韓笑，韓立坤（指導老師）

（內(nèi)蒙古民族大學，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

0 引言

肺結(jié)核屬于一種慢性傳染病，會對肺部器官造成一定損害，從而給人們的身體造成不同程度的傷害。在2016年我國仍有大量患者因感染肺結(jié)核死亡。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，肺結(jié)核疾病的防治水平大大提升，使得我國肺結(jié)核感染率大幅度降低，但是死亡率仍偏高。而隨著肺結(jié)核發(fā)病率的回升，并發(fā)糖尿病的概率也越來越高[1]。兩種慢性疾病互相影響，會給患者身心帶來較大痛苦，不利于患者的身心健康。所以必須注重肺結(jié)核合并糖尿病危險因素的觀察。

1 流行現(xiàn)狀

1.1 肺結(jié)核流行現(xiàn)狀

肺結(jié)核有著數(shù)千年的發(fā)展歷史，危害性極高。近年來隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展，肺結(jié)核的發(fā)病率也在逐年增加。我國由于人口眾多，肺結(jié)核流行情況較為嚴重，患病率位居世界第一。截止于2010 年我國流行病學報告顯示肺結(jié)核患病為459/10 萬，雖有下降趨勢，但是下降速度緩慢[2]。

1.2 糖尿病流行現(xiàn)狀

糖尿病屬于一種慢性非傳染性疾病，患病率、致殘率和病死率均較高。隨著經(jīng)濟的發(fā)展糖尿病已成為全球較為常見的流行性發(fā)展疾病。目前全球共有2.85 億糖尿病患者，多來自發(fā)展中國家，預(yù)計到2030 年將達到4.38 億人。截止至2013 年全球成人糖尿病患病率為8.6%，高達3.82 億。我國1980 年糖尿病患病率不到1%。1997年達至3.21%，2010 年患病率升高至11.6%，現(xiàn)如今已有50.1%成年人處于糖尿病高危狀態(tài)，已成為僅次于印度的第二大糖尿病國。

1.3 肺結(jié)核合并糖尿病流行現(xiàn)狀

糖尿病是肺結(jié)核的危險因素。有研究表明，糖尿病患者感染肺結(jié)核的概率高于非糖尿病者的1.2-7.8 倍，且已在全球呈流行趨勢。美國得克薩斯州糖尿病合并肺結(jié)核患病率為39%，墨西哥糖尿病合并肺結(jié)核患病為36%。我國成都市糖尿病合并結(jié)核病的患病率從2001 年的3.35%上升至2004 年的6.71%。截止至2003 年，?？谑刑悄虿『喜⒎谓Y(jié)核的患病率高達0.6/10 萬[3]。

2 肺結(jié)核合并糖尿病的危險因素研究

2.1 國外研究進展

通過對糖尿病合并肺結(jié)核危險因素進行橫斷面調(diào)查、歷史性隊列和病例對照研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病合并肺結(jié)核的危險因素包括年齡、糖尿病家族史、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）超過25kg/m2、久坐不動。有學者選擇美國結(jié)核病人數(shù)最多的加利福尼亞進行對比分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病是肺結(jié)核的危險因素，糖尿病對肺結(jié)核的影響與年齡和種族有關(guān)。西班牙裔糖尿病合并肺結(jié)核的危險程度高于非西班牙裔白人，而黑人種族中糖尿病合并糖尿病概率較低。

2.2 國內(nèi)研究進展

本研究選擇成都市新入院肺結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)年齡越大，糖尿病合并肺結(jié)核的概率越高，城市發(fā)病率顯著高于農(nóng)村，30-44 歲的男性患病率明顯高于女性，超過60 歲女性患病率明顯高于男性。

肺結(jié)核是營養(yǎng)消耗性疾病，疾病進展后會提高基礎(chǔ)分解代謝率，使能量消耗速度遠高于正常人群，且疾病因素會導致脂肪或蛋白質(zhì)等物質(zhì)被快速分解，導致能量丟失。此外，結(jié)核分枝桿菌在機體中大量增殖需要消耗較多的蛋白質(zhì)，菌體在機體中的含量過多則會導致患者出現(xiàn)盜汗或是持續(xù)低熱等癥狀，也會增加營養(yǎng)物質(zhì)的分解與代謝速度，減少機體的能量儲存量[4]。發(fā)熱與盜汗會使機體丟失氨基酸與氮元素，減少蛋白質(zhì)含量，使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn)。也有部分肺結(jié)核合并糖尿病患者身體肥胖，過度肥胖會影響胰島素分泌，體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)豐富可加劇結(jié)核分枝桿菌的繁殖速度，為該合并癥的進展提供營養(yǎng)學基礎(chǔ)。因此，膳食營養(yǎng)對于該合并癥的影響性較大[5]。膳食營養(yǎng)可以保證機體的正常生理活動，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，碳水化合物和蛋白質(zhì)等物質(zhì)可以在體內(nèi)發(fā)生氧化反應(yīng)進而釋放人體所需能量。攝取食物可以有效補充營養(yǎng)物質(zhì)，為機體活動儲存能量，能量攝入與消耗過程可以保證能量平衡。若能量明顯失衡則會導致營養(yǎng)不良，進而誘發(fā)糖尿病和肺結(jié)核。BMI 結(jié)合身高與體重進行計算，可以評估肥胖程度，反映營養(yǎng)狀態(tài)。?？∶返萚6]指出，肥胖體質(zhì)即BMI＞25kg/m2是肺結(jié)核合并糖尿病的危險因素。且BMI 為16-17.9kg/m2時會增加糖尿病患病風險，說明低體重會導致糖尿病。原因是體重低多與營養(yǎng)不良有關(guān)，長時間的營養(yǎng)不良會導致胰島素異常分泌，進而導致糖尿病。血糖控制差會造成低體重表現(xiàn)，原因是胰島素抵抗加重會減少葡萄糖吸收量，或是導致葡萄糖的負荷加重，二者互相影響，需要有效控制血糖和體重。葉婷等[7]發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核合并糖尿病患者的肥胖人數(shù)更多，主要原因是患者的食物攝入量過多。在每日食譜中，禽肉、魚蝦或是蛋類等高蛋白食物的攝入量不可過多，需要嚴格控制體重。

生活方式與肺結(jié)核合并糖尿病具有相關(guān)性，主要的不良生活方式有飲酒、作息不規(guī)律和吸煙等。飲酒會直接影響免疫系統(tǒng)，對微量或是宏量營養(yǎng)素導致直接毒性或是間接毒性作用，可減少機體中的營養(yǎng)素含量，進而增加肺結(jié)核患病率。吸煙和飲酒會提高該合并癥患者的心血管事件概率和死亡率，原因是煙草吸入過程中所產(chǎn)的濃煙含有多種有毒物質(zhì)，會增加毛細血管的流動負擔，導致炎性因子大量分泌，進而降低胰島素敏感性，損傷胰島β 細胞功能。酒精對于血管有麻痹作用，長期飲酒會損傷神經(jīng)中樞，導致機體代謝紊亂，進而導致該合并癥。杜秋霞[8]指出，吸煙會增加肺結(jié)核的發(fā)病率，加快疾病進展，升高死亡率，被認為是該合并癥的危險因素。經(jīng)BMI、年齡與吸煙等因素校正后，缺乏體育鍛煉和胰島素抵抗具有相關(guān)性，且睡眠時間偏短或偏長是糖尿病的危險因素。缺乏體育鍛煉會降低患者免疫力，使其難以抵御結(jié)核分枝桿菌等多種病原體的侵襲，更易患上慢性疾病。睡眠時間紊亂會導致身體機能下降，血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)受損。江啟貴[9]發(fā)現(xiàn)，戶外活動2h 以上能夠降低該合并癥的發(fā)病風險，可以通過鍛煉身體和日光浴等形式提高機體中的維生素D 水平。通常情況下，肺結(jié)核合并糖尿病患者多伴有維生素D 缺乏癥，典型表現(xiàn)為血清25 羥維生素D 含量過低，這會加重糖尿病病情。此外，維生素D 可以結(jié)合于Toll 樣受體，對于1-α 羥化酶有激活作用，可以增強抗微生物多肽實際表達力，抑制結(jié)核桿菌復(fù)制，可阻斷肺結(jié)核病情發(fā)展。除此之外，長時間的熬夜和疲勞也會增加該合并癥的患病風險，熬夜與疲勞會影響免疫功能，降低抗病能力。以上因素可知，需要嚴格管理該合并癥高危人群的生活方式，督促其堅持健康的生活習慣。

3 危險因素的干預(yù)措施

膳食營養(yǎng)與生活方式等危險因素的干預(yù)措施為健康教育，該合并癥患者對于疾病知識的認知度普遍較低，需要結(jié)合其文化程度進行針對性健康教育。衛(wèi)生保健機構(gòu)可以強化對高危人群的健康管理，對其進行自我保健知識與病情防控理論講解，通過發(fā)放知識手冊、開展知識講座等形式督促患者規(guī)范生活行為[10]。教育期間應(yīng)指導患者進行合理飲食、規(guī)律運動和充足睡眠，提升患者的治療依從性，主動控制體重和血糖水平，積極預(yù)防并發(fā)癥。早發(fā)現(xiàn)、早診治是改善治療預(yù)后的有效途徑，衛(wèi)生保健機構(gòu)應(yīng)該強化疾病防治指導，協(xié)助患者科學化自我保健?，F(xiàn)階段，網(wǎng)絡(luò)社交平臺日益普及，網(wǎng)絡(luò)教育成為健康教育的新形式，醫(yī)護人員可以借助微信群、QQ 群或公眾號等途徑為患者進行延續(xù)性健康教育[11]。鼓勵患者添加群并踴躍發(fā)言，積極分享治療經(jīng)驗，由群管理員定時在群內(nèi)答疑解惑，組織線上交流會，并引導患者關(guān)注公眾號，自行查閱公眾號內(nèi)的疾病知識鏈接，使患者全面掌握相關(guān)知識，具備自護技能[12]。

4 研究局限性和展望

上述研究讓我們對肺結(jié)核合并糖尿病的危險因素有所了解，且研究樣本量，研究過程中采用橫斷片調(diào)查、病例對照、歷史性隊列研究等方式，研究嚴謹性較高，研究主要圍繞糖尿病是肺結(jié)核的危險因素進行分析探討，同時也間接探討糖尿病與肺結(jié)核的危險因素。但是由于國內(nèi)研究樣本量較少，所得的研究結(jié)論科學性還需進一步考察和驗證，另外糖尿病合并肺結(jié)核的危險因素仍舊存在許多不確定性，因此必須進一步開展全國性研究以證實和補充。