王蘭芬，郭亮

（南寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 南寧 530022）

0 引言

血栓是血流在心血管系統(tǒng)內(nèi)面剝落處或修補處所形成的血塊，由不溶性纖維蛋白、血小板、白細胞、紅細胞組成。由遺傳和環(huán)境因素相互作用、相互影響的多因素變化過程。正常情況下機體的凝血、抗凝血及纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，而手術(shù)會打破這個平衡，從而導(dǎo)致血栓的形成[1]。手術(shù)患者是發(fā)生DVT的高危人群。2018年的手術(shù)室護理實踐指南中首次提及血栓預(yù)防術(shù)中護理，近年來術(shù)中血栓的預(yù)防逐漸被人們所重視。盡早地掌握并確定DVT的相關(guān)風(fēng)險因素，并進行有效的預(yù)防干預(yù)及護理，是目前圍術(shù)期DVT護理研究重點及難點。

1 DVT形成風(fēng)險因素

1.1 術(shù)前因素

1.1.1 年齡

血栓發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)， 患者年齡越高、血液黏滯度增加、肌張力下降、血管退行性改變等生理因素，導(dǎo)致 DVT發(fā)生的風(fēng)險就更高。青少年較少出現(xiàn) DVT,而40歲以上每增加10歲DVT發(fā)生率將增加1倍[2]。高齡對發(fā)生 DVT有促進作用[3-4]。

1.1.2 合并基礎(chǔ)疾病

患者術(shù)前合并高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等，血液黏稠度增高，血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓的風(fēng)險比正常人群高。糖尿病患者由于高血糖的作用可引起血管的退行性病變，在ST段抬高型心肌梗死的糖尿病患者中氧化應(yīng)激及糖化血紅蛋白水平與血栓形成的相關(guān)性研究中，糖尿病合并ST段抬高患者血栓形成的敏感性增高，且與血管壓力、血管張力升高有一定相關(guān)[5]。

1.1.3 惡性腫瘤

惡性腫瘤患者腫瘤促凝活性物質(zhì)生成增多，凝血及纖溶機制異常，血小板活化等各種潛在風(fēng)險因素同時合并，復(fù)雜多變 。有研究顯示，接受細胞毒性化療或免疫抑制的患者血栓發(fā)生風(fēng)險增加近 6倍[6]。腫瘤患者化療后常會出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、疲勞等不良反應(yīng)，患者鍛煉時間減少，臥床時間增加，使血液速度減慢，增加血栓發(fā)生風(fēng)險。

1.1.4 長期臥床

圍手術(shù)期需長期臥床的手術(shù)患者，因肢體活動受限，下肢靜脈血流長期處于滯緩狀態(tài)，容易誘發(fā) DVT 。

1.1.5 肥胖

體內(nèi)脂肪細胞可產(chǎn)生多種促血管生成、促炎及激素樣物質(zhì)，從而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)；另外肥胖患者較普通人群活動減少，血管管徑粗，血流緩慢，存在血流動力學(xué)異常，這些因素均易導(dǎo)致血栓形成。且肥胖者存在凝血因子水平升高、纖溶受抑等病理生理變化，易導(dǎo)致血栓形成[7]。

1.2 術(shù)中因素

1.2.1 手術(shù)應(yīng)激

血管內(nèi)皮細胞具有對抗和促進血栓形成的雙重功能，術(shù)中使用的電刀、雙極電凝、超聲刀等在分離、止血、電凝、牽拉血管和周圍組織時會對術(shù)區(qū)組織血管產(chǎn)生損傷，破壞了血管內(nèi)皮細胞的天然屏障，血管內(nèi)皮細胞便開始發(fā)揮止血和促進血栓形成的作用[8]。手術(shù)應(yīng)激可致血小板數(shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓，如骨折創(chuàng)傷后，靜脈瓣遭到損傷破壞,血液中血小板止血因子增多，抗凝血因子活性下降等因素會誘發(fā)血液達到高凝狀態(tài)[9]。手術(shù)創(chuàng)口引起的應(yīng)激反應(yīng)可打破機體原有的凝血平衡狀態(tài)，引起靜脈血流淤阻、血管內(nèi)皮損傷等改變，導(dǎo)致血小板在此聚集，形成局部微血栓。術(shù)中長時間使用止血帶或術(shù)中使用骨水泥，也是血栓發(fā)生的風(fēng)險因素。

1.2.2 麻醉

1.2.2.1 麻醉藥物與血栓

全麻可導(dǎo)致周圍靜脈擴張，全身肌肉松弛，對血管壁的壓迫作用較弱，患者代謝減慢，靜脈回流明顯變緩，使靜脈血液淤滯。全麻藥物對血液成分、凝血活性也有不利影響，易于血栓形成。異丙酚對嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)患者凝血系統(tǒng)功能具有抑制作用[10]。

1.2.2.2 麻醉方式與血栓

有學(xué)者[11]對全麻和椎管內(nèi)麻醉研究得出結(jié)論，全身麻醉深靜脈血栓發(fā)生率明顯高于椎管內(nèi)麻醉，可能與全身麻醉術(shù)中控制性低血壓，導(dǎo)致血流緩慢有關(guān)。硬膜外麻醉對凝血功能以及纖溶功能均有一定影響，可以降低血液的高凝狀態(tài)，降低術(shù)后 DVT 發(fā)生率[12-13]。

1.2.2.3 麻醉時間與血栓

麻醉時間越長，血栓形成風(fēng)險因素更高。在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉時間大于3.5h與術(shù)后血栓形成顯著相關(guān)[14]。

1.2.3 手術(shù)體位與手術(shù)時間

手術(shù)過程中患者麻醉，體位擺放后肢體長時間制動易造成血流緩慢、血流受阻、血液高凝、內(nèi)皮系統(tǒng)損傷等病理生理反應(yīng)，從而導(dǎo)致風(fēng)險增加。仰臥頭高足低位時，因重力作用下肢靜脈回流緩慢；腔鏡手術(shù)術(shù)中的二氧化碳氣腹壓力影響下肢靜脈回流。截石位因腘窩受壓，小腿靜脈血液回流障礙，血液瘀滯，引起的深靜脈血栓最多見。手術(shù)時間長血栓發(fā)生率高，手術(shù)時間在120min以上，則患者深靜脈血栓發(fā)生率越顯著[15]，截石位時手術(shù)時間長于3h的患者血栓發(fā)病率顯著高于手術(shù)時間短于3h患者[16]。研究表明隨著手術(shù)時間增長，患者術(shù)后靜脈血栓形成幾率愈高，且體內(nèi)血小板聚集更高[17]。

1.2.4 環(huán)境溫度與體溫

手術(shù)室環(huán)境溫度為22-25℃，使用骨水泥或體外循環(huán)時，室溫降至22℃以下，低體溫使患者機體循環(huán)血流減慢，血小板數(shù)量和功能減弱，凝血物質(zhì)的活性降低，抑制凝血功能，增加手術(shù)出血量。較低的空氣溫度可增加外周循環(huán)中炎性因子標(biāo)志物水平、影響血管舒張功能及增加血栓形成風(fēng)險[18]。

1.2.5 失血和輸血

大量出血導(dǎo)致血液濃縮及外周血管收縮，血流緩慢；血制品在存儲過程中易產(chǎn)生微聚物，如細胞碎片、變性蛋白等，可導(dǎo)致血管微栓塞形成。異體血輸注也與深靜脈血栓形成有關(guān)，輸注紅細胞>4U 增加 DVT發(fā)生率[19]。

1.3 術(shù)后因素

1.3.1 術(shù)后制動、疼痛、下床運動延遲

術(shù)后制動和疼痛等原因?qū)е禄颊呦麓策\動延遲，疼痛使運動量降低，加上止痛藥使用，肌肉處于松弛狀態(tài)，血管內(nèi)血流緩慢。手術(shù)后臥床時間>5d患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險因素增加[20]。

1.3.2 中心靜脈導(dǎo)管

中心靜脈導(dǎo)管留置時間過長，管路扭曲受壓，管道維護方法不當(dāng)堵管，肝素使用量不足等原因易引起血栓形成。導(dǎo)管直徑、導(dǎo)管置入部位、導(dǎo)管尖端到達的位置等也能影響血栓形成，置入導(dǎo)管較長增加血栓形成[21]。

1.3.3 止血藥物使用

術(shù)后為預(yù)防出血，止血酶、氨甲環(huán)酸等藥物可以直接激活機體凝血系統(tǒng)，顯著增加 DVT 發(fā)生風(fēng)險。

2 護理措施

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 血栓風(fēng)險的評估與宣教

術(shù)前對高齡患者進行充分評估，積極采取措施對于改善預(yù)后有重要意義。術(shù)前評估患者身體狀況，詳細詢問病史和目前使用藥物情況，加強健康宣教，向患者及其家屬詳細講解DVT 的預(yù)防及管理知識,并對手術(shù)的相關(guān)知識、治療過程、不良反應(yīng)等進行重點講解。勸誡吸煙者主動戒煙，合并糖尿病、高血壓及高血脂患者，控制好血糖、血壓和血脂，肥胖者清淡飲食，從飲食和生活習(xí)慣上增強患者的自覺性，提高患者對干預(yù)措施的配合性和自覺性，利于術(shù)后的恢復(fù)與康復(fù)。

2.1.2 靜脈保護

減少血管內(nèi)膜受損，避免同一部位、同一動、靜脈反復(fù)穿刺。盡量避開下肢靜脈穿刺，尤其避免下肢留置針封管，對于發(fā)生過DVT的肢體，或偏癱患者，應(yīng)避開患肢。盡量避免在淺表靜脈注射高濃度、刺激強、高滲的液體；注意高濃度對比劑導(dǎo)致的血栓性靜脈炎，注意穿刺部位或穿刺側(cè)肢體的運動、溫度、色澤、動脈搏動等變化，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。術(shù)前常規(guī)固定患肢，適度抬高，以促靜脈回流，減輕患肢腫脹，做好肢體保暖措施。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 減少二氧化碳氣腹壓力

隨著微創(chuàng)外科開展，腹腔鏡手術(shù)逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。術(shù)中使用二氧化碳建立氣腹，保證手術(shù)順利進行的前提下，隨時調(diào)整氣腹壓力，盡可能降低壓力，以減少靜脈淤滯。同時術(shù)中可多次間歇性放氣、充氣，以減少股靜脈持續(xù)淤血時間[22]。

2.2.2 體位護理

2.2.2.1 仰臥位

在不影響手術(shù)的前提下將患者的腿部適當(dāng)抬高，利于雙下肢靜脈回流。若無心衰表現(xiàn)，可將患肢抬高20°~30°，促進下肢靜脈血回流；學(xué)者林環(huán)[23]提出：患者平臥時，下肢抬高30°股總靜脈峰流速比靜息位峰流速血流速度增加49.64%。

2.2.2.2 截石位

應(yīng)避免雙下肢過度外展、下垂及腘窩受壓。馬鐙型腿架單純的支托小腿，騰空了腘窩，大大降低了因直接壓迫造成的神經(jīng)損傷，減少下肢缺血[24]。建議截石位擺放時盡量使用馬鐙形腿架。

2.2.2.3 俯臥位

俯臥時腹部受壓，雙下肢靜脈回流受阻，血流緩慢，血栓形成幾率高。體位擺放時應(yīng)使腹部懸空，避免腹內(nèi)壓增加，另外適當(dāng)保護雙側(cè)髂靜脈，局部墊軟枕，避免長時間受壓。

2.2.2.4 側(cè)臥位

體位擺放時避免腋窩受壓，同時腹側(cè)用擋板支撐恥骨聯(lián)合處，避免股靜脈受壓。

2.2.3 麻醉方式的選擇和麻醉藥物的使用

在局麻，區(qū)域阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉方式中，局麻發(fā)生血栓的幾率最小，全麻最大，術(shù)中綜合考慮患者情況，選擇合理的對患者損傷最小的麻醉方式進行。盡量避免使用易誘發(fā)凝血功能異常，血小板聚集的藥物。

2.2.4 機械預(yù)防

2.2.4.1 間歇充氣加壓裝置

現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中使用間歇充氣加壓裝置(IPC)與其他護理措施相比，能降低靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險[25]。IPC 可增加肌肉的收縮，促進淋巴液和靜脈血液循環(huán)，可阻止深靜脈擴張和促進血液回流，減輕靜脈血液滯留，預(yù)防凝血因子部分聚集，預(yù)防DVT發(fā)生。

2.2.4.2 彈力襪

有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，是目前最常見的機械預(yù)防方式。其工作原理是利用外界機械力與肌肉收縮的相互擠壓作用，但術(shù)中患者處于靜止?fàn)顟B(tài)，特別是使用肌松藥物時，《2020手術(shù)室護理實踐指南》不建議術(shù)中使用彈力襪，反而會增加血栓形成的概率。術(shù)前、術(shù)后若使用彈力襪應(yīng)注意松緊適宜，防止足部上卷、腿部下卷，以避免產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，導(dǎo)致壓力性損傷、DVT、肢體動脈缺血壞死等。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后積極補液，維持有效循環(huán)血量

術(shù)中失血、術(shù)后禁食、胃腸減壓，脫水利尿治療等原因可導(dǎo)致術(shù)后血容量不足，應(yīng)積極補液，保證充足循環(huán)血量，防止血液濃縮。鼓勵患者深呼吸和咳嗽，促進和加速下腔靜脈回流。選擇清淡、低脂、富含維生素和水分的食物；平衡膳食，保持大便通暢，

2.3.2 抗凝藥物使用

低分子肝素是一種常用藥物，低通過降低患者的凝血因子活性、使患者血液高凝狀態(tài)能夠得到緩解，并有效改善患者的血流動力學(xué)，從而達到抗血栓的目的。但是在使用抗凝藥物的同時也存在一系列的并發(fā)癥，如出血等。使用抗凝藥物時，需注意觀察患者皮膚是否有紫癜、是否有血尿和便血情況及鼻腔是否出血，甚至應(yīng)注意患者是否有顱內(nèi)出血的情況。

2.3.3 早期功能鍛煉及下床活動

術(shù)后盡早幫助患者進行下肢被動活動，定期協(xié)助患者更換姿勢。當(dāng)患者的肢體活動恢復(fù)之后，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者主動展開踝泵訓(xùn)練以及下肢抬高訓(xùn)練，為患者制定出個性化的功能訓(xùn)練方案以及肢體活動方案，指導(dǎo)患者進行肌肉以及關(guān)節(jié)的被動活動。

3 小結(jié)

臨床對深靜脈血栓的預(yù)防越來越重視，國內(nèi)對血栓的預(yù)防起步晚，尚未形成一個系統(tǒng)的共識，全國各地、各醫(yī)院對于DVT的預(yù)防和護理均有不同程度的差異，缺乏指南或最佳實踐手冊來指導(dǎo)護士采取有效護理干預(yù)措施減少DVT的發(fā)生。圍術(shù)期采取DVT預(yù)防護理措施前應(yīng)了解患者疾病、身體、經(jīng)濟及社會狀況等信息，與手術(shù)團隊充分溝通，共同權(quán)衡措施的獲益和風(fēng)險，綜合考慮手術(shù)類型、手術(shù)需求等因素，選擇適宜的DVT預(yù)防措施，且應(yīng)采取綜合預(yù)防措施，單一措施不足以預(yù)防DVT的發(fā)生。所有護理干預(yù)措施在不影響手術(shù)操作的情況下進行。護士是 DVT預(yù)防工作的主要實施者，在多學(xué)科協(xié)作中加入護士的核心作用，能夠較為順利地完成患者的照護任務(wù)。