曾 銀 王任遠 王和天 韓 強

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010)

中醫(yī)男科疾病是指與男子特有的生理、病理變化相關的一類病癥，其辨治較為復雜，大多屬于慢性疾病，不同醫(yī)家分別有不同的見解。氣分、血分、水分之說源于醫(yī)圣張仲景的《金匱要略·水氣病脈證并治》篇，后世逐漸發(fā)展為氣血水理論，并推廣運用到多種疾病的診治[1-2]。我們通過梳理既往文獻，在總結前賢辨治經驗中發(fā)現(xiàn)，氣血水理論在中醫(yī)男科疾病的診療中具有重要辨治意義，現(xiàn)將氣血水理論在中醫(yī)男科疾病中的辨治規(guī)律綜述如下，以期為男科疾病的診療探索一些新的思路。

1 氣血水理論溯源

漢·張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》中記載：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作?！薄敖浰皵?，后病水，名曰血分，此病難治。先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治?！泵鞔_提出了氣分、血分、水分的概念，并根據經斷和病水的先后，區(qū)分水分和血分疾病，同時指出血分疾病治療較難。晉·王叔和在《脈經》中則進一步論述和推廣了氣分、血分、水分的使用范圍，從婦科經閉推廣到了妊娠、風濕痹證等?！睹}經·平妊娠胎動血分水分吐下腹痛證第二》言：“少陰脈沉而滑……血結胞門，其藏不瀉，經絡不通，名曰血分?！蓖跏搴驮趶堉倬暗幕A上提出了血分病變的脈象，同時闡述了血分的發(fā)病原理?！皨D人懷娠三月而渴，其脈反遲者，欲為水分。”則拓展了水分病變的病種，并加以脈象論證?！按瓌t倚息，小便不通，脈緊為嘔，血氣無余，此為水分?！痹摋l文則闡述了氣、血和水分的關系，即造成水分病變的可能是氣、血的不足，同時論述小便不通與緊脈的關系。清·唐容川在其《血證論》完成了對氣分、血分、水分的整合，《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“故水病則累血，血病則累氣。氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血；陰分之血液不足，則津液不下而病氣。”對氣、血、水三者關系進行了更加深入的討論，明確三者之間存在相關性，并且對相應的疾病都適用，逐漸形成氣血水理論[3]。

2 氣血水三者關系總述

生理上氣、血、水三者各主其分，又可互化。氣是動力，具有先導作用，血是載體，具有濡養(yǎng)作用。清·高世栻《醫(yī)學真?zhèn)鳌庋费裕骸叭酥簧?，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運?！奔日f明氣血各自的重要性，又說明氣血相互關聯(lián)。水則具有流動作用，可行于脈外，能至血不能至之處，起到潤滑、滋養(yǎng)的作用。病理上氣停則血、水亦停，血瘀、水停不化氣，又可導致氣機不暢。血不利則為水，血瘀則水不運，血虛則水盛，水盛可浸血，水停則血瘀血虛，正如清·唐容川《血證論·崩帶》中所言：“水為血之倡,氣行則水行,水行則血行?！睔夥?、血分、水分三者任意一個為病，則可能導致三者同病，若欲愈一，則常需三者同治。病淺病新之時，治一尚可愈，病深病久之時，治一雖效，但終難痊愈或易復發(fā)。后世在運用當歸芍藥湯、桂枝茯苓丸等治療前列腺炎、精索靜脈曲張、前列腺增生癥等男科疾病時[4-6]，其實不覺中已經運用了氣血水理論。

3 中醫(yī)男科疾病各論

3.1 精索靜脈曲張 精索靜脈曲張指精索內蔓狀靜脈叢發(fā)生病變的一種疾病，靜脈叢出現(xiàn)異常擴張、伸長、迂曲，從而引起疼痛不適及進行性睪丸功能減退，是男性不育的常見原因之一[7]。精索靜脈曲張常見的癥狀有陰囊或會陰部墜脹不適，陰囊潮濕，精索內靜脈曲張，甚或陰囊表面靜脈迂曲，與中醫(yī)古籍中偏墜、筋瘤、筋疝等病的論述相似。墜脹是氣不通，靜脈迂曲是血有瘀，陰囊潮濕是水濕停，因此從其臨床表現(xiàn)上具氣分、血分、水分三方面癥狀。清·張璐《張氏醫(yī)通》中闡釋筋疝的病因病機為“筋疝者肝經濕火旺也”，并以龍膽瀉肝湯治之，在以龍膽草、黃芩、梔子清肝經郁熱之余，以木通、澤瀉利水去下焦?jié)駸?，柴胡疏肝調暢氣機，當歸、生地黃養(yǎng)血護養(yǎng)陰血，氣、血、水三者通調則病愈。趙家有等[6]臨床常以桂枝茯苓丸加味治療精索靜脈曲張，桂枝茯苓丸以桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁為方，桂枝通陽走氣，牡丹皮、赤芍、桃仁活血化瘀走血，茯苓祛濕走水。徐福松認為，血瘀是精索靜脈曲張常見的外在表現(xiàn),臨床辨治常從逐瘀出發(fā)，破氣散結，疏通脈道，用藥上除了選用當歸、芍藥、牛膝、青皮、川楝子、荔枝核、橘核等調氣化瘀之藥，尚常用茯苓、澤瀉利濕祛水之品，治氣分、血分、水分之藥皆有[8]。郭軍在治療精索靜脈曲張中常以疏肝活血為主，佐以補腎，常用藥物有柴胡、青皮、川芎、白芍、當歸等，柴胡、青皮理氣，川芎、白芍、當歸入血，同時魏晉·陶弘景《名醫(yī)別錄》言白芍可“散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱”[9]。崔學教認為，精索靜脈曲張的基本病理為氣虛血瘀，治療以益氣升提、行氣活血為主，佐以祛濕、疏肝、補腎等，常以補中益氣湯合槐榆煎加減治療，常用藥物黃芪、黨參、丹參、升麻、柴胡、白術、茯苓、桃仁等，其中柴胡、升麻行氣，黨參、黃芪補氣，白術、茯苓祛濕，丹參、桃仁活血，氣分、血分、水分三者均有涉及[10]。另外，對于精索靜脈曲張導致的不育，往往也是在治療精索靜脈曲張的基礎上加入補腎生精、益氣補血之品[11-12]。

3.2 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎是男科的常見病、多發(fā)病，臨床常表現(xiàn)為各種排尿異?；蚺枨惶弁?，伴有小腹、會陰、腰部、陰囊的脹痛、刺痛、隱痛，尿頻尿急或淋瀝不暢，會陰部潮濕。中醫(yī)學認為，前列腺屬奇恒之府，其發(fā)病多是由于氣、血、水運行和代謝失常所致。慢性前列腺炎在氣多為肝氣滯和腎氣虛，氣滯、氣虛皆可導致氣行不暢，進而影響血、水運行，因此氣血不運則可發(fā)為疼痛，氣滯水停則可發(fā)為小便不暢、陰部潮濕等。在血多為血瘀和血虛并存，血瘀多發(fā)為刺痛，血虛多為隱痛。清·韋協(xié)夢《醫(yī)論三十篇》云：“氣無所附，賴血以附之?！币虼擞小把獮闅庵浮敝f，同時血不利則為水，故而氣、水都受血的影響，因此血具有中軸作用，治療之時以和營為上，不可妄傷。在水多為水濕之邪，濕濁阻滯，則氣血運行不暢，進而導致小便不調，尿頻、尿急或淋瀝不暢。王世民認為，本虛標實是慢性前列腺炎的基本病機，本虛以脾腎兩虛為主，標實為氣滯、血瘀、濕熱等，治療則常用山楂核、橘核、荔枝核、川楝子、木香、烏藥、小茴香等行氣止痛，鬼箭羽、延胡索等活血化瘀，益智、蛇床子等補腎祛濕[13]。崔云[14]則認為，氣、血、濕在慢性前列腺炎病變中起了重要作用，在氣為正氣虧虛，在血為血瘀內阻，在濕為濕熱毒蘊，常以黃芪、黨參、太子參等益氣扶正，姜黃、桃仁、三七、莪術、土鱉蟲等活血化瘀，黃柏、大黃、蒲公英、苦參、虎杖、敗醬草等清熱解毒化濕。郭軍認為，濕熱、瘀滯是慢性前列腺炎的核心病機，并基于瘡瘍內消法治療，在仙方活命飲的基礎上化裁創(chuàng)立歸黃方，藥物組成：當歸、黃柏、金銀花、姜黃、乳香、沒藥、白芷、陳皮、車前草、白花蛇舌草，全方亦是注重理氣止痛、清熱除濕、活血化瘀[15-16]。田朝暉等[17]通過數(shù)據挖掘總結曾慶琪教授辨治慢性前列腺炎的經驗，曾慶琪教授常用的藥物有萆薢、馬鞭草、烏藥、益智、威靈仙、菟絲子等，均具有益腎氣、清熱利濕、活血止痛的功效。譚新華認為，前列腺炎屬本虛標實之證，以腎虛為本，濕熱為標，氣滯血瘀貫穿整始終，并研制前炎清方針對性治療，全方由黃芪、萆薢、女貞子、菟絲子、金錢草、魚腥草、敗醬草、薏苡仁、虎杖、大血藤、烏藥、水蛭、皂角刺組成，在補腎固精的同時，將扶正益氣、清利濕熱、活血導滯融為一體[18]。

3.3 早泄 早泄是影響夫妻性生活質量的常見疾病，因患者不能控制射精時間而給患者和(或)配偶帶來負面影響[19-20]。中醫(yī)文獻中對早泄也有較為明確的記載，日本丹波康賴編撰的《醫(yī)心方》引用《玉房秘訣》記載到：“溢精者，心意貪愛、陰陽未和而用之，精中道溢?！鼻濉と~天士《秘本種子金丹》言：“男子玉莖包皮柔嫩，少一挨，癢不可當，故每次交合，陽精已泄，陰精未流，名曰雞精。”國醫(yī)大師張志遠認為，早泄與腎虛不固、濕熱阻滯、氣血阻閉有關，治療時常用補腎之法配伍清利濕熱，暢通氣血，尤其是對前列腺炎引起的繼發(fā)性早泄，常常配伍活血化瘀、行氣利水之法，常用藥物有金銀花、柴胡、丹參、川芎、制乳香、炒沒藥、澤瀉、海金沙等[21]。郭軍亦有同樣認識，認為前列腺炎引起的繼發(fā)性早泄是因濕熱下注，引動相火而發(fā)，治療當以化瘀清熱、行氣利水為法，常用藥物有茵陳、黃柏、梔子、甘草、丹參、赤芍、桃仁、延胡索、白術、木通、淡竹葉等[22]。趙肖帆等[23]認為，早泄是由于不良情志導致的氣血津液失調所引起，治療之時當注重情志調節(jié)，調暢氣機，調和氣血，平衡陰陽。韓強等[24]認為，肝郁之人，疏泄不及，易擾動腎氣，出現(xiàn)開闔失度，迫于泄精，發(fā)為早泄，臨床常以疏肝為基、益氣為樞、固澀為標治療，常用藥物有柴胡、黨參、巴戟天、白芍、膽南星、白術、遠志、炙甘草等，其中柴胡疏肝氣，黨參補脾氣，巴戟天補腎氣，遠志調心氣，白芍配甘草酸甘化陰養(yǎng)肝血，白術、膽南星健脾祛濕。

3.4 陽痿 陽痿是指成年男子性交時陰莖萎軟不舉或舉而不堅或堅而不久，無法進行正常性生活的病癥，屬于現(xiàn)代醫(yī)學的勃起功能障礙[25]。隋·巢元方《諸病源候論》曰：“勞傷于腎,腎虛不能榮于陰器,故痿弱也?！闭J為陽痿多由腎虛所致。宋·嚴用和《重訂嚴氏濟生方》言：“五勞七傷，真陽衰憊,……陽事不舉。”認為氣血真陽衰憊是導致陽痿的重要原因。明清時期對陽痿成因認識更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷。明·王綸《明醫(yī)雜著》提出：“男子陰莖不起……亦有郁火甚而致痿者?！闭J為升陽散火為本病治法。明·張景岳在《景岳全書》云：“亦有濕熱熾盛，以至宗筋弛縱?！背２捎们鍩崂麧穹?。綜上可以發(fā)現(xiàn)古人多認為腎虛、氣血不足、濕熱是導致陽痿的重要病因。秦國政認為，陽痿病機多為肝郁腎虛兼夾濕熱瘀阻傷陰所致，臨床上多選用補益肝腎、活血化瘀、解毒清熱配伍祛濕之藥[26]。姚鵬宇等[27]在總結葉天士辨治陽痿的特色中發(fā)現(xiàn)，肝之氣血瘀滯與濕熱是陽痿發(fā)病的重要病機，疏肝活血、清熱祛濕是其治療陽痿的特色之一，常以柴胡、薄荷、陳皮疏肝理氣，牡丹皮、郁金活血調肝，茯苓淡滲利濕，蒼術、黃柏清熱利濕，配合用藥。韓紫陽等[28]認為，脾胃與陽痿關系密切，脾胃為后天之本，具有生化氣血、運化水液、調暢氣機的作用，保障宗筋的成功勃起，脾胃虛則氣血不足，濕氣侵襲，發(fā)為陽痿。郭軍認為，陽明經是陰器的組成部分，陽明患病則陰器也會痿廢，將治痿獨取陽明的理論應用于陽痿的治療，通過調補后天，滋養(yǎng)先天，同時強調補益脾胃應通、清、補三者結合，切不可一味峻補，脾胃居中焦而為氣機之樞紐，故應注重通補，使氣機調達，氣血生化無阻，常用木香、陳皮、神曲、香附等，而中焦脾胃易被濕熱所困，故須清補同用，常用黃連、竹茹、薏苡仁、茯苓等，再配合黨參、白術、陳皮、蒼術等健脾和胃，促進氣血化生，條暢氣機，以濡養(yǎng)宗筋[29]。路藝認為，陰莖勃起依賴于氣血津液的填充、心陽的溫煦、腎陽的推動、肝氣的調暢、脾氣的運化，是一個多臟共參、氣血并至的多方協(xié)作過程，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可導致陽痿的發(fā)生，并總結出了補腎健脾化濕、疏肝解郁養(yǎng)血、通心溫陽化氣的治療思路，隨癥加減，靈活應用，治療陽痿有明顯效果[30]。

3.5 遺精 遺精是指男子在進入青春期后，非性活動而出現(xiàn)精液頻繁從尿道泄出的病癥。遺精在臨床上有生理性和病理性之分，生理性遺精是指健康男性自青春期開始可出現(xiàn)精液溢出，一般遺精頻次在每月1～3次，時多時少，且不伴有全身的不適感[31]。病理性遺精則一般指青春期后的男子，每周遺精2次以上，甚則每日遺精數(shù)次，或有正常性生活但仍遺精多次，或僅有性意識活動時即發(fā)生遺精，且伴有身體和精神方面的不適癥狀，如頭昏、耳鳴、腰痠、神疲乏力及精神不振等[31]。漢·張仲景在《金匱要略》中提出了遺精的伴隨癥狀及脈象：“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩、發(fā)落、脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案》有言：“長夏暑溫熱郁，都令脾胃受傷，色黃神倦，氣分自餒，因有遺泄一癥，在盛年陰虛為多，及詢納食未為強旺，遺發(fā)必勞煩而來?！睗駸嵬庑扒忠u脾胃，會導致納食不香，中焦運化無源，脾氣(中氣)衰弱而水濕內停，出現(xiàn)遺精。故以養(yǎng)脾護胃為治療主線，葉天士以歸脾湯去黃芪、龍眼肉，加益智、龍骨，建中焦脾氣，氣機斡旋而水濕自化，遺精自止[32]。魏巍[33]以《明清名醫(yī)醫(yī)學全書》系列為基礎,整理明清醫(yī)家對遺精的辨治規(guī)律,發(fā)現(xiàn)肝火亢盛、肝血虧虛、肺虛肝侮、肝氣郁結是遺精的重要病機，氣有余便是火，血、水不足亦生火，脾土有濕則動腎，腎氣不固而遺精，雖然直接病因是火、濕、虛，但基礎病機是氣、血、水的有余和不足。當代經方大家胡希恕先生認為，遺精是下元陽氣虛損，而致津液不行，下焦虛寒，虛陽上亢所致，臨床上常在桂枝加龍骨牡蠣湯的基礎上配合白薇和小劑量附子治療，白薇清虛熱而利水，少量附子溫陽散水，桂枝、白芍通血脈，生姜、甘草、大棗、龍骨、牡蠣健脾收濕而澀精[34]。

3.6 血精 血精是指精液中含有血液，根據病變性質及含血量的多少，又可分為肉眼血精和鏡下血精，臨床還可伴有射精痛、膀胱刺激征、血尿等，屬中醫(yī)學血精、赤濁等范疇[35]。隋·巢元方《諸病源候論·虛勞血精出候》記載：“此勞傷腎氣故也。腎藏精,精者血之所成也。虛勞則生七傷六極,氣血俱損,腎家偏虛,不能臧精,故精血俱出也。”明·李中梓《醫(yī)宗必讀》言：“精者血之所化，濁去太多，精化不及，赤未變白，故成赤濁?！毙旄Ｋ烧J為，血精陰虛火旺為其本，濕熱下注為其標，氣血兩虛為失精失血之源，治療在滋陰降火、涼血止血的同時，應兼顧清熱化濕，益氣固血[36]。曾慶琪認為，血精的發(fā)生與脾腎虧虛導致的陰虛不能制陽、血虛不及化精、氣虛不能固攝有關，治療應以滋陰降火、健脾益氣、養(yǎng)血止血為主[37-38]]。歐陽虹等[39]認為，血精是由于熱擾精室，損傷血絡，迫血妄行，血隨精出；或瘀血敗精內停，阻滯血絡，血不循經；或脾腎氣虛，不能統(tǒng)攝血液，血精同出。治療以姚氏驗方豬鬃寧血飲為基礎，從血論治，分別采用涼血止血、養(yǎng)血止血、補氣止血、活血止血等，往往可收到良好的效果。雖然不同醫(yī)家在病因病機上認識略有所不同，但臟腑之虛為本因，七情、濕熱為標因，血瘀血溢為結果，不管陰虛或郁火導致迫血妄行，還是氣虛導致氣不攝血，血不利則為水，最終都是血不歸經而為瘀，都重視氣分、血分、水分藥的共同運用。劉慧英等[40]采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)軟件，分析總結第一至五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師治療血精的組方用藥規(guī)律，結果顯示藥物組合關聯(lián)規(guī)則置信度大于0.8的前5位中藥組是“山藥、澤瀉→牡丹皮”“牡丹皮、山藥→澤瀉”“知母、牡丹皮→黃柏”“茯苓、澤瀉→牡丹皮”“熟地黃、知母→黃柏”，其中3組與血分、水分相關，排名第一的“山藥、澤瀉→牡丹皮”則是典型的補氣利水化瘀組合。

3.7 睪丸疼痛、陰囊疼痛 睪丸疼痛和陰囊疼痛是臨床常見的男科疾病,常常伴隨發(fā)生，難以分開，其發(fā)病機制目前尚缺乏統(tǒng)一認識,一般認為與精索靜脈曲張、慢性附睪炎、附睪囊腫、睪丸鞘膜積液、精索囊腫等有關，治療方法上與精索靜脈曲張相似。李繼淵[41]認為，睪丸疼痛多由濕熱下注，氣血瘀阻，或寒凝經脈所引起，治當疏肝理氣、清熱利濕、活血止痛為原則，常用荔枝核、青皮、小茴香、香附等行氣止痛，王不留行、益母草、地膚子等活血化瘀，利尿通淋，效果良好。余家琦等[42]認為，睪丸疼痛是由于邪氣乘虛外侵，流于腎經,滯于肝經,結于陰器,氣機不通,導致疼痛，治療從疏肝祛邪著手,肝經舒暢，氣機條達,則疼痛自止，臨床以柴胡、肉桂、生黃芪、橘核、蒼術、川楝子、龍膽草等加減治療。周安方[43]認為，睪丸疼痛與肝密切相關，濕遏、熱蘊、寒凝均可阻礙肝經氣血運行，導致氣滯血瘀，引發(fā)睪丸疼痛，并與當歸、赤芍、延胡索、川楝子組成歸芍延楝湯進行辨證治療，使?jié)袢?、熱清、寒散、氣行、血活則痛止。雖然目前有關中醫(yī)藥治療睪丸疼痛、陰囊疼痛尚未像精索靜脈曲張、慢性前列腺炎那樣成體系，但從有限的文獻報道看，一般也是以氣分、血分為基本點進行治療，常輔以治療水分祛濕增加療效。

3.8 睪丸鞘膜積液 睪丸鞘膜積液是睪丸鞘膜囊內液體積聚過多而形成的囊性病變，臨床表現(xiàn)為陰囊內有囊性感的卵圓形腫物，無痛，無熱，皮色正常,小者無不適感,較大者自覺下墜,過大時則狀如水晶,行動不便，中醫(yī)稱之為水疝[44]。清·顧世澄《殤醫(yī)大全》記載：“水疝,腎囊皮色光亮,無熱無紅,腫痛有時,內有聚水,宜用針從便處引出水氣自安?！编嵨耐ǖ萚45]認為，小兒睪丸鞘膜積液是由于肺、脾、腎不足，肝失疏泄，水液輸布失常所致，治療應健脾補肺，溫腎化濕，佐以疏肝消水之法，并自擬消水湯治療，方中以黃芪補氣利水，豬苓、茯苓、澤瀉、防己利水滲濕，桂枝助陽化氣，桔梗開宣肺氣，白術健脾益氣，白芍養(yǎng)血柔肝，野牡丹根止血化瘀等，水、氣、血兼顧。俞景茂認為，小兒睪丸鞘膜積液當屬本虛標實，本虛為脾腎兩虛，并且以陽虛多見，標實在于肝郁氣滯，與濕、瘀等聚于陰囊相關，治療急性期常用五苓散利水滲濕，溫陽化氣，輔以赤芍、丹參等活血化瘀，緩解期常用六君子湯益氣健脾燥濕，輔以六味地黃丸補益腎精[46]。在治療睪丸鞘膜積液上，雖然各醫(yī)家用藥不同，五臟定位稍有不同，但基本上都以水分為主，以氣分為導，以血分為用，合而治之。

4 小結

通過對氣血水理論在中醫(yī)男科中運用情況的分析，大多醫(yī)家雖并未明確提出水分、氣分、血分的概念，但通過對疾病病機的認識和治療方藥的分析，不難發(fā)現(xiàn)能用氣血水理論解釋。中醫(yī)男科疾病病因病機復雜，辨治有一定難度，因此將中醫(yī)男科疾病置于氣血水理論框架中，通過調氣、調血、調水進行辨治，能夠使醫(yī)者更容易找到切入點。但臨床實際中患者臨床癥狀往往復雜多樣，氣、血、水三者癥狀可能各有偏重又互相嵌合，甚至某一方面癥狀不顯或被掩蓋，因此要深刻理解氣、血、水的關系，了解氣、血、水在各個疾病中的發(fā)病特點，方能靈活運用。雖然不是所有中醫(yī)男科疾病都適用于氣血水理論，也不是一定要以此理論去治療才有效，但依舊有其重要的臨床意義，可為醫(yī)者提供多角度的辨治思考。