梁鳳葵，黃梅賢，黎艷梅，黃向紅

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530003）

0 引言

肺炎是兒童時期最常見的疾病，也是導(dǎo)致5 歲以下兒童死亡的主要原因，重癥肺炎更是嚴重威脅著兒童的生命；有研究指出，在重癥肺炎的影響因素中，營養(yǎng)不良是其獨立危險因子[1]，這是由于營養(yǎng)不良的患兒，其呼吸及結(jié)構(gòu)、功能均受到一定程度的損傷，身體的儲備能力不足，因此容易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生[2]，從另一方面講，若重癥肺炎患兒伴有營養(yǎng)不良，則二者又會相互作用，使得患兒的身體功能下降明顯，在一定程度上增加了膿毒癥等呼吸道之外的其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因此，合理的營養(yǎng)支持管理是重癥肺炎患兒救治中不可忽視的重要部分?，F(xiàn)階段，就國內(nèi)的醫(yī)療水平和技術(shù)而言，還尚未建立一種較為成熟的危重患兒營養(yǎng)管理模式，各級PICU 醫(yī)護人員對營養(yǎng)管理認識不同，水平參差不齊，仍有很大的研究發(fā)展空間[3]。本文就重癥肺炎患兒的營養(yǎng)管理現(xiàn)狀，從營養(yǎng)不良現(xiàn)狀、營養(yǎng)風(fēng)險的篩查與評估、能量需求量化、營養(yǎng)支持方式等方面進行綜述，為重癥肺炎患兒的營養(yǎng)支持提供參考。

1 營養(yǎng)不良現(xiàn)狀

1.1 重癥患兒營養(yǎng)不良現(xiàn)狀

營養(yǎng)不良通常是指一種營養(yǎng)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)、熱量或其他營養(yǎng)素缺乏（又稱為營養(yǎng)不足）或過量（又稱為營養(yǎng)過量），嚴重影響兒童的身心健康發(fā)育與臨床治療效果。臨床中一般指營養(yǎng)不足，往往可通過加強營養(yǎng)支持以改善其預(yù)后，提升治療效果[4]。楊玉霞等[5]指出，在住院患兒中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率占比為15%-30%。喬俊英等[6]的研究表明，PICU 危重患兒入院時營養(yǎng)不良檢出率為32.2%，其中中、重度營養(yǎng)不良各檢出一半。國外也有研究指出，機械通氣兒童的營養(yǎng)供應(yīng)普遍不足，入院時超過30%的患者患有嚴重營養(yǎng)不良。由此可見，不論國內(nèi)外，危重癥兒童營養(yǎng)不良發(fā)病率均較高，入住PICU 后營養(yǎng)狀況可能會出現(xiàn)惡化。

1.2 營養(yǎng)不良對肺炎的影響

在住院治療的患兒中，其營養(yǎng)不良狀況主要體現(xiàn)為入院時、住院期間兩大方面[7]，尤其是對于重癥患兒來講，其由于年齡較小，肌肉和脂肪組織占比較小，體內(nèi)的能量儲備不足，再加之基礎(chǔ)代謝率相對成人較高，因此營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險更高。當發(fā)生營養(yǎng)不良后，患兒的免疫力下降，因此在一定程度上增加了對相關(guān)疾病的易感性，而且還會伴有肌肉萎縮、發(fā)育遲緩甚至停滯等表現(xiàn)，由此導(dǎo)致治療時間及治療費用增加，甚至導(dǎo)致患病率、死亡率均有一定程度的增加[7]。因此在臨床中，為了有效改善肺炎患兒，尤其是重癥肺炎患兒的預(yù)后，應(yīng)及時對其進行營養(yǎng)不良的風(fēng)險篩查與評估，以便于及時采取有效手段進行干預(yù)，從而改善患兒預(yù)后，保障其正常的生長發(fā)育。

2 營養(yǎng)風(fēng)險的篩查與評估

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險的篩查工具

目前國際上用于住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具有數(shù)種，包括簡易兒科營養(yǎng)風(fēng)險分數(shù)、兒科主觀整體營養(yǎng)評估、兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics,STAMP）、約克郡兒科營養(yǎng)不良篩查工具、營養(yǎng)狀態(tài)和生長發(fā)育風(fēng)險篩查工具、數(shù)字測量營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查工具等，國內(nèi)學(xué)者近年來還制定了一個新工具，即兒科營養(yǎng)篩查評分工具PNSS。馮蓓等[8]研究指出，STAMP 的評估內(nèi)容包括患兒疾病診斷、飲食攝入情況、生長發(fā)育情況3 個維度，每個評估項目均為3 個等級評分，工具的預(yù)測界值均為3.5 分時，營養(yǎng)不良風(fēng)險預(yù)測作用最佳，且STAMP 對兒科住院患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險的預(yù)測作用優(yōu)于生長發(fā)育風(fēng)險篩查工具。上述工具間的對比研究都屬于單中心、小樣本研究，尚需進一步研究驗證。目前國內(nèi)外住院患兒的常規(guī)營養(yǎng)風(fēng)險篩查還沒有統(tǒng)一的標準。

2.2 營養(yǎng)評估

當營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題時需要進行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估內(nèi)容包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，以及相關(guān)實驗室檢查等，并以兒童生長標準為參照；患兒住院期間應(yīng)定期進行營養(yǎng)狀況評估，并根據(jù)患兒病情、營養(yǎng)狀況進行合理的營養(yǎng)支持。

3 能量需求量化

沈麗媛等[7]研究指出，大部分的患兒未能接受適當?shù)哪芰抗┙o，對于營養(yǎng)不良患兒的能量供需往往估計過高，因此約40%的患兒超負荷攝入，而正常營養(yǎng)者又估計過低，約50%的患兒攝入量不足。在臨床中，對患兒實施營養(yǎng)支持，主要是為了維持身體的正常能量代謝，以有效調(diào)節(jié)免疫功能，增強抗病能力，有效改善預(yù)后；但攝入量需準確把握，過高過低均不可取。其中攝入量過高可能會導(dǎo)致患兒血糖血脂、電解質(zhì)紊亂、肝腎負荷加重等，因此有必要對臨床中危重癥患兒進行靜息能量測定，以準確了解患兒的所需能量，從而制定個體化、精準化的營養(yǎng)支持方案[9]。文獻[10]中描述，間接測熱法測定和預(yù)測公式計算法均可有效評估患者的能量需求。余婷等[11]研究表明，當早期能量供給為靜息能量消耗的60%-90%時，可以有效縮短機械通氣時間及ICU 時間；而且在患兒的不同治療階段其所需能量不同，以康復(fù)階段為例，在此期間，患兒的活動量增加，因此所需營養(yǎng)也更加全面，因此在制定營養(yǎng)方案時，要從患兒的實際情況出發(fā)。

4 營養(yǎng)支持方式

現(xiàn)階段臨床中以腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）應(yīng)用較為廣泛。

4.1 EN

4.1.1 EN 的意義

EN 依然是危重患兒的首選，EN 符合機體生理特點，能促進腸蠕動功能恢復(fù)，維持消化，減少腸道細菌和內(nèi)毒素移位，降低腸道通透性，維護腸黏膜機構(gòu)和功能的完整；同時EN 經(jīng)濟、安全、有效、并發(fā)癥較少。早期EN 對降低危重癥兒童病死率有益，只要腸道可以利用，盡早開始EN已成為國際共識[10]。

4.1.2 EN 的方式

在實施EN 治療時，以鼻胃管這一途徑較為常用。另外，其途徑還包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、術(shù)中空腸造瘺口等多種。在危重癥患兒中，經(jīng)常出現(xiàn)胃腸動力障礙、胃排空延遲等現(xiàn)象，容易發(fā)生胃潴留、嘔吐誤吸等風(fēng)險，此時宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)?；蛘咭部梢酝ㄟ^調(diào)整喂養(yǎng)速度、改變營養(yǎng)制劑類型、使用胃動力藥物和益生菌來改善患兒的喂養(yǎng)不耐受[12]。仍然不耐受的兒童可以暫時停止進食，然后隨著胃腸功能的改善增加食量。

4.2 PN

PN 不推薦在入PICU 24h 內(nèi)啟動，可通過逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)量延緩腸外營養(yǎng)的開始；一項多中心RCT 研究結(jié)果顯示，對營養(yǎng)風(fēng)險不高、EN 未達到目標能量的患兒，第8d 添加PN 不增加病死率，能減少新發(fā)感染并縮短住ICU時間，但易發(fā)生低血糖事件；因此，PN 開始的時間應(yīng)該個體化，應(yīng)根據(jù)病情和營養(yǎng)風(fēng)險決定添加PN 的時間[10]。針對完全進行PN 治療的患兒，需要注意其不可以長時間的間停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，使得腸道長時間的放松，這是由于休息時間過長將會使得胃腸道蠕動緩慢。因此當患兒的胃腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)在短時間內(nèi)實施EN[12]。

5 小結(jié)

近年來，我國的PICU 專業(yè)已經(jīng)有了較大程度的發(fā)展，而且在對危重患兒的臨床治療中，臨床醫(yī)生也更加注重對其實施營養(yǎng)評估與治療，從而使得在營養(yǎng)評估、監(jiān)測與營養(yǎng)干預(yù)方面有了較大程度的進展[13]。雖然取得的成績值得肯定，但也仍然存在一些不足之處，如對營養(yǎng)不良的程度存在認識不足等，這也是需要加強臨床重癥營養(yǎng)?？平ㄔO(shè)的原因之一。在今后的一段時間內(nèi)，積極開展以營養(yǎng)干預(yù)為主題的相關(guān)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，成立以臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、護理人員為主的營養(yǎng)團隊，制定健全的營養(yǎng)風(fēng)險篩查、支持管理制度來規(guī)范如何為患兒提供個體化營養(yǎng)支持方案的流程，將成為重癥營養(yǎng)專科發(fā)展的趨勢。