徐柳清，董超群，邱圓，潘銀珠，陳秀芳，徐歡，黃瑩瑩

老年自我忽視是指老年人因無法較好進行自我照料和保護，而有意或無意地表現(xiàn)出一些威脅到健康、個人安全及公共安全的行為[1]。隨著老年人患慢性疾病、認知疾病或退行性軀體疾病的比例逐年上增，以及老年人“空巢”與“留守”現(xiàn)象日趨加重，越來越多老年人無法滿足照顧其自身及家庭的需求，老年自我忽視發(fā)生率將逐年增加[2]。研究顯示，老年自我忽視與老年人生理與心理的不良后果、較低的生活質量、較高的死亡率和較高的醫(yī)療保健、社會服務利用率等有關[3-4]。因此，評估并識別老年人的自我忽視對于提高老年人的生活質量至關重要。國內外關于老年自我忽視問卷的研制正逐步開展，目前雖有一篇綜述[5]對現(xiàn)有老年自我忽視問卷進行總結歸納，但其未使用系統(tǒng)評價的方法對現(xiàn)有老年自我忽視評估工具進行評價。因此，本系統(tǒng)評價旨在全面檢索老年自我忽視相關測量工具，描述老年自我忽視問卷及其研究的特征，為篩查老年自我忽視以及研制具有較好心理測量學特征的老年自我忽視測評工具提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 采用主題詞和自由詞結合的方式，在中國知網、維普、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、SCOPUS、PubMed、EBSCO、Web of Science、Embase以及Cochrane Library等10個數(shù)據(jù)庫檢索從建庫時起至2020年10月公開發(fā)表的學術期刊論著和學位論文。中文檢索詞：老年人、老年、老人，自我忽視、忽視和量表、問卷、條目、工具、測量、測評、評估、信度、效度；英文檢索詞：elder，older，aged，elderly，gerontal，self-neglect，selfneglect，neglect，measure*，assessment*，evaluat*，scale*，tool*，instrument*，questionnaire*”。

納入標準：①問卷適用對象為年齡≥60周歲的老年人；②以開發(fā)或修訂老年自我忽視問卷為主要研究目的或結果；③有關量表基本結構的描述；④有關量表測量學性能的描述；⑤可獲得全文的中英文研究。排除標準：①單純收集老年人信息而不做測量的工具；②量表作為其他量表評估的一部分；③綜述性文獻、重復發(fā)表文獻、無統(tǒng)計分析的敘述性研究，或設計有明顯缺陷的研究。

1.2文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究人員獨立進行文獻檢索、篩選和資料提取，如遇到分歧，則由第三名研究人員進行仲裁分析。研究人員對文獻題目與摘要初篩后，閱讀全文進行復篩，最終決定納入文獻。文獻提取內容包括：①納入文獻的基本信息，如第一作者、年份、國家、文獻類型、研究設計等；②研究文獻的基線特征：研究對象、樣本量等；③老年自我忽視問卷的相關內容，如問卷名稱、維度、條目數(shù)、評估方式、計分方式等。

1.3量表質量評價標準 采用量表性能評價標準[6]，從內容效度、校標效度、結構效度、內部一致性、可重復性(可靠性和一致性)、反應度、地板/天花板效應和解釋性8個方面對量表質量進行評價。每個選項根據(jù)其相對應判斷標準，將量表質量評價為：好(+)、一般(？)、差(-)及未提及(0)[6]。此評價方法用一張描述量表相關性能證據(jù)的表格展示量表質量，不需計算量表質量的總分。

2 結果

初檢共獲得文獻973篇，其中中文文獻33篇，英文文獻940篇。通過Endnote刪除179篇重復文獻后，根據(jù)文獻標題與摘要，刪除與納入標準不符文獻723篇。通過閱讀全文，最終納入符合標準的文獻12篇[3，7-17]。納入的12篇文獻中共涉及12種老年自我忽視評估工具：自我忽視嚴重程度量表(Self-Neglect Severity Scale，SSS)；老年人自我忽視評估量表(El-der Self-neglect Assessment，ESNA)；簡版老年人自我忽視評估量表(short Elder Self-neglect Assessment，short ESNA)；自我忽視量表(SN-37)；亞布拉罕老年自我忽視量表(Abrams Geriatric Self-Neglect Scale，AGSS)；伊斯坦布爾醫(yī)學院老年人自我忽視問卷(Istanbul Medical School Elder Self-neglect Questionnaire，IMSelf-neglect)；自我忽視評估問卷(Self-neglect Evaluation Questionnaire)；自我忽視簡易他評量表(Self-neglect Short-form Measure)；老年人自我忽視問卷(研制者：蔡昭敏)；老年人自我忽視評估量表(研制者：趙媛媛)；中文版老年人自我忽視評估量表；老年人自我忽視調查問卷(研制者：彭超華)。其中，涉及SSS的文獻共2篇[7-8]，ESNA與short ESNA包含在1篇文獻中，其余評估工具的相關文獻均為1篇。

2.1納入文獻及工具的基本特征

本研究納入的文獻集中在2006～2020年，國外研究的發(fā)表類型以期刊論著為主，國內發(fā)表類型則以學位論文為主。研究對象均為老年人，但對老年人的年齡上界定有一定的區(qū)別，部分文獻年齡界定為65周歲[7-8，11，13-14]，其余為60周歲[3，9-10，12，15-17]。國外研究人群主要來自社區(qū)，由各地區(qū)老年機構來納入排除或者方便抽樣或通過醫(yī)院招募獲得，國內研究則是通過方便抽樣法在安徽[3]、四川[15]、浙江杭州[16]和湖北[17]等地選取社區(qū)、農村或者醫(yī)院的老年人或老年人照顧者進行問卷調查，樣本量20～2 063例不等。

2.1.1SSS SSS是Dyer等[7]在對成人保護服務人員(Adult Protective Service，APS)和美國老年專家小組的訪談基礎上，對20名老年人進行初步評估后，設計出供研究人員使用的老年自我忽視嚴重程度量表，包括個人衛(wèi)生評估(衣著、毛發(fā)、皮膚等)、功能狀態(tài)(認知功能、妄想狀態(tài)、上次就醫(yī)時間等)和環(huán)境評估(外部環(huán)境與內部環(huán)境)，3個維度21個條目。SSS采用0～4分評分方法，評分越高說明老年人自我忽視的程度越嚴重。文獻中未提及該量表區(qū)分自我忽視的方法及截斷值，也未說明SSS的信效度。

Kelly等[8]對Dyer等[7]的量表進行修改并優(yōu)化，形成新版SSS量表。該量表保留原量表的3個維度，但將內部環(huán)境評估(廚房、客廳、臥室、廁所)進行細化，并增加體格檢查等評估方式，共37個條目。其中，個人衛(wèi)生和環(huán)境評估采用0～4分評分方式，功能狀態(tài)則通過畫鐘試驗和KELS(Kohlman Evaluation of Living Skills) 測試等方法評估，采用“有/無”評定。Kelly團隊利用該量表對23例存在自我忽視的老年人進行評估，指出該量表具有良好的重測信度、內部一致性和可靠性，但卻未報告信效度的具體數(shù)值。

2.1.2ESNA/short ESNA Iris等[9]在自我忽視概念模型[18]基礎上，研發(fā)出老年人自我忽視評估問卷，包含6個維度：個人危害、環(huán)境、文化、身體健康、心理健康、個人生活環(huán)境和社會網絡，共62個條目。問卷為老年機構人員他評問卷，采用0～4級評分，分別對應不適用、不知道、可疑、否(不存在問題)與是(存在問題)。隨后，研究者在原始問卷基礎上通過平衡環(huán)境和生理/心理特征，按重要性等級排序選擇出一個具有2個維度(行為、環(huán)境)25個條目的簡表，short ENSA與ENSA的相關系數(shù)為0.922，相關度較高。215名老年人進行評估后得出ENSA與short ENSA的Cronbach′s α分別為0.91與0.87，重測信度為0.89與0.83，累計方差貢獻率分別為32.5%和39.1%。

2.1.3SN-37 Day等[10]在自我忽視概念模型18基礎上，通過文獻回顧與前期定性研究研發(fā)出自我忽視量表，包含37個條目5個維度：環(huán)境評估、社會網絡、情緒及行為責任、健康及就醫(yī)情況以及自我決定情況。該量表為醫(yī)務人員他評量表，采用二分法計分，得分越高老年人自我忽視程度越嚴重。Day等[10]通過醫(yī)務人員對366名老年人進行評估得出SN-37各維度Cronbach′s α為0.69～0.95，累計方差貢獻率為56.5%。

2.1.4AGSS Abrams等[11]通過專家訪談等方式編制AGSS，包含處方藥，個人護理，營養(yǎng)，環(huán)境，財務管理和社交6個維度，各維度僅有1個條目，采用0～4分計分，得分越高，老年人自我忽視程度越嚴重。該量表分為“三分”結構，可從3個視角評估老年自我忽視，即老年人主體、觀察者和整體印象。通過對71名社區(qū)老年人評估后得出該量表“三分”結構的Cronbach′s α為0.681～0.758，其中觀察者評估的Cronbach′s α最高。研究者以專家共識對自我忽視的分類定義為標準，得出AGSS“三分”結構的曲線下面積(AUC)為0.760，0.878與0.833，以老年精神病學家的臨床判斷為標準，得出AGSS“三分”結構的AUC為0.775、0.772與0.826。該量表老年人主體、觀察者和整體印象三個視角的老年忽視截斷值分別為4分、5分和6分。

2.1.5IMSelf-neglect Ilhan等[12]基于老年虐待和忽視的相關文獻，篩選出自我忽視常見指標，編制了供社工使用的IMSelf-neglect，共包含11個條目3個維度：個人衛(wèi)生，健康習慣和社會功能。采用0～1分計分方式，分數(shù)越低，自我忽視可能性越大，并通過ROC曲線確定閾值為7分，得分<7分的老年人即存在自我忽視。對226名門診老年人評估后得出該問卷內部一致性Cronbach′s α為0.708，重測信度為0.942，可靠信度為0.887。同時以社工對老年人自我忽視的判斷為標準測評IMSelf-neglect的敏感度和特異度，分別為92.1%和70.7%。

2.1.6Self-neglect Evaluation Questionnaire Udomchaikul等[13]通過聚集老年人、護理人員、社區(qū)委員會及護工4個焦點小組，得出老年自我忽視的21個關鍵指標，并對65名社區(qū)老年人及其家庭成員進行詢問，形成具有33個條目的自我忽視評估問卷，其中24個條目針對老年人，包含老年自我忽視的風險因素、行為及影響等方面，另9個條目針對家庭護理狀況，包含家庭照顧老年人的方式、家庭狀況、對家庭的影響等。該問卷使用研究者他評方式，采用Likert 1～5級計分，基于老年人條目的平均得分將老年自我忽視分為3個等級：低(1～2.33)、中(2.34～3.67)及高(3.68～5.00)，但文中未提及該量表的信效度情況。

2.1.7Self-neglect Short-form Measure Liu等[14]從老年虐待決策支援系統(tǒng)(Elder Abuse Decision Support System)中提取關于自我忽視的條目，刪減2個不屬于老年自我忽視的條目后形成供研究者使用的自我忽視簡易他評量表，將其分為行為與環(huán)境兩個維度，共6個條目，采用0～2分計分方式來評估老年自我忽視。Liu等[14]以社工對老年人自我忽視的判斷為標準，對2 063名老年人進行老年自我忽視評估，得出該問卷的AUC為0.80，Cronbach′s α為0.74，具有較好的信效度，但未提及問卷的其他信效度指標，也未提及診斷老年自我忽視的截斷值。

2.1.8老年人自我忽視問卷 蔡昭敏[15]通過查閱文獻，對在校大學生進行開放性訪談和專家討論等方法編制出可供老年人家屬評估的老年自我忽視問卷。該問卷分為4個維度：生活方式、醫(yī)療保健、社會交往和居住環(huán)境，共23個條目，采用0～1分計分方式，得分越高，表明老年人越可能存在自我忽視。研究人員邀請824名大學生對家中老年人進行自我忽視評估得出該問卷總Cronbach′s α為0.877，各維度的Cronbach′s α為0.602～0.758，并以簡易應對方式量表、自尊量表、領悟社會支持量表為校標問卷，得出老年人自我忽視問卷與積極應對方式、自尊和社會支持均呈中等負相關(r=-0.210～-0.530)，與消極應對方式呈中等程度正相關(r=0.377)[15]。

2.1.9老年人自我忽視評估量表 趙媛媛[3]結合中國農村實際情況，應用德爾菲專家咨詢法，構建農村老年人自我忽視的自評量表。該量表分為5個維度：醫(yī)療保健、衛(wèi)生、情感、安全和社會交往，共14個條目，采用0～4分計分。若老年人在3個維度中得分≥3分或社會交往維度得分≥2分，其余維度中有1個以上條目等分≥2分，則認為存在自我忽視。對220名農村老年人進行評估，該量表總Cronbach′s α為0.779，各維度的Cronbach′s α為0.623～0.723，總重測信度0.747。該量表累計方差貢獻率為68.23%，具有較好的結構效度。同時趙媛媛[3]以Dong等[19]制定的自我忽視程度評價標準(Assessment of Self-Neglect Severity，ASS)為標準，得出老年人自我忽視評估量表與ASS的相關系數(shù)為0.33，校標效度較低。

2.1.10中文版老年人自我忽視評估量表 王航賽[16]對ESNA進行漢化，通過專家咨詢進行文化調適，形成適用研究者評估的中文版老年人自我忽視評估量表。該量表分為3個維度：生活方式、醫(yī)療保健和居住環(huán)境衛(wèi)生，共24個條目，采用0～2分計分，總分越高，表明老年人自我忽視程度越嚴重。對350名社區(qū)老年人進行評估，得出該量表總Cronbach′s α為0.918，各個維度的Cronbach′s α為0.803～0.884，重測信度為0.893，累計方差貢獻率為53.268%，并以“社會支持評定量表”為校標量表，得出兩者的相關系數(shù)為-0.68[16]。

2.1.11老年人自我忽視調查問卷 彭超華[17]通過文獻回顧、護士訪談和德爾菲法專家法研制出可供研究者他評的老年人自我忽視調查問卷，包含忽視生存需求(忽視安全、忽視飲食、忽視衛(wèi)生、忽視健康保健)、忽視相互關系及忽視自我發(fā)展(忽視自尊與忽視自我發(fā)展)3個維度7個方面，共33個條目。采用Likert 1～5分計分方式，總分越高，越有可能存在自我忽視。對314名住院老年人進行評估，得出該問卷Cronbach′s α為0.875，折半信度為0.709，累計方差貢獻率為69.39%[17]，但該問卷暫未進行校標效度檢驗。

2.2各評估工具的方法學質量評價

2.2.1效度 12篇研究文獻中，有6項研究[9，11，13，15-17]清晰地報告了問卷的內容效度，另有6項研究因未清晰描述老年自我忽視的概念[3，7-8，10，14]或條目選擇方式[12]，其內容效度評價為一般。在結構效度方面，5項研究采用主成分分析法提取公因子計算累計方差貢獻率，但量表累計方差貢獻率均<75%[3，9-10，16-17]，結構效度評價為差。另7項研究[7-8，11-15]因未提及其結構效度，評價為0。在校標效度方面，有3項研究[11-12，14]計算了ROC曲線與AUC，但未計算測評工具與金標準間的相關性，其校標效度評價為一般。有4項研究[7，10，12，15]未提及校標效度，評價為0。另有5項研究[3，8-9，15-16]校標效度<0.70，評價為差。

2.2.2信度 12篇文獻研究中，除2項研究[7，13]未提及內部一致性信度(評價為0)外，其余研究均提及問卷的內部一致性信度，但僅有1項研究[16]滿足在足夠樣本量及條目數(shù)基礎上各維度Cronbach′s α系數(shù)在0.70～0.95[6]的要求，內部一致性評價為好。SSS[8]、AGSS[11]與Self-neglect Short-form Mea-sure[14]因其樣本量小于100，ENSA[9]、short ENSA[9]、IMSelf-neglect[12]與老年人自我忽視調查問卷[17]因其未描述各分維度的Cronbach′s α系數(shù)，內部一致性評價為一般。另有SN-37[10]、老年人自我忽視問卷[15]與老年人自我忽視評估量表[3]因部分維度Cronbach′s α系數(shù)<0.70，內部一致性評價為差。

可重復性包括可靠性(評定者信度)和一致性(重測信度)[6]。其中，僅老年自我忽視評估量表[3]報告了可靠性，且≥0.70，故其可靠性評價為好，其余問卷的可靠性評價均為0。老年自我忽視評估量表[3]、ENSA[9]、short ENSA[9]與IMSelf-neglect[12]的重測信度均大于0.7[6]的標準，故一致性評價為好。其余問卷研究未提及一致性信息，評價為0。

2.2.3反應度、天花板/地板效應、解釋性 12篇文獻中，10項研究[3，7-9，10-13，15-17]未提及問卷反應率或AUC，其反應度評價為0；僅有AGSS[11]與Self-neglect Short-form Measure[14]報告了AUC的值，且符合AUC≥0.7的標準，反應度評價為好。在天花板/地板效應中，除Self-neglect short-form measure[14]外，其余11項研究[3，7-13，15-17]均未報告最高或最低分人數(shù)比例，其天花板/地板效應評價均為0。而Self-neglect Short-form Measure[14]因最高或最低分人數(shù)>15%，其天花板/地板效應評價為差。關于解釋性，9項研究[7-14，17]未提及目標人群相關得分的平均值與標準差，其解釋性評價為0；另外3項研究[3，15-16]雖提及其得分的平均值與標準差，但未定義最小重要差異(Minimal Important Change，MIC)，其解釋性評價為一般。

3 討論

3.1現(xiàn)有問卷老年自我忽視內涵多樣化，需進一步探索適合我國老年人自我忽視評估的測評工具 老年自我忽視是由文化所建構的，不同文化之下的老年自我忽視其影響因素與內涵不同[20]。國外研究認為老年自我忽視主要表現(xiàn)拒絕或未能為自己提供足夠的食物、衣物、住所、個人衛(wèi)生和安全措施等[4]，因此國外量表大多專注于老年人健康和衛(wèi)生行為、金錢管理與居住環(huán)境衛(wèi)生狀況，如健康習慣[9，10，12]、居住環(huán)境[9，10-11]、個人護理[9，11]等。其中ENSA基本涵蓋了上述概念。而中文版ENSA僅包含生活方式、醫(yī)療保健和居住環(huán)境衛(wèi)生3個維度[16]，未能完全涵蓋上述概念，這可能與國內外對老年自我忽視內涵的看法存在差異有關。國內對老年自我忽視的總體界定主要為老年人有意或無意地做出威脅其健康、個人安全及公共安全的行為[1-2]，還注重老年人心理健康與社會網絡等狀況。因此，國內量表除健康和衛(wèi)生行為與居住環(huán)境衛(wèi)生狀況之外還包含社交與心理狀況評估，例如社會交往[3，15]、相互關系[17]、情感需求[3]、自尊和自我發(fā)展[17]等。中文量表中老年人自我忽視調查問卷反映老年自我忽視內涵相對豐富，但對金錢管理、物品囤積等老年自我忽視重要維度缺乏評估，因此有必要進一步探索適合我國老年人自我忽視評估的測評工具。

3.2現(xiàn)有問卷性能質量良莠不齊，需進一步完善問卷的信效度 問卷信效度是用來衡量問卷測驗結果的一致性、可靠性、穩(wěn)定性以及能否準確測出測量的事物的評判標準[21]。本系統(tǒng)評價納入12篇研究中僅1項研究[3]完整提及了問卷的信效度情況，其原因可能包括：①現(xiàn)有測評工具缺乏驗證性研究，每種測評工具僅有1～2個評價研究，難以實現(xiàn)對問卷信效度的全面評估；②效度研究缺乏“金標準”及一致的校標測量方法；③自我忽視缺乏統(tǒng)一的概念及維度界定，使結構效度與可靠性評價不高；④研究者在評估工具研制過程中，缺少對量表相關標準的研究與解讀，未能充分考慮反應度、天花板/地板效應等指標。因此，有必要完善現(xiàn)有老年自我忽視問卷的信效度，開展多中心、大樣本的問卷研究以提供問卷質量的多個文獻支持。同時，需進一步開展驗證研究對比各問卷的優(yōu)劣勢，確定出可較好評估與篩選老年自我忽視的測評工具以進行大規(guī)模的推廣與應用。

3.3應探索自我忽視的“金標準” 由于目前國內外缺乏老年自我忽視“金標準”[22]以及清晰的自我忽視嚴重程度劃分標準，大多數(shù)問卷并未確定老年自我忽視的具體截斷值以及AUC、敏感度及特異度等指標。這不僅給老年自我忽視的篩查帶來一定挑戰(zhàn)，而且通過社工或者老年機構人員的經驗評定老年自我忽視，可帶來一定主觀性誤差，不利于老年自我忽視研究的后續(xù)發(fā)展。因此有待進一步探索老年自我忽視的“金標準”，以明確診斷老年自我忽視，為后續(xù)老年自我忽視的研究夯下堅實基礎。

3.4需基于我國國情建立自評與他評相結合的評估模式 本系統(tǒng)評價所納入的老年自我忽視測評工具大多采用研究者或照顧者他評的評估方式，這就需要評估人員盡可能了解老年人或實地考察老年人居住情況和生活習慣。在我國老年人口(尤其是獨居和空巢老人)龐大的背景下[23]，使用他評問卷評估老年自我忽視狀況極耗費人力及物力，實施較為困難，不利于大范圍的推廣使用。因此，有必要基于我國實際情況開發(fā)具有較高信效度的老年自我忽視自評工具以實現(xiàn)對老年自我忽視的初步快速篩查，并進一步通過與老年自我忽視他評工具的有機結合，實現(xiàn)社區(qū)初篩與機構確診的有效銜接，減少人力與物力成本，實現(xiàn)老年自我忽視的精準干預。

4 小結

本系統(tǒng)評價全面回顧了12篇老年自我忽視評估工具的研究，發(fā)現(xiàn)老年自我忽視評估工具多為他評問卷，且存在質量良莠不齊、缺乏診斷金標準等問題，強調建立信效度較高的自評問卷以實現(xiàn)老年自我忽視的早期快速篩查的重要性。本系統(tǒng)評價的局限性主要在于僅對中英文的老年自我忽視問卷進行總結分析，未對其他語言的問卷研究進行探索分析；納入的文獻均為作者公開發(fā)表的文獻，未納入灰色文獻，可能存在一定的發(fā)表偏倚；關于老年自我忽視問卷的研究較少，僅有單獨文獻支持，存在一定程度的偏倚。