張超瑯，梁玉琴，魏林琳，高建娣

由于化療藥物的不斷涌現(xiàn)和多藥聯(lián)合化療方案的發(fā)展，兒童白血病成為首個(gè)可以通過化療手段治愈的惡性腫瘤性疾病。但與治療相關(guān)的藥物不良反應(yīng)對(duì)白血病治療效果以及整體預(yù)后產(chǎn)生重要影響[1]。后部可逆性腦病綜合征(Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome，PRES)的臨床表現(xiàn)主要有癲癇樣發(fā)作、高血壓、頭痛和視覺損害，磁共振影像表現(xiàn)為顱內(nèi)血管性水腫[2]。PRES發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前公認(rèn)使用細(xì)胞毒性藥物是引起PRES的重要危險(xiǎn)因素之一，其中環(huán)孢素A、左旋門冬酰胺酶、長春新堿以及阿糖胞苷等腫瘤化療藥物在報(bào)道中多見[3]。在急性淋巴細(xì)胞白血病兒童的治療過程中，PRES受到高度重視，早期預(yù)警識(shí)別與積極處理可以有效減輕神經(jīng)系統(tǒng)損害，盡快恢復(fù)腦功能，提高白血病患兒生活質(zhì)量。我院血液科收治13例急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)后部可逆性腦病綜合征患兒，臨床觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2017年1月1日至2020年5月31日我院血液科收治13例PRES患兒，男8例，女5例；年齡3.9～12.5歲，中位數(shù)7.2歲。患兒原發(fā)疾病的診斷和治療根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議[4]，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)報(bào)告符合PRES的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2PRES發(fā)病前治療情況 本組13例患兒在發(fā)生PRES時(shí)處于化療階段，其中12例正處于以培門冬酶、長春地辛為主的長春地辛+吡柔比星+培門冬酶+地塞米松/長春地辛+伊達(dá)比星+培門冬酶+地塞米松(VDLD/VILD)化療方案治療，距離培門冬酶肌注時(shí)間2～13 d，中位數(shù)7 d。另1例化療方案是CAT(環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+巰嘌呤)。其中6例除化療外，還需鞘內(nèi)注射(阿糖胞苷+地塞米松+甲氨喋呤)治療，注射后4～13 d(中位數(shù) 7.5 d)發(fā)生PRES。

1.3PRES發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要是抽搐，發(fā)病前有高血壓史。本組12例發(fā)生抽搐，抽搐發(fā)作1～5次，其次是肌無力和感覺異常各4例；視力損害2例，意識(shí)障礙和語言障礙各1例。除1例因常不規(guī)律服用抗癲癇藥，導(dǎo)致多次反復(fù)發(fā)作，同時(shí)視力損害未恢復(fù)至正常，其余患兒腦病癥狀在數(shù)天后完全消失。PRES發(fā)作時(shí)伴有高血壓9例，其中有6例患兒在發(fā)生PRES前有急性高血壓史[收縮壓和(或)舒張壓≥同性別同年齡同身高兒童血壓的第95百分位，即嬰幼兒大于100/60 mmHg，學(xué)齡前兒童大于110/70 mmHg，學(xué)齡期兒童大于120/80 mmHg[6]]，發(fā)生急性高血壓至PRES的間隔時(shí)間為0～2 d，中位數(shù)1.5 d。

1.4PRES患兒影像學(xué)、腦電圖檢查結(jié)果 本組13例患兒均在發(fā)病1周內(nèi)完成首次磁共振(MRI)檢查,結(jié)果提示T1和T2信號(hào)異常，最多累及的部位是頂枕葉，其次是顳葉和額葉。11例患兒發(fā)病1周內(nèi)完成腦電圖(EEG)檢查，其中7例異常。

1.5PRES患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 本組13例患兒發(fā)生PRES時(shí)纖維蛋白原0.65～2.98 g/L，發(fā)生低纖維蛋白原血癥患兒10例。血小板計(jì)數(shù)(23～296)×109/L，血小板降低2例。血清Na+118～138 mmol/L，8例患兒發(fā)生低鈉血癥。

1.6治療與轉(zhuǎn)歸 本組13例患兒分別予以地西泮0.2～0.3 mg/kg靜脈推注或咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜止痙，20%甘露醇5 mL/(kg·次)、每天3次快速靜滴降顱壓，硝普鈉1 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注降血壓，丙戊酸鈉(德巴金)每日總劑量20 mg/kg，分3次口服抗癲癇治療，3%氯化鈉注射液6 mL/kg，靜脈泵注補(bǔ)鈉糾正水電解質(zhì)失衡及停止使用化療藥等治療。治療后12例恢復(fù)正常，1例患兒抗癲癇藥物服藥依從性差導(dǎo)致抽搐反復(fù)發(fā)作，同時(shí)視力損傷未恢復(fù)；經(jīng)過0.5～7.0個(gè)月MRI隨訪復(fù)查，8例恢復(fù)正常，5例較前改善。

2 護(hù)理

2.1癲癇發(fā)作的識(shí)別與控制 PRES患兒由于腦部病變會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。本組12例患兒出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，因此做好癲癇發(fā)作先兆的識(shí)別與控制，對(duì)于患兒腦功能的恢復(fù)尤為重要。該組13例患兒在MRI檢查明確有腦部改變時(shí)，均給予心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)患兒在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)突然的心率加快10～20次/min，同時(shí)伴有神態(tài)變化，如突然表情淡漠、交談中斷、雙眼凝視或有嘴唇發(fā)紺情況，應(yīng)判斷有癲癇發(fā)作的可能，立即給予氧氣吸入，做好安全保護(hù)措施，防止因抽搐造成局部身體損傷，同時(shí)保持呼吸道通暢[7]。發(fā)作時(shí)牙關(guān)通常緊閉，僅會(huì)引起一些輕微的舌尖和口腔黏膜損傷，極少會(huì)發(fā)生舌咬傷，因此不宜試圖撬開緊閉的牙關(guān)、往口中塞任何物品，包括壓舌板等，如強(qiáng)行撬開極易造成牙齒與軟組織挫傷。首選苯二氮卓類快速止驚，地西泮每次0.2～0.3 mg/kg，靜脈推注，速度不超過1～2 mg/min，未快速建立靜脈通路時(shí)給予咪達(dá)唑侖(0.2 mg/kg)肌注，選用靜脈推注止驚時(shí)密切觀察患兒面色、呼吸頻率及節(jié)律的變化，警惕呼吸抑制出現(xiàn)?；純撼榇ねＶ购髸?huì)出現(xiàn)頭痛、身體酸痛和疲乏等不適感，讓其充分休息，減少不必要的治療與操作。本組12例抽搐患兒經(jīng)過有效的止驚后，發(fā)作時(shí)間為1～3 min，最長3 min，未出現(xiàn)明顯驚厥持續(xù)狀態(tài)及腦水腫癥狀。

2.2血壓管理 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，對(duì)血壓偏高患兒進(jìn)行降壓護(hù)理，包括保持安靜、口服中長效降壓藥等，服用降壓藥時(shí)加強(qiáng)患兒及家長對(duì)服藥知識(shí)的掌握，包括紙質(zhì)版健康教育材料、血壓監(jiān)測(cè)記錄、及時(shí)的用藥咨詢。使用速效降壓藥硝普鈉時(shí)嚴(yán)格輸液微量泵控速和量，根據(jù)患兒血壓調(diào)整劑量，忌血壓降得過快。硝普鈉使用起始5 min至2 h使平均動(dòng)脈壓下降，血壓下降幅度不超過1/4[8-9]，在隨后的2～6 h使血壓降至較安全水平。硝普鈉使用后30 min內(nèi)每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓，血壓下降后每15分鐘監(jiān)測(cè)1次直至降至安全水平。硝普鈉減量時(shí)每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓，血壓穩(wěn)定后每15分鐘監(jiān)測(cè)1次，硝普鈉停用后每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、連續(xù)4次在正常范圍改為每8小時(shí)監(jiān)測(cè)，連續(xù)3 d血壓在正常范圍時(shí)改為每天監(jiān)測(cè)，同時(shí)按時(shí)服用降壓藥。本組9例PRES發(fā)作時(shí)伴有高血壓，經(jīng)硝普鈉泵注后5～20 min血壓逐步下降，6 h后血壓控制在安全水平后停用硝普納改卡托普利口服。

2.3低鈉血癥的護(hù)理 PRES可能影響抗利尿激素合成，從而破壞水鈉平衡造成低鈉血癥。當(dāng)出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)依據(jù)患兒血鈉情況選擇合適的補(bǔ)鈉鹽，血鈉130～134 mmol/L時(shí)給予生理鹽水，血鈉≤129 mmol/L時(shí)給予3%氯化鈉液體，目標(biāo)為每24小時(shí)血鈉升高5 mmol/L。靜脈補(bǔ)充3%氯化鈉液體、補(bǔ)鈉量6 mL/kg，3%氯化鈉液體靜脈輸注時(shí)第1個(gè)24 h內(nèi)輸注速度1.5～2.5 mL/kg泵注，使血鈉每小時(shí)增加1～2 mmol/L[10-11]，第2天補(bǔ)鈉速度減慢，輸注速度1～1.5 mL/kg泵注，使血鈉每小時(shí)增加0.5～1.0 mmol/L，每次輸注時(shí)間2.5～5.0 h。及時(shí)采集血電解質(zhì)標(biāo)本送檢，第1個(gè)24 h補(bǔ)鈉后第1、6、12小時(shí)檢測(cè)血鈉，第2天起每6小時(shí)檢測(cè)血鈉直至血鈉穩(wěn)定。護(hù)理過程中密切觀察煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷等精神和意識(shí)障礙癥狀，同時(shí)記錄每小時(shí)尿量，注意尿量變化，如尿量突然增加時(shí)及時(shí)檢測(cè)血鈉，高度警惕血鈉提升過快。本組8例出現(xiàn)低鈉血癥患兒，1例予以生理鹽水，7例予以3%氯化鈉液體進(jìn)行靜脈補(bǔ)鈉治療，2例補(bǔ)鈉后當(dāng)天糾正血鈉水平，6例在4～7 d恢復(fù)正常水平，中位時(shí)間5 d。

2.4安全護(hù)理 PRES患兒以高血壓、癲癇發(fā)作、視力障礙為主要臨床表現(xiàn)，加之出現(xiàn)在患兒化療后，安全管理是日常護(hù)理該類患兒應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注問題之一?；純旱拇矙谥車帽”蝗彀?，避免因癲癇發(fā)作及視力障礙造成磕碰傷。對(duì)于有癲癇發(fā)作的患兒，必須告知患兒陪護(hù)家長在患兒發(fā)作時(shí)切不可強(qiáng)行按壓肢體以免造成骨折，發(fā)作時(shí)，應(yīng)迅速扶住患兒，順勢(shì)使其緩慢躺下?；純罕M量臥床休息，不宜收看易造成情緒激動(dòng)的電視節(jié)目以及玩刺激緊張類的手機(jī)游戲，以免因情緒興奮造成血壓升高或誘發(fā)癲癇發(fā)作。病情允許可在病室內(nèi)活動(dòng)時(shí)，必須有陪護(hù)家長攙扶、緩慢走動(dòng)，切不可劇烈活動(dòng)，以防跌倒外傷的發(fā)生，外出檢查均采用輪椅或平車轉(zhuǎn)運(yùn)，使用轉(zhuǎn)運(yùn)工具時(shí)系好安全帶。本組13例患兒住院期間未發(fā)生跌倒/墜床等不良事件。

2.5抗癲癇藥服用管理 PRES為可逆性的血管源性腦水腫病理過程，最為重要的是加強(qiáng)對(duì)癥治療，對(duì)于頻繁癲癇樣發(fā)作的患兒需使用抗癲癇藥物來控制癲癇發(fā)作。本組12例有癲癇樣發(fā)作，其中2例住院期間發(fā)作次數(shù)大于3次，給予丙戊酸鈉抗癲癇治療，服用抗癲癇藥物時(shí)劑量準(zhǔn)確，根據(jù)藥物半衰期盡量固定服用時(shí)間是護(hù)理的關(guān)鍵。本組2例患兒口服丙戊酸鈉口服液時(shí)采用注射器精準(zhǔn)抽取劑量，按時(shí)發(fā)放，并協(xié)助家長給患兒服藥或看服到口，服藥期間觀察患兒有無惡心、胃痛等消化道癥狀、血小板減少、嗜睡等不良反應(yīng)，定期檢查肝功能，以便盡早發(fā)現(xiàn)有無肝功能損害出現(xiàn)。對(duì)于PRES患兒服用抗癲癇藥物在腦部MRI恢復(fù)正常后應(yīng)在短期內(nèi)盡可能減量至停藥，而非長期規(guī)律服藥。本組1例1個(gè)月后復(fù)查腦部MRI正常給予停藥，1例患兒4個(gè)月后復(fù)查腦部MRI好轉(zhuǎn)，給予減量治療。

2.6心理行為 護(hù)士主動(dòng)與患兒及家長交流，強(qiáng)調(diào)家庭在患兒疾病治療康復(fù)中的作用，積極建立良好的信任關(guān)系，認(rèn)真傾聽患兒及家長的訴說，用患兒及家長內(nèi)心能接受的溝通方式，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，對(duì)自身的病情引起足夠的重視[12]，堅(jiān)持合理用藥，增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心。本組1例患兒發(fā)病初期家長擔(dān)心疾病預(yù)后，對(duì)治療喪失信心，在抗癲癇藥服藥初期常不配合服藥，經(jīng)過耐心解釋及介紹治療成功的家長與其溝通后積極配合治療。

3 小結(jié)

高強(qiáng)度的化療是PRES的常見危險(xiǎn)因素，化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接細(xì)胞毒作用導(dǎo)致血腦屏障滲透性增高，從而引起PRES。有研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素及培門冬酶可誘發(fā)PRES，VDLD化療期間發(fā)生PRES時(shí)纖維蛋白原降到最低水平[13]。鞘內(nèi)注射藥物阿糖胞苷和甲氨蝶呤均有神經(jīng)毒性，是PRES的另一危險(xiǎn)因素。急性高血壓病時(shí)急劇升高的血壓超過血管自我調(diào)節(jié)能力，或者糖皮質(zhì)激素水鈉潴留導(dǎo)致液體負(fù)荷增加，不能及時(shí)排出體外致循環(huán)血量充盈，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，都會(huì)增加PRES發(fā)生的概率。因此，在護(hù)理過程中對(duì)于近期接受過VDLD/VILD方案化療或數(shù)周內(nèi)經(jīng)過鞘內(nèi)注射治療的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，遵醫(yī)囑及時(shí)抽取標(biāo)本送檢并關(guān)注纖維蛋白原水平和血清電解質(zhì)水平，如果出現(xiàn)血壓升高、纖維蛋白原持續(xù)下降及難以解釋的急性低鈉血癥時(shí)要高度警惕PRES，并遵醫(yī)囑做好降血壓、補(bǔ)充纖維蛋白原及科學(xué)的補(bǔ)鈉治療及護(hù)理。

PRES是一種影像學(xué)診斷的臨床綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道，PRES發(fā)病24 h內(nèi)MRI就可以發(fā)現(xiàn)異常，可作為早期診斷的重要手段[14]。因此，護(hù)理中要積極配合醫(yī)生做好磁共振及腦電圖檢查的準(zhǔn)備，做到早期識(shí)別、早期干預(yù)，以減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。PRES并非完全可逆，部分病例可出現(xiàn)難治性癲癇等后遺癥，需要定期隨訪MRI。護(hù)理過程中要告知家長長期規(guī)律的隨訪復(fù)查影像學(xué)檢查的重要性，提高家長隨訪檢查的依從性。

兒童PRES的臨床表現(xiàn)是抽搐、頭痛、精神改變、視力受損、語言障礙等，護(hù)理中認(rèn)真做好癲癇發(fā)作的識(shí)別與控制、高血壓管理、安全管理、抗癲癇藥服用管理等，及時(shí)記錄匯報(bào)病情，并根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)處理，有效提高PRES患兒治療效果，改善患兒各項(xiàng)臨床癥狀，提高急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的生存質(zhì)量。