胡嘉芮 李占林

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，河北 張家口 075061)

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)又稱肌筋膜炎，是由肌筋膜激痛點(diǎn)引起的好發(fā)于骨骼肌的無(wú)菌性炎性疾病，不同于纖維肌痛等其他疼痛綜合征，MPS為局灶性，其痛點(diǎn)較為固定，肌肉按壓時(shí)會(huì)有種繃緊帶狀感，沿繃緊帶狀區(qū)走行的某一點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)劇烈的點(diǎn)狀觸痛，并向肢體遠(yuǎn)處傳導(dǎo)。MPS會(huì)降低患者工作耐受力，造成肌肉疲勞、乏力及其他功能障礙，長(zhǎng)此以往引發(fā)患者情緒及睡眠障礙[1]。MPS是針刺、推拿、拔罐、艾灸、中藥熱敷等中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)病種，臨床療效確切，手段多樣，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，副作用小，患者依從性良好。現(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)外治法治療MPS的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)MPS的認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī) MPS屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇，關(guān)于痹證最早的論述見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論》有言“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，是針對(duì)痹證病因病機(jī)的經(jīng)典之言，強(qiáng)調(diào)了風(fēng)、寒、濕外邪交雜混合發(fā)為痹證。有學(xué)者認(rèn)為，“三氣雜至”，或合于營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，或合于臟腑虛損，亦可是皮薄、肉削、筋攣、骨松[2]?！端貑?wèn)·百病始生篇》言：“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人,卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無(wú)虛,故邪不能獨(dú)傷人,此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?！彼巍?yán)用和《濟(jì)生方·痹》亦云：“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”可見(jiàn)痹證是以正氣虧虛為基礎(chǔ),復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪,關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)受阻,精血不能濡養(yǎng)筋骨，營(yíng)衛(wèi)氣血不和，經(jīng)脈閉塞不通而發(fā)病。

1.2 臨床辨證

1.2.1 五體辨證 中醫(yī)學(xué)五體指的是皮、肉、脈、筋、骨，根據(jù)MPS發(fā)生部位的不同而分為皮痹、肉痹、脈痹、筋痹、骨痹?！端貑?wèn)·痹論》記載：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)；病在氣，調(diào)之衛(wèi)；病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨?！敝嗅t(yī)五體辨證對(duì)于臨床指導(dǎo)針灸治療痹證的影響意義深遠(yuǎn)，通過(guò)判斷病邪所在部位及輕重程度采用適宜的針刺技術(shù)。皮受病邪入侵，病情輕淺，針刺一般淺刺，也可刺絡(luò)放血；脈部病變多為血脈凝滯不通，治療部位一般是血脈瘀阻之處；病在肉則調(diào)節(jié)部位在肌肉之間，或肌肉與骨之間；病在筋、病在骨則多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利、拘急疼痛、肢體沉重疼痛等，隨著病邪深入，針刺部位也需逐漸深入[3]。

1.2.2 臟腑辨證 《靈樞·邪客》記載：“肺心有邪，其氣留于兩肘；肝有邪，其氣流于兩腋；脾有邪，其氣留于兩髀；腎有邪，其氣留于兩腘。凡此八虛者，皆機(jī)關(guān)之室，真氣之所過(guò)，血絡(luò)之所游。邪氣惡血，固不得住留。住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故痀攣也?！备沃鹘?，脾主肌肉，腎主骨，肢體正常功能活動(dòng)是筋、肌肉、骨協(xié)同作用的結(jié)果，因此MPS發(fā)病與肝、脾、腎三臟最為密切。有學(xué)者研究表明，從肝脾論治取穴治療MPS，較常規(guī)取穴治療能更好的緩解疼痛，而且MPS患者多伴發(fā)不同程度的焦慮、抑郁，從肝脾論治，注重疏肝健脾，更有利于患者康復(fù)[4]。

1.2.3 經(jīng)絡(luò)辨證 《靈樞·海論》言：“夫十二經(jīng)脈，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)?！蔽迮K六腑、體表肢節(jié)都有賴于經(jīng)絡(luò)的溝通傳導(dǎo)，載氣行血，濡養(yǎng)周身，使機(jī)體各器官正常發(fā)揮功能。隋·巢元方《諸病源候論》亦云：“血之隨氣，循環(huán)經(jīng)絡(luò)，通行臟腑，常無(wú)停積?！币虼耍瑱C(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行情況也是反映疾病信息的重要途徑，臨床上對(duì)于MPS可根據(jù)病變所處部分進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證，確定受病經(jīng)絡(luò)，辨清寒熱虛實(shí)，分經(jīng)論治。督脈總司一身之陽(yáng)氣,可溫煦濡養(yǎng)肌肉筋骨。唐宏亮等[5]觀察了督脈滯針療法對(duì)比口服對(duì)乙酰氨基酚治療MPS的臨床療效，結(jié)果提示督脈滯針療法與口服對(duì)乙酰氨基酚短期療效相當(dāng)(P>0.05),但遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)(P<0.05)。除督脈外，臨床針刺夾脊穴[6]、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)[7]穴位的應(yīng)用也較多。蘭小春等[8]觀察了樞經(jīng)推拿對(duì)比常規(guī)推拿治療MPS的療效差異，樞經(jīng)推拿選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)循經(jīng)施術(shù)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循于陽(yáng)位，陽(yáng)氣最盛，足少陽(yáng)膽經(jīng)為三陽(yáng)之樞，樞轉(zhuǎn)陽(yáng)氣，足少陰腎經(jīng)奉心陽(yáng)下達(dá)，挾腎氣上貫，合用可起到溫陽(yáng)通絡(luò)、行氣活血止痛的功效，臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)推拿治療(P<0.05)。

2 中醫(yī)非藥物療法治療MPS

2.1 針刺治療 針刺療法的發(fā)展歷史悠久，針具、針?lè)ǘ喾N多樣，已經(jīng)形成了完備的理論體系，對(duì)我國(guó)乃至世界醫(yī)學(xué)起到了巨大的推動(dòng)作用，世界衛(wèi)生組織曾推薦包括疼痛、惡心嘔吐、中風(fēng)、哮喘等40多種疾病進(jìn)行針刺治療，在緩解機(jī)械性頸痛、慢性腰痛等方面效果顯著[9-11]。《靈樞·九針十二原》中記載：“以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血?！薄胺蛏朴冕樥?，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也?！睆?qiáng)調(diào)了針刺具有調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)的作用，“結(jié)”“閉”是氣血結(jié)聚的病理狀態(tài)，“解結(jié)”“決閉”是對(duì)針刺治療的形象概述[12]。鄭泉國(guó)等[13]采用浮針療法治療腰背MPS 1680例。首先尋找疼痛最明顯的壓痛點(diǎn)，再以壓痛點(diǎn)為中心選擇上、下或左、右約5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，采用0.6 mm×32 mm一次性浮針，針尖對(duì)準(zhǔn)壓痛點(diǎn)與皮膚呈15～35°斜刺進(jìn)針，以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)做扇形掃散2 min，疼痛減輕或消失后拔出針芯，將軟套管留皮下24 h。結(jié)果：臨床痊愈152例，顯效913例，有效301例，無(wú)效314例，總有效率81.3%。鄧寒冰等[14]采用密集型銀質(zhì)針溫針灸治療腰背MPS 72例。取第12胸椎至第4腰椎兩側(cè)的夾脊穴作為第一批進(jìn)針點(diǎn)，以硬結(jié)、條索及肌筋膜壓痛點(diǎn)作為第二批進(jìn)針點(diǎn)，采用1.1 mm×180 mm的銀質(zhì)針進(jìn)行直刺，第一批進(jìn)針點(diǎn)直刺直達(dá)腰椎椎板骨面，第二批進(jìn)針點(diǎn)針刺時(shí)作小幅度提插，并深刺至肌肉層或肌筋膜的骨止點(diǎn)，布針間距2 cm，以患者有強(qiáng)烈針感為宜，得氣后在各針尾端套上3 cm艾條進(jìn)行溫針灸，待艾條燃盡針體變涼后起針。結(jié)果：臨床治愈22例，顯效24例，有效26例，無(wú)效6例，總有效率92.3%。薛開(kāi)祿等[15]采用針刺激痛點(diǎn)(骨骼肌緊繃帶內(nèi)可觸及的局部化壓痛結(jié)節(jié))治療MPS39例。按照激痛點(diǎn)所在部位采用不同的針刺手法，若激痛點(diǎn)靠近脊柱，則采用透刺法，即將針尖沿豎脊肌外側(cè)邊緣向激痛點(diǎn)的方向緩慢進(jìn)針至痛點(diǎn)，若在其他部位則采用直刺法，即將針尖向激痛點(diǎn)的方向快速進(jìn)針，得氣后施以20～30次/min快速提插手法誘發(fā)局部肌纖維抽搐反應(yīng)，不再有抽搐反應(yīng)時(shí)停針。結(jié)果：痊愈10例，顯效23例，有效4例，無(wú)效2例，總有效率94.9%，治療后生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36)各維度評(píng)分較治療前均明顯提高(P<0.05)。黃京華[16]采用火針針刺激痛點(diǎn)治療腰背MPS 30例。根據(jù)病情選取3～5個(gè)激痛點(diǎn)，采用0.50 mm×15 mm規(guī)格的火針治療，左手持酒精燈，右手持火針，將火針燒至通紅后迅速垂直刺入激痛點(diǎn)，深度以患者個(gè)體決定，不留針。結(jié)果：痊愈10例，顯效12例，有效6例，無(wú)效2例，總有效率93.33%。陳天芳[17]采用毫針散刺治療MPS85例。以患處壓痛最甚點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，刺手將針快速刺入皮膚，緩慢向下直刺，待手下感覺(jué)出現(xiàn)突破感后提示毫針已穿過(guò)肥厚變性的筋膜，然后采用快速提插捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)幅度不可太大，提插幅度不用太深，約提插10次后，將針退至皮下，轉(zhuǎn)變針刺方向使針尖向上方再次施用上述直刺時(shí)同樣手法，每次治療取2～4個(gè)壓痛點(diǎn)。結(jié)果：痊愈43例，顯效36例，有效4例，無(wú)效2例，總有效率97.64%。陳增等[18]采用圍刺激痛點(diǎn)治療腰部MPS 28例。取腰背部激痛點(diǎn)左手固定，右手持針，從激痛點(diǎn)邊緣皮區(qū)刺入，針尖呈15°～45°斜向中心，每針間距依據(jù)癥情相隔0.5～3 cm，進(jìn)針深度以針體可以貫穿激痛點(diǎn)結(jié)節(jié)為度，得氣后接電針治療儀，留針30 min。結(jié)果：痊愈3例，顯效12例，有效9例，無(wú)效5例，總有效率82.24%。

2.2 推拿治療 推拿又名按蹺、蹺引等，是醫(yī)者運(yùn)用雙手作用于人體經(jīng)絡(luò)、穴位或不適部位，通過(guò)推、拿、按、摩、揉、捏、點(diǎn)等多種形式達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、祛邪扶正、調(diào)和陰陽(yáng)等作用[19]?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃酒分杏涊d：“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥。”強(qiáng)調(diào)推拿能疏通氣血，消散瘀結(jié)?，F(xiàn)代研究表明，推拿手法能促進(jìn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，促進(jìn)代謝廢物排泄，提高組織供氧及血液中的類嗎啡樣物質(zhì)，達(dá)到緩解肌群緊張痙攣、改善疼痛的作用[20-21]，有利于改善MPS患者肌力不平衡狀態(tài)，降低疼痛強(qiáng)度并減少激痛點(diǎn)數(shù)量[22-23]。王強(qiáng)等[24]采用推拿手法整復(fù)胸腰椎后關(guān)節(jié)紊亂治療MPS 60例。首先采用點(diǎn)、按、彈撥等手法松解腰背部痛區(qū)緊張筋攣的肌肉，胸椎采用擴(kuò)胸牽引法，腰椎采用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，糾正胸腰椎后關(guān)節(jié)紊亂。結(jié)果：優(yōu)40例，良16例，差4例，總優(yōu)良率93.3%。余曉慧[25]采用推拿結(jié)合體育療法治療腰背MPS 45例。先按揉腰部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)3～5遍，松解肌肉，再用肘點(diǎn)按腎俞、大腸俞、志室、阿是穴等穴，橫向彈撥皮下硬結(jié)及痙攣的肌肉至其松軟，搖腰部8～10次，腰部后伸扳法3～5次，腰部斜扳法3～5次，拿捏腰部?jī)蓚?cè)肌肉，有節(jié)律叩擊拍打腰部，以患者能夠忍受為度，并結(jié)合適度的體育功能鍛煉。結(jié)果：痊愈40例，顯效3例，有效2例，無(wú)效0例，總有效率100%。萬(wàn)婕等[26]采用推拿手法聯(lián)合八段錦治療頸肩部MPS 30例。針對(duì)激痛點(diǎn)施以彈撥手法，頸胸段脊椎小關(guān)節(jié)紊亂施以整復(fù)手法，并結(jié)合八段錦功法練習(xí)治療。結(jié)果：治愈14例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效1例，總有效率96.7%。謝格理[27]采用推拿按摩激痛點(diǎn)聯(lián)合肌肉牽伸治療腰背MPS 41例。首先采用按、揉等手法按摩腰背部，放松肌肉，待皮膚發(fā)紅、有熱感時(shí)對(duì)激痛點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)按、彈撥治療5～8 min，按拿、拍打治療5 min，治療結(jié)束后徒手被動(dòng)牽伸髂腰肌肌群，牽拉幅度以患者能夠耐受為宜，每次持續(xù)牽伸20 s，連續(xù)6次。結(jié)果：臨床治愈11例，顯效22例，有效7例，無(wú)效1例，總有效率97.56%。

2.3 拔罐治療 拔罐法是以罐為工具，利用燃燒或抽氣排除罐內(nèi)空氣形成負(fù)壓，吸附于人體患處或腧穴處，以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，從而達(dá)到治病防病的目的。清·趙學(xué)敏《本草綱目拾遺》中記載：“火罐，江右及閩中皆有之……凡患一切傷寒，皆用此罐，以小紙燒見(jiàn)焰，投入罐中，即將罐合于患處……患者但覺(jué)有一股暖氣從毛孔透入，少頃火力盡則自落，肉上起紅暈，罐中有氣水出。風(fēng)寒盡出，不必服藥?！庇信R床研究表明，拔罐能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，皮下漸次增強(qiáng)滲透壓，使末梢神經(jīng)興奮、毛細(xì)血管擴(kuò)張，營(yíng)養(yǎng)局部肌肉神經(jīng)，暢通血管，從而緩解疼痛[28]。許維軍[29]采用拔罐聯(lián)合針刺激痛點(diǎn)治療腰背MPS 34例。首先尋找確定肌肉緊張帶，再沿肌筋膜線選用直徑5 cm的玻璃罐，以閃火拔罐，15 min 后起罐，并配合激痛點(diǎn)針刺治療。結(jié)果：顯效20例，有效12例，無(wú)效2例，總有效率94.1%。楊慧豐等[30]推拿后聯(lián)合刺血拔罐療法治療頸肩背部MPS 53例。首先對(duì)頸肩背部施以按壓、點(diǎn)揉等推拿手法放松局部肌肉，再選取大椎、天宗、阿是穴作為治療穴位，常規(guī)消毒后用采血針快速點(diǎn)刺上述穴位，再將火罐迅速拔扣在刺血部位，并根據(jù)出血量留罐5～10 min。結(jié)果：痊愈45例，顯效4例，有效3例，無(wú)效1例，總有效率98.11%。

2.4 艾灸治療 艾灸是用艾葉為材料，點(diǎn)燃后利用藥力與熱力作用于人體，達(dá)到溫經(jīng)散寒、補(bǔ)虛益氣的功效?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》言：“血?dú)庹呦矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！薄端貑?wèn)·異法方宜論》亦云“臟寒生滿病，其治宜灸焫。”明·張景岳《本草正》中描述艾葉的功效:“艾葉，能通十二經(jīng)，而尤為肝脾腎之藥，善于溫中逐冷除濕，行血中之氣?！蓖怀鰪?qiáng)調(diào)了艾灸以溫促通，行氣活血的功效。研究表明，艾灸可抑制非正?；钴S的Ras-絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號(hào)通路，也可使Janus激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活蛋白(JAK- STAT)通路的相關(guān)信號(hào)分子表達(dá)下調(diào)，可能是其實(shí)現(xiàn)抗炎止痛效應(yīng)的主要機(jī)制[31]。馬堯等[32]采用雀啄灸激痛點(diǎn)治療MPS 45例。選取疼痛部位的激痛點(diǎn)1個(gè)或數(shù)個(gè)，采用艾條進(jìn)行雀啄灸，每次治療30 min。結(jié)果：痊愈10例，顯效26例，有效8例，無(wú)效1例，總有效率97.8%。王列等[33]采用溫和灸激痛點(diǎn)治療肩背部MPS 30例。尋找肌肉敏感部位，探查所有肩背部激痛點(diǎn)，然后距皮膚2 cm左右施行溫和灸，依據(jù)病情不同治療20～100 min不等，以出現(xiàn)透熱感為度。結(jié)果：痊愈7例，顯效17例，有效5例，無(wú)效1例，總有效率96.7%。秦后偉[34]采用艾灸治療腰背部MPS 41例。取腰背部阿是穴、夾脊穴、背俞穴，將艾絨均勻地鋪在羅盤內(nèi)，距離皮膚10～15 cm進(jìn)行施灸，避免燙傷皮膚，治療30 min。結(jié)果：治愈21例，顯效12例，有效5例，無(wú)效3例，總有效率92.7%。

2.5 中藥熱敷 中藥熱敷是中醫(yī)特色外治法之一，通過(guò)將中藥熱敷于患處，借助溫?zé)嵝?yīng)和中藥藥性發(fā)揮療效，具有祛風(fēng)散寒、行氣活血、利濕消腫、通絡(luò)止痛等功效。楊一玲等[35]采用中藥熱敷治療急性腰背MPS 30例。藥物組成：當(dāng)歸、白芍、牛膝、紅花、川芎、川續(xù)斷、杜仲、骨碎補(bǔ)、透骨草、生川烏、沒(méi)藥、防風(fēng)、秦艽、防己、伸筋草。制成中藥熱敷袋，治療時(shí)平鋪于激痛點(diǎn)處，治療時(shí)間以20 min為宜。結(jié)果：痊愈18例，顯效8例，有效4例，無(wú)效0例，總有效率100%。，對(duì)照組采用熨燙治療貼，結(jié)果提示中藥熱敷組的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。楊波等[37]采用中藥熱敷聯(lián)合手法治療斜方肌MPS 32例。藥物組成：威靈仙、葛根、白芥子、穿山甲、透骨草、姜黃、羌活。研末后加適量陳醋制成中藥貼，貼于患處再用紅外線治療儀照射加熱藥貼溫度，治療40 min，聯(lián)合分撥粘連法、增力點(diǎn)壓法治療。結(jié)果：治愈28例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，總有效率96.88%。

3 小結(jié)

MPS的主要臨床表現(xiàn)是疼痛，既是機(jī)體對(duì)疾病或創(chuàng)傷的反應(yīng)，也是一種疾病癥狀，疼痛若遷延不愈不僅影響患者生活質(zhì)量，并可導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理或社會(huì)功能障礙的產(chǎn)生。中醫(yī)對(duì)于MPS除傳統(tǒng)口服湯藥治療外，外治療法手段眾多，療效突出，臨床應(yīng)用常相互結(jié)合補(bǔ)充，突出體現(xiàn)了中醫(yī)簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，具有廣闊的應(yīng)用前景。2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中也指出了應(yīng)大力發(fā)展中醫(yī)非藥物療法，使其在常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病防治中發(fā)揮獨(dú)特作用。雖然近年來(lái)關(guān)于中醫(yī)外治法治療MPS的研究及臨床應(yīng)用取得了很大進(jìn)展，但仍存在諸多困境與挑戰(zhàn)，中醫(yī)理論基礎(chǔ)、辨證論治如何與現(xiàn)代新技術(shù)有機(jī)結(jié)合是我們面臨的難題，推動(dòng)大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究，促進(jìn)中醫(yī)外治法進(jìn)一步規(guī)范與發(fā)展，是我們未來(lái)研究與思考的方向。