一類在宏觀上往往無(wú)證可辨的復(fù)雜疾病，對(duì)疾病進(jìn)行抽絲剝繭的分析，分析疾病的階段性病機(jī)，評(píng)估疾病及患者狀態(tài)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辨病與中醫(yī)辨證理論相結(jié)合，特別是在疾病早期階段，積極判別疾病發(fā)展方向，辨識(shí)機(jī)體的功能狀態(tài)，阻斷疾病的態(tài)勢(shì)演變，提高中醫(yī)臨床診療依據(jù)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

綜上所述，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，中醫(yī)需要面對(duì)越來(lái)越多的新病種[18]。若完全依靠傳統(tǒng)的辨證論治、司外揣內(nèi)的方法可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)證可辨的處境[18]。故如何將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的診療手段，應(yīng)用于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論之中，尋求中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的理論及臨床升華，審視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，甄別疾病的病機(jī)病態(tài)發(fā)展變化，從狀態(tài)醫(yī)學(xué)入手發(fā)揮中醫(yī)辨治優(yōu)勢(shì)，探索現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的中醫(yī)辨治和診療思路，把握核心病機(jī)及演變規(guī)律，能夠極大提高對(duì)疾病治療的針對(duì)性。