林蓓蕾，張振香，王文娜，梅永霞，郭二鋒，劉臘梅，常紅

腦卒中是全球第二大致死和第三大致殘病因[1]，發(fā)病后患者極易采取持續(xù)久坐行為，增加了各種心血管疾病的發(fā)生風險[2]。近年來，我國腦卒中的整體流行態(tài)勢仍日益嚴峻[3]，研究顯示有氧運動可有效提高機體有氧耐力、血管健康和生活質量等[4]。然而，國內在腦卒中有氧運動訓練這一領域研究相對較少，相關專家共識與規(guī)范中提出支持有氧運動，但多缺乏具體的推薦意見及等級[5-7]；研究涉及有氧運動類型較多，但適宜疾病類型、納入標準、訓練模式、訓練強度及時間等缺乏系統統一標準；亦有研究[8-9]制定腦卒中有氧運動訓練方案。盡管腦卒中運動鍛煉指南建議腦卒中后開展有氧運動訓練[10]，但也缺乏有關篩查、評估、監(jiān)督及運動處方的標準推薦意見[10-11]，且有專業(yè)人員提出缺乏為腦卒中患者提供安全、有效有氧運動訓練建議的信心[12]。為此，2011年，加拿大和美國腦卒中研究專家組織討論并撰寫相關推薦意見，旨在解決腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attack，TIA)患者有氧運動訓練計劃臨床應用和推廣過程中的主要障礙。2019年，該團隊再次對腦卒中患者有氧運動推薦意見(Aerobic Exercise Recommendations to Optimize Best Practices in Care after Stroke，AEROBICS )進行更新和補充，形成了包含20條推薦意見的2019版AEROBICS[13]，以期為臨床指導腦卒中或TIA患者盡早開展安全有效的有氧運動訓練提供科學依據。鑒于國內相關指南缺乏系統、完整及相對統一的有氧運動指導規(guī)范，本文對2019版AEROBICS的主要推薦意見進行解讀、整理和分析，以供國內學者參考和借鑒。

1 有氧運動訓練評估推薦意見

開展任何一項運動訓練之前均應該經過嚴格的評估，尤其是針對腦卒中患者。2019版AEROBICS中詳細提出了腦卒中或TIA患者有氧運動適宜性評估相關內容，涉及評估對象、評估時間、評估執(zhí)行者及評估項目等，為制定并開展有氧運動訓練提供了詳細的預評估和篩查指導意見。此外，AEROBICS中還圍繞腦卒中或TIA患者有氧運動處方提出了13條具體推薦意見，涉及組織實施、監(jiān)督人員、強度時間、效果評價及長期效果維持等多個方面。

1.1有氧運動訓練適宜性的預篩查

1.1.1預篩查評估對象 2019版AEROBICS中推薦所有腦卒中或TIA患者均應該接受評估，以判斷其是否適合參與有氧運動訓練(證據級別A)。主要依據為考慮到有氧運動為個體帶來諸多益處的客觀事實，針對不同類型及嚴重程度的腦卒中患者，推薦意見提出均不應該預先主觀判斷或認定，排除個體參與有氧運動訓練的可能性，尤其提出不應該將年齡、嚴重性等直接列為個體參與有氧運動訓練的阻礙因素[4，14]。

1.1.2預篩查評估時機及執(zhí)行人員 2019版AEROBICS中推薦，建議有資質的衛(wèi)生保健專業(yè)人員對個體執(zhí)行有氧運動訓練適宜性的預篩查，同時建議參與預篩查的專家須具備有氧運動指導的實際工作經驗(證據級別B)。由于腦卒中患者多伴有不同程度的感覺功能受損、運動功能下降、認知功能障礙以及合并多種疾病等突出問題，評估者應充分考慮有氧運動測試和訓練的安全性和適宜性。關于評估時機，一方面腦卒中或TIA患者病情穩(wěn)定后應即刻開展有氧運動訓練能力評估；另一方面，為確保訓練方案的適宜性，連續(xù)護理中的任一轉介時機均應進行重新評估，評估時還應結合個體有氧運動訓練過程中神經運動功能和心肺能力等實時動態(tài)評估(證據級別B)。但推薦意見中也指出目前并沒有足夠證據支持在病情穩(wěn)定后延遲有氧運動訓練適宜性的評估，尤其是缺乏疾病亞急性期階段延遲開展有氧運動的建議。考慮到腦卒中患者發(fā)病后長期不參與活動或者因疾病暫?；顒?，部分非殘疾腦卒中個體的有氧耐受能力會迅速下降[15]，建議有氧運動訓練適宜性的預篩查應該盡早開展。

1.1.3預篩查評估內容 2019版AEROBICS推薦預篩查評估的內容包括個體基本信息、運動等各項功能，運動訓練禁忌證等。推薦開展有氧運動訓練之前，對所有腦卒中或TIA患者進行篩查評估，明確適應證和禁忌證。推薦評估：一般信息，如人口社會學資料、病史(心臟病病史、癲癇病史、糖尿病病史及血糖控制情況)、用藥情況及生活習慣等；運動測試及其他禁忌證評估；功能評估如運動功能、移動能力、平衡、吞咽、認知(執(zhí)行簡單指令的能力)，溝通能力(語言和非語言表達能力，疼痛和壓力表達能力)，其中功能評估推薦級別為A。評估過程應充分告知腦卒中患者預設運動目標、運動處方和監(jiān)督要求等。為確保個體參與鍛煉的積極性，推薦意見還指出，評估有必要但不應過于繁瑣以至于阻礙個體參與有氧運動鍛煉的積極性和依從性。

1.2有氧運動訓練開始前開展運動測試

1.2.1運動測試及注意事項 通過預篩查確定腦卒中或TIA患者可以開展有氧運動訓練項目之后，需進一步通過運動測試評估強體力活動的安全性和患者心肺功能，最終制定安全、有效、個體化的有氧鍛煉項目處方[14]。2019版AEROBICS中推薦，在條件許可情況下，應當盡可能對參與有氧運動訓練的腦卒中或TIA患者進行癥狀限制性運動試驗或運動負荷試驗。癥狀限制性運動試驗或運動負荷試驗過程中要求設置測試前熱身和測試后放松環(huán)節(jié)，同時要求經受過相關培訓的專業(yè)人員全程監(jiān)督測試過程，應持續(xù)監(jiān)測心電圖并在條件許可情況下安排內科醫(yī)師一同測試，并配備體外除顫儀等。被評估測試前2～3 h避免飽餐、攝入咖啡因或尼古丁等，24 h避免各種劇烈運動，不必刻意停藥。推薦極量運動實驗包括步行、上下樓梯或者與計劃強度一致的負重騎行等；極量場地實驗包括6 min步行試驗或往返步行試驗(證據級別C)。

開展運動測試時有幾點注意事項：①測試方案的選擇取決于鍛煉計劃強度、設備、人員可用性以及目標測試人群特征，因為癥狀限制性運動試驗比較消磨意志，被評估者可能會出現意志疲勞，需在醫(yī)學監(jiān)督下進行，尤其是針對高風險群體(如伴有癥狀或無癥狀心臟、肺部、代謝疾病者)[14]。②最佳測試時間為8～12 min，采用最小負荷量測試[16]。針對一些不能參與高強度鍛煉項目的個體，由于其運動功能和心血管功能的限制，可實施單一或者多階段運動負荷試驗。但是，所有的運動測試均應包含3～5 min的熱身(即靜坐時代謝當量的2倍)，以預防過早或過度的局部肌肉疲勞；3～5 min的放松鍛煉，防止血液在周圍血管中淤積，避免舒張壓顯著下降。③考慮到時間、人力及經濟成本，當有氧運動訓練強度較低時，即個體有氧運動訓練計劃僅包括低水平運動強度項目(即運動后心率在最大心率的50%以下)，可進行或者不進行運動負荷試驗，即備選運動負荷試驗(證據級別C)。關于是否開展運動測試，推薦意見中也明確指出，既不能因為運動測試而增加評估負擔，也不能為避免測試而僅實施低強度的運動訓練項目。

1.2.2運動測試結果監(jiān)測 為確保運動測試的安全性和科學性，建議在運動測試前、中和后分別監(jiān)測臨床癥狀和體征如心率、血壓、感知疲勞程度，如執(zhí)行癥狀限制的最大漸增運動負荷試驗時，應保持舒張壓相對穩(wěn)定或降低，收縮壓降低則可能提示心肌缺血或左心室功能不全。另外，測試時要求評估自覺疲勞程度，可分別采用0～10級或6～20級量表，評估個體運動測試中所需要的主觀努力程度。此外，考慮到腦卒中患者具有發(fā)生其他心血管疾病的高風險，建議運動測試過程中應用12導聯心電圖持續(xù)監(jiān)測(證據級別A)。運動測試要求各項指標接近極限值基線方可停止(證據級別A)。開展運動測試對制定科學合理的心血管健康干預計劃，并確保運動鍛煉的安全性至關重要。

2 有氧運動訓練計劃推薦意見

2.1多學科團隊合作制定有氧運動干預計劃 2019版AEROBICS中亦明確建議將有氧運動訓練融入腦卒中常規(guī)康復、血管性風險降低或二級預防計劃中，但推薦證據級別相對不高(證據級別C)。建議形式包括肌力增強訓練，任務導向性運動控制，平衡、步態(tài)訓練和上肢功能訓練。另外，推薦意見明確指出，有氧運動計劃應由具有資質的專業(yè)人員設計，如物理治療師或心臟康復專家等；為制定全面、跨專業(yè)合作、多維復雜的運動訓練及效果監(jiān)測計劃，需要多專業(yè)人員共同合作完成。

2.2有氧運動干預監(jiān)督及風險監(jiān)控 腦卒中患者由于疾病致殘率高導致軀體活動能力下降、疲勞發(fā)生率較高等諸多因素影響，有氧運動鍛煉存在風險，研究建議心血管疾病高風險患者的有氧運動訓練計劃都應由訓練有素的運動/專業(yè)人員監(jiān)督[14]。國內相關指南中也提出風險評估和運動康復安全監(jiān)控問題，提出如何針對不同風險等級的患者進行監(jiān)控[6]。AEROBICS推薦意見中明確了監(jiān)督者和監(jiān)督頻次等(證據級別C)，建議監(jiān)督頻次應由專業(yè)人員根據參與者的健康狀況進行綜合判定，如高風險個體需要持續(xù)監(jiān)督，低風險個體過評估后可能只需要間歇性監(jiān)督；監(jiān)督者則可以是衛(wèi)生保健專業(yè)人員或經衛(wèi)生保健專業(yè)人員培訓后的健身教練。研究已經證實，專業(yè)人員和經培訓的健身教練可以有效完成社區(qū)老年腦卒中患者低強度鍛煉計劃的指導和監(jiān)督工作[17]。此外，推薦意見還明確指出，運動過程中應持續(xù)(定期)觀察患者身心反應，如心率、血壓及自覺運動評級等，同時應督促腦卒中患者嚴格按計劃強度進行鍛煉(證據級別A)。盡管國內專家共識缺乏對監(jiān)督者的明確界定，但提供危險分層標準并提出根據危險等級實施醫(yī)學監(jiān)控[6]，這一建議比AEROBICS推薦意見更為具體。

2.3有氧運動干預的實施

2.3.1實施場所 實施場所的選擇基于環(huán)境特征，患者病情、功能狀態(tài)、社會支持水平及護理服務的可及性等[18]。2019版AEROBICS推薦，可在任何沒有障礙的環(huán)境中開展有氧運動訓練項目，如醫(yī)院病房、門診、社區(qū)或者患者家中等。盡管居家場所可能是最方便且易獲取，但因缺乏相應的急救設備和專業(yè)人員，需要慎重考慮安全性；針對功能狀態(tài)差、需求高的個體，家庭環(huán)境也因缺乏適當的訓練設備而受限制。因此，針對高風險個體開展的訓練，必須確保配置體外除顫儀和緊急救助設備等；針對低風險個體而言，居家開展有氧運動訓練可能是比較經濟、安全、可行且有效的選擇(證據級別C)。

2.3.2組織方式 有氧運動訓練項目可采取個體或小組形式，具體可結合腦卒中患者的神經功能、心功能制訂訓練的強度和形式等(證據級別B)。針對中重度腦卒中患者，恢復期內應盡早開展個體化運動鍛煉項目，確保項目的有效性和安全性；另外，還應密切監(jiān)測患者對鍛煉的身體和心理反應，進而動態(tài)調整項目確保適宜性和科學性。當患者可以獨立參與且不需要一對一監(jiān)督時，建議開展小組形式，尤其是針對輕度腦卒中和TIA患者，以最大化降低干預成本和提高干預效率。且研究也提出，以同類疾病患者群體為基礎的團隊指導模式，有助于提高個體參與的積極性和長期鍛煉的依從性[19]。

2.3.3運動項目 有氧運動訓練的形式取決于腦卒中患者的功能障礙程度，合并疾病情況如關節(jié)炎、肥胖、癲癇、癡呆等，個體偏好，健康狀況，患病時間及鍛煉目標等[20]?？墒褂玫挠柧氃O備包括上肢和下肢測力計、自行車測力計、腳踏車(水下或者機器人輔助形式)、坐式計步器等[21]。但已有證據表明，這種地面上行走活動形式引起的代謝消耗可能不足以達到有氧訓練的效果[22]。2019版AEROBICS中并沒有明確推薦具體的運動項目，僅提出任何一種可以最大化激活肌肉力量且能產生長久效果的鍛煉方式都應該被推薦，目的是為達到有氧運動訓練效果(證據級別B)。而我國腦卒中合并冠心病運動康復專家共識[6]建議，可根據患者肢體運動功能障礙情況及興趣，選擇功率自行車、步行或者傳統太極拳等方式，而對于肢體偏癱、運動方式受限的患者則可選用四肢聯動訓練器開展康復訓練，但未說明證據級別。

2.3.4訓練時間、頻次及單次鍛煉時長 根據個體差異，要達到心理和行為方面對運動鍛煉項目的長期適應，干預時間可相應調整，最低干預時間為8周，確保個體對改變的適應[23]。2019版AEROBICS中明確推薦要達到臨床意義層面的訓練效果，建議最短干預時間為8周(證據級別B)。此外，由于鍛煉產生的益處在4～6周后會逐漸減退，腦卒中患者在運動訓練項目結束后應將參加體力活動作為日常生活的一部分，以維持鍛煉效果[24]，故若要確保健康長期獲益，有氧運動鍛煉期間和結束后均需要維持一定的體力活動(證據級別B)。盡管推薦意見未提出體力活動強度，但有證據表明，有氧運動訓練期間，結合非結構化的體力活動(如快走等)可有助于實現和維持鍛煉效果。

有氧運動鍛煉的益處取決于運動劑量，運動總量對于達到和保持心肺健康非常重要，具體劑量則由運動頻率、持續(xù)時間和強度等共同決定[25]。有關運動試驗的系統綜述表明，運動持續(xù)時間>20 min才足以使腦卒中患者受益[4]。AEROBICS推薦，結構化的有氧運動鍛煉應該最少3次/周，單次訓練時間應該大于20 min，包含3～5 min的熱身和放松訓練。提倡采取漸進式增量運動訓練，可從較低強度的鍛煉開始，鍛煉中間進行5 min以內的間歇休息(證據級別B)。尤其是對于身體素質較差或嚴重運動障礙的患者，可每隔5 min進行放松休息，休息時間和間隔時間主要取決于運動強度和患者情況[26]。每周的其余時間建議參加一些輕體力活動(證據級別B)。國內指南[6]提出，針對腦卒中合并冠心病患者，推薦有氧運動3～5次/周，運動時間以20 min為起點，逐步達到40 min。

2.3.5訓練強度 盡管越來越多的證據表明，高強度訓練可最大化改善個體的心肺健康[27-28]，但是針對腦卒中患者，運動訓練強度取決于個體健康水平、神經系統功能、心肺功能、并存疾病或者運動目標等。與國內指南或專家共識相比，2019版AEROBICS中對腦卒中或TIA個體有氧運動訓練強度及指標進行了明確推薦，即有氧運動的強度取決于個人對運動測試的反應、健康狀況(神經功能狀況、心血管疾病和其他并存疾病等)、計劃的運動頻率和持續(xù)時間等。常用的目標訓練強度指標包括：①心率儲備百分比(Heart Rate Reserve，HRR)；②最大心率百分比(Rating of Perceived Exertion，HRmax)；③感知疲勞程度(RPE)，尤其是當心率受到所服藥物影響時，應格外注意監(jiān)測各指標(證據級別B)。具體為：低強度，<40%HRR或者<64% HRmax或者RPE0-10<4或者RPE6-20<12；中等強度，40～60%HRR或者64～76% HRmax或者RPE0-104～5或者RPE6-2012～13；高強度，>60%HRR或者>76% HRmax或者RPE0-10>6或者RPE6-20>14。

2.3.6實施方法 有研究顯示，采取漸進式增加有氧運動訓練頻率、持續(xù)時間和強度的方式，可逐漸加大機體代謝消耗進而產生效果，且不會對個體帶來安全威脅[29]。2019版AEROBICS針對漸進式提高鍛煉時間進行了明確推薦：有氧運動訓練應基于首次評估結果，之后逐漸增加頻率、持續(xù)時間和強度等，以避免肌肉酸痛、疲勞和損傷。根據健康狀況、鍛煉反應和鍛煉目標的不同，最初4～6周，每1～2周增加5～10 min鍛煉時間，每1～4周增加5%～10%的儲備心率。運動過程中還需監(jiān)測血壓、心率及主觀感知疲勞程度等指標，尤其是運動劑量增加后相應指標的變化(證據級別B)。在訓練過程中通過控制速度、每分鐘轉數、設置斜坡、平衡支撐度等方式來實現逐漸增加強度的目的。

2.3.7階段性效果評估 2019版AEROBICS推薦應對患者進行階段性評估，且評估內容和預期結果保持一致，尤其是一些可能受到有氧運動訓練直接影響的指標(如運動能力、疲勞抗力、血管健康、行動能力等)，建議定期評估有氧運動訓練的臨床效果指標，包括心臟耐受力，功能能力(如6 min步行試驗、往返步行試驗、最大運動負荷心率、步行速度和日常步行計數)，心血管健康(如血壓、血脂、快速血糖、腰圍、藥物依從性和煙草使用情況等)，以及其他相關指標(如鍛煉目標實現率、認知水平、情緒功能、自我效能、睡眠質量和生活質量等)(證據級別B)。這些評估指標的推薦也均有參考證據，因此可為國內未來制定腦卒中有氧運動訓練指南提供借鑒。

2.4提高有氧運動訓練的依從性 個體中斷參與有氧運動訓練項目是導致訓練效果難以維持的主要因素[30]，而來自心理、認知、情感、環(huán)境和生理方面的因素也均會影響其參與體力活動的積極性和參與度[31]。2019版AEROBICS中針對如何提高長期鍛煉積極性提出了若干推薦意見，指出為確保腦卒中患者長期積極參與鍛煉，有氧運動訓練項目應該根據患者所處地點進行動態(tài)調整，從專業(yè)團隊指導下的個體化、結構化臨床訓練項目過渡到非結構化、自我主導的居家或社區(qū)訓練項目。同時，應該綜合采用多種策略來處理與衛(wèi)生保健專業(yè)人員、患者個體及環(huán)境相關的各種障礙因素(證據級別B)。此外，也有研究建議應該基于行為改變理論開展活動(如咨詢和信息、行為改變技術、社會支持和教育、動機咨詢等)[32-33]，增強患者的自我效能感或提高積極度[34]，確保積極并長期參與鍛煉等。

3 小結

2019版AEROBICS推薦意見強調了有氧運動訓練的重要性，對腦卒中或TIA患者開展有氧運動適宜性的預篩查和有氧運動處方的制定提供較為全面和具體的指導建議，且證據推薦級別均相對較好，可為臨床或社區(qū)未來開展腦卒中患者有氧運動訓練項目提供較為規(guī)范的指導。但是，考慮到該推薦意見的主要制定者僅來自美國和加拿大地區(qū)，與我國腦卒中疾病的流行病學特點和三級康復系統之間存在諸多差異。因此，未來實踐中還應該結合我國居民習慣性體力活動和有氧運動特點來綜合考核調整，并將推薦內容結合腦卒中疾病特點具體化，通過實證最終形成中國版本的腦卒中患者有氧運動訓練項目推薦意見(專家共識或指南)，以期在臨床和社區(qū)中驗證并常態(tài)化推廣和應用。