宋盛國，李夢如，張明

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000）

0 引言

陽痿，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），為男性不能正常勃起或持續(xù)保持勃起狀態(tài)的常見男科疾病。陽痿的發(fā)病與工作生活壓力劇增有密切關(guān)聯(lián)，云南省選取的600例本地陽痿患者進行流行病學(xué)調(diào)查[1]，發(fā)現(xiàn)高學(xué)歷的男性患病可能性增加，因其生活壓力大、精神緊張、情緒變化劇烈，易發(fā)生陽痿。上海地區(qū)1582例中老年男子陽痿流行病學(xué)調(diào)查[2]，其中心因性發(fā)病率達37.6%。廣東揭陽市對1163例ED患者進行調(diào)查[3]，心因性引起的ED占31.2%?，F(xiàn)代社會生活中大多數(shù)男性作為家庭的支柱，遭受來自生活和工作上的雙重心理壓力，易產(chǎn)生過激情緒導(dǎo)致各種心身疾病。

陽痿是現(xiàn)代男科疾病的常見病。中醫(yī)在古代就已發(fā)現(xiàn)該病與情志因素有密切的關(guān)系，《素問·痿論》記載:“思想無窮,所愿不隨,意淫于外,入房太甚,宗筋弛縱,發(fā)為筋痿”?，F(xiàn)代西醫(yī)認為男科疾病患者的精神心理因素特別明顯，許多男科疾病患者具有不同程度的精神癥狀，焦慮和抑郁等情緒障礙的發(fā)生率明顯高于一般人群。對陽痿病的中醫(yī)現(xiàn)代文獻總結(jié)，從情志致病角度尋求中醫(yī)防治思路是有意義的。

1 病因

陽痿病因復(fù)雜，古代醫(yī)家多以腎虛為病因論治，而思慮、憤怒、悲憂、驚恐等情志過激因素也可導(dǎo)致陽痿。陽痿患者因病情產(chǎn)生的情緒異常波動，又影響到了病情痊愈，情志因素在整個病程之中起著重要作用。

1.1 情志致病，因情致痿

情志變化劇烈是陽痿發(fā)病的重要原因。統(tǒng)計調(diào)查ED患者中77.56%屬于精神心理性因素[4]。有研究[5,6]已通過文獻統(tǒng)計和動物實驗證明了：“情緒作為病因?qū)D有重要意義?！薄毒霸廊珪り栶糸T》云:“凡思慮，焦勞，憂郁太過者，多致陽痿?！痹诋?dāng)今社會，陽痿的中醫(yī)病因中，房勞損傷已經(jīng)不是該病的主因，情志因素已成為其主要發(fā)病基礎(chǔ)[7]，這提示對該病的診療中應(yīng)當(dāng)重視情志因素，在患者述病時，就應(yīng)開展積極的心理治療，如耐心傾聽和語言開導(dǎo)。李柳驥[8]指出陽痿作為臨床常見的心身疾病之一，其與精神心理因素有明顯的關(guān)系，陽痿患者多有一定程度的抑郁、焦慮情緒表現(xiàn)。

肝主疏泄、調(diào)暢情志，情志變化作用于肝，若人志大才疏、情志不遂其愿、憂思郁忿，則肝失疏泄之功、宗筋無聚氣血之能，為軟短之形。近年來，通過對情志和郁證之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)[9]，情志的變化激烈導(dǎo)致氣郁，氣郁致“痿”。蔣健[10]提出“郁證陽痿”，并從古代文獻、現(xiàn)代研究以及臨床治療方面論證陽痿的“心因性”致病的“事實”，以期望得到對心理情志病因致病方面的重視。岳宗相等[11]淺談了陽痿與肝、郁的關(guān)系，從病因病機、治法、方藥的角度證明陽痿與精神、情志的相關(guān)性。

心主神明、在變動為憂，思傷脾。若人思想無度、過思欲多憂慮，必定耗傷心脾、憂思氣結(jié)、精氣無法“散于肝淫于筋”，則宗筋失養(yǎng)，軟弱無力。

恐傷腎，若人突受大驚大恐，定傷于心腎，致使氣機逆亂，氣血不達陰器，不能致堅，則陽事難舉。明張介賓在《景岳全書》曰:“此即凡驚恐不釋者，亦致陽痿。”

1.2 它病致“郁”，繼發(fā)陽痿

臨床中?？梢姷?，陽痿及其他慢性疾病會讓患者情志抑郁，從而發(fā)生和加重陽痿的病例。情志因素在當(dāng)今陽痿病的發(fā)生發(fā)展過程中越來越受到重視，其突出表現(xiàn)在[12]：由它病，或罹患惡疾而致情志不暢，繼發(fā)為陽痿。秦國政認為[13]過激的情志變化不僅可以“因郁致痿”，陽痿后也會“因痿致郁”。同時研究者認為[14]本病最基本的病理變化是肝郁腎虛血瘀，其中肝郁是主要病理特點，腎虛是主要病理趨勢，血瘀是最終病理結(jié)果，而且三者有機聯(lián)系，互為因果，共同作用。

綜上可知，在當(dāng)代社會環(huán)境條件下，情志因素已經(jīng)成為本病主要的發(fā)病原因，根據(jù)以上研究發(fā)現(xiàn)陽痿致病的情志因素以思慮、憤怒、悲憂、驚恐、氣郁最為多見，同時罹患陽痿也會加重心理負擔(dān)，患者情緒常易激惹，過激的情志又反作用于疾病，形成不良的惡性循環(huán)，病情彌久不愈。

2 病機

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材，擬定個5基本證型：命門火衰；心脾虧虛；肝郁氣滯；驚恐傷腎；濕熱下注。李鵬超[15]總結(jié)自《內(nèi)經(jīng)》以來，歷代醫(yī)家對陽痿的認識逐步形成了四種學(xué)說：房勞傷腎說；情志所傷說；濕熱下注說；脾胃氣虛說。

綜上，本病以肝、腎、脾、心四臟的證候表現(xiàn)為主，病性有虛有實，情志因素在本病中具有著不可忽視的作用，進而結(jié)合20余年的陽痿與情志相關(guān)的文獻對該病病機進行以下總結(jié)。

2.1 情志之變，抑郁傷肝

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)情志因素在陽痿發(fā)病過程中尤為重要，其中抑郁傷肝更為常見，清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·前陰后陰病源流》云:“失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陽痿不起”喪失志向的人，肝氣不免郁結(jié)，氣血郁滯無法充養(yǎng)肝之宗筋，而致宗筋萎軟。通過對肝郁陽痿和ED的相關(guān)性研究[16]認為：ED的發(fā)生發(fā)展過程中時刻體現(xiàn)著肝郁陽痿的癥狀特點。有學(xué)者[17]提出情志之變已經(jīng)成為重要病因，而取代房勞損傷，病性實多虛少，病理學(xué)方面包括：肝郁、腎虛、血瘀、濕熱，肝郁為主要病理特點。張會群[18]從臨床案例佐證男科病與肝的關(guān)系并提出了自己從肝論治的見解。

從上述提到了肝與情志的關(guān)系，可以看出情志之變、抑郁傷肝是陽痿致病的一個重要機理。

2.2 思慮驚恐，傷及脾腎

脾氣散精，思慮傷脾，飲食精微不能“散精于肝、淫氣于筋”，則宗筋失養(yǎng)，軟弱不舉。金元四大家之一的張從正也認識到了這一點，在其所撰《儒門事親》中提出了精怯的概念，陰痿精怯，即精氣不足而宗筋不舉[19]。腎在志為恐，恐則氣下，經(jīng)云恐則傷腎，蓋因驚恐氣機紊亂，腎精本應(yīng)化氣上行，卻終亡失不循常道，故傷腎，《醫(yī)碥》有云“腎藏志……驚恐常相因”“恐則精卻而走失……精傷則腎氣亦虛，而陰痿”有現(xiàn)代研究[20,21]提出陽痿心理性病因有思慮過度、憂思郁怒、驚恐所傷，“思是脾志，可耗傷心陰，又能通過多種途徑損耗腎精，導(dǎo)致機體虛弱而見陽痿?！迸R床中也常見思慮過度，致使脾虛難以營養(yǎng)宗筋導(dǎo)致不舉，以及驚恐傷腎最終導(dǎo)致腎虛陽痿的案例。

2.3 久病及腎，肝郁腎虛

陽痿病久不愈，必有情志變化，肝主藏血、為血海、主疏泄調(diào)暢情志，肝郁則精血津液輸布不暢，腎之精氣不充，陰器不舉。又因久病及腎，肝郁腎虛使得病情復(fù)雜難愈。張佳莉[22]通過文獻分析，認為“陽痿的基本病因病機為腎虛肝郁血瘀?！睂τ陉栶舻脑\治理論，多數(shù)醫(yī)家以肝腎同治為重，在臨床治療中多以調(diào)治肝脾為主。

2.4 心神不安，肝氣不舒

“心者，君主之官，神明出焉”、主藏神，心主管人的情感、意識、精神、思維，情志變化影響心的功能，人的情緒活動，除由心主宰外，與肝的疏泄功能亦有關(guān)。秦云峰[23]認為好的心情主導(dǎo)下的性生活有助于健康，提出陽痿情緒因素方面與五臟中的心和肝的臟腑功能密切相關(guān)。有研究[24,25]認為心理性陽痿與情志關(guān)系密切，表現(xiàn)在與心和肝的臟腑聯(lián)系方面，其病變中心是心、肝功能失調(diào)，病機為心氣抑郁，肝氣不舒，故治療應(yīng)該以舒心暢志、解郁安神為治療方法，心理治療與藥物治療相結(jié)合。心主神明，為情欲之腑，心神不安、肝失疏泄，則致氣血鼓動無力陽器不舉，心肝同病可視為陽痿的重要病理機制。

2.5 以風(fēng)論治，血瘀生“風(fēng)”

“陰莖中風(fēng)”是在臨床實踐中總結(jié)出的新病機，這里的“風(fēng)”為內(nèi)風(fēng)，血瘀作為核心病理產(chǎn)物，貫穿該病始終。莫旭威等[26]認為陽痿起病突然，與情緒因素密切相關(guān)，因病情時好時壞，符合“風(fēng)善行而數(shù)變”的特性，故認為陽痿與“風(fēng)”密切相關(guān)，其基本病機為陽痿血瘀生風(fēng)、絡(luò)風(fēng)內(nèi)動、肝郁化熱生風(fēng)等，并在此理論的基礎(chǔ)上提出從風(fēng)論治，活血祛風(fēng)醒神的基本治則，這為臨床診治提供了新思路。

綜上所述，根據(jù)中醫(yī)病機理論，陽痿的病變機制主要為：情志過極，抑郁傷肝；思慮傷脾，脾腎兩虛；久病及腎，肝郁腎虛；心神不安，肝氣不舒；血瘀所致，引動內(nèi)風(fēng)。病位主要累及肝、脾、腎、心等臟器，情志不暢而至肝氣不舒是其主要病理機制，最終導(dǎo)致宗筋萎軟不用，發(fā)生陽痿病變。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1 安神定志法

研究發(fā)現(xiàn)[19]針對陽痿從情志入手，運用安神定志、疏肝健脾的方法治療都取得了“優(yōu)異的成績”，無獨有偶宋代《太平惠民和劑局方·卷之五》“寶慶新增方·養(yǎng)氣丹”可以治“男子陽事痿怯”，說明古人認識到疏肝健脾、安神定志的方劑可以治療陽痿。其方中配伍有磁石、朱砂等重鎮(zhèn)安神藥可安心神，又入木香、沉香疏調(diào)肝氣，五靈脂、乳香、沒藥、遠志、茯苓、山藥、當(dāng)歸等共奏五臟六腑氣血圓通，則宗筋自舉。古宇能[27]通過臨床實驗證明運用安神散（茯神、酸棗仁、柏子仁）為基本方治療陽痿有很好的療效。徐福松教授[28]針對恐懼傷腎型用桂枝龍骨牡蠣湯加減治療，具有很好的臨床效果。

3.2 疏肝解郁法

邵耀寧等[29]依據(jù)疏肝調(diào)心，養(yǎng)血通絡(luò)法調(diào)配的自擬方（柴胡 15g、白芍 10g、當(dāng)歸 10g、枸杞 10g、白蒺藜 40g、遠志10g、酸棗仁 10g、茯神 10g、石菖蒲 10g、蜂房 10g、蜈蚣 1 條）治療肝郁型陽痿取得了很好的結(jié)果（有效率達80.6%）。徐福松教授[28]針對肝郁氣滯型陽痿運用沈氏達郁湯（炙升麻5g、柴胡 5g、香附 10g、川芎 5g、刺蒺藜 10g、橘葉 10g、制首烏10g、枸杞子 10g、肉蓯蓉 10g、巴戟天 10g、枳殼 10g）治療有很好的臨床效果。

3.3 調(diào)和肝脾法

紀(jì)哲峰[30]運用逍遙散為主方進行加味治療對功能性陽痿伴有心情抑郁的有很好的療效（有效率87%）。通過中醫(yī)藥（逍遙散為基礎(chǔ)方）干預(yù)心理應(yīng)激性ED的實驗[31]，證明逍遙散治療心理應(yīng)激性ED有效。

3.4 補益肝腎法

通過實驗證明[32]：疏肝益陽膠囊對ED的治療效果，“檢測eNOS、iNOS、nNOS的基因表達和蛋白表達”，明確了疏肝益陽膠囊治療ED的分子機理以證明治療陽痿的效用。

通過檢測大鼠陰莖海綿體組織NO濃度實驗，鹿仲溫腎水丸組與模型組比較差異顯著（P<0.01），趙兵[33]發(fā)現(xiàn)鹿仲溫腎水丸（鹿茸、杜仲、淫羊藿、巴戟天、牛膝、黃芪、菟絲子、韭菜籽、蛇床子、枸杞）對陽痿有效。

3.5 補益腎之陰陽法

張輝等[34]運用益腎通絡(luò)方加減熟地黃25g、菟絲子15g、仙茅15g、淫羊藿15g、丹參15g、南柴胡9g、蜈蚣2條等對改善陽痿癥狀有效（有效率76.6%），其中少佐南柴胡以疏肝調(diào)暢情志。劉慶申[35]運用仲景通陽理論在陽痿治療有所成效，運用通陽之法，使得人體全身陽氣暢達，則腎陽充，陽事舉。通過運用滋陰法治療腎虛型勃起功能障礙的研究，應(yīng)薦[36]提出治療腎虛型勃起功能障礙必須重視身心并治和整體綜合調(diào)節(jié)的法則。

綜上可知，現(xiàn)代中醫(yī)較多運用安神定志法、疏肝解郁法、調(diào)和肝脾法、補益肝腎法、補益腎之陰陽法來治療與情志相關(guān)的陽痿。研究發(fā)現(xiàn)[31]，中醫(yī)藥作用的靶點不局限于生殖器官本身，而是通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺-生殖腺軸來發(fā)揮其調(diào)節(jié)機制，藥物不僅作用于生殖腺，也作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)從而對全身各個組織器官起到改善的作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度反映了中醫(yī)治療注重整體觀念的特點。

4 中醫(yī)心理療法

情志疏導(dǎo)療法治療療效確切，可引導(dǎo)患者心理疏導(dǎo)，有效改善焦慮、抑郁情緒，提高性伴侶滿意度具有積極的臨床應(yīng)用價值[37]。

尹昀東[12]在治療方面重視心肝脾在情志中的作用，疏肝解郁通絡(luò)，長期心情不佳者同時配合心理療法。

丁舟[38]提出陽痿，臨床可見因情志罹患該病，當(dāng)輔以心理疏導(dǎo)，或兼以治心。主要為陰陽俱虛，治療應(yīng)陰陽同調(diào)，且用藥應(yīng)避免一派大辛大熱，應(yīng)溫潤緩補。

通過對陽痿中醫(yī)分型與HAD心理量表測評關(guān)系的研究，趙唯賢、劉建濤[39]提出本病治療需引入抑郁型行為干預(yù)和焦抑型行為干預(yù)。

研究表明[40,41]，在治療中必須重視心理情志因素，運用藥物治療同時配合心理療法，將會有效地增強陽痿的臨床療效。綜上，情志疏導(dǎo)療法、行為干預(yù)療法等心理療法在陽痿的治療和預(yù)后中具有肯定的療效。

5 綜合療法

不正常的情志因素會通過大腦皮層神經(jīng)中樞，影響到勃起功能，從而引發(fā)心理性ED。因此，對于本病的治療，許多醫(yī)生在臨床中聯(lián)合運用多種療法，并加入心理療法以提高臨床療效。

5.1 中藥配合器械操作

寒谷春生湯[42]聯(lián)合真空勃起裝置有改善命門火衰型勃起功能障礙的統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），寒谷春生湯聯(lián)合真空勃起裝置治療命門火衰型勃起功能障礙有不錯的療效。

5.2 中西醫(yī)聯(lián)合療法

中醫(yī)也十分看重情志因素對ED的影響，薛理燁、安晶晶[43]研究發(fā)現(xiàn)他達拉非聯(lián)合生精膠囊能夠增強勃起功能障礙患者性功能，方中鹿茸、枸杞、人參、金櫻子、覆盆子、杜仲、大血藤等藥物可補腎益心、填精益髓、補脾益肺、活血通絡(luò)、固精縮尿，有效改善了陽痿患者癥狀。

陳昆鋒[44]通過實驗提出興陽顆粒配伍西藥育亨賓大、中劑量組治療腎陽虛比單純運用西藥或中藥有療效。

5.3 中醫(yī)藥配合心理療法

虢周科[45]從狀態(tài)醫(yī)學(xué)角度提出陽痿不論功能和器質(zhì)性均有心理障礙的困擾，在治療上共用中醫(yī)辨證論治和抗抑郁治療。付玉蘭等[46]提出陽痿患者與心理因素有關(guān)，應(yīng)以情勝情。治療應(yīng)以心理療法同中醫(yī)辨證相結(jié)合。

5.4 灸法配合心理療法

郁超等[47]運用中醫(yī)艾灸聯(lián)合催眠心理療法治療陽痿療效確切。林文建[48]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)天灸對腎陽虛型陽痿有一定療效，具有“溫通氣血，扶正祛邪”的作用。

高五芝等[49]認為督灸療法聯(lián)合心理康復(fù)治療這種心身同治綜合療法不僅可以治身也可以醫(yī)“心”。

6 中醫(yī)音樂療法

中醫(yī)音樂療法以五行學(xué)說為理論基礎(chǔ)，以五音來調(diào)和臟腑和氣血，使其恢復(fù)正常生理狀態(tài)。臨床發(fā)現(xiàn)肝郁不舒會導(dǎo)致陽痿，因肝主疏泄暢達氣機，主筋，陰器為宗筋之會，若情志不舒，肝失條達，則宗筋不能正常伸展，導(dǎo)致陰痿。五行學(xué)說認為五音 (角、徵、宮、商、羽 ) 對應(yīng)五臟 (肝、心、脾、肺、腎 )，《素問·金匱真言論》云“肝屬木,在音為角”,以五音中“角”音與五臟中肝相對應(yīng)，運用 “角調(diào)音樂”來調(diào)和肝臟條達之性。任小旦[50]從實驗研究發(fā)現(xiàn)，運用中醫(yī)學(xué)的“辨證選曲”理論，和角調(diào)音樂進行綜合治療肝郁不舒證陽痿患者，其勃起功能和中醫(yī)癥狀得到明顯改善，同時患者在治療過程中更加依從醫(yī)護人員，提高了對醫(yī)護工作的滿意度。王軍玲等[51]將肝氣郁結(jié)證型陽痿病患者，分為兩組（角調(diào)音樂聯(lián)合他達拉非治療和單純使用他達拉非）各60例兩組患者，臨床治療后加入角調(diào)音樂的一組較對照組療效有顯著差異 （P<0.05），有效率高于對照組。

陽痿作為男科常見病，其病因復(fù)雜，病情難愈。通過總結(jié)整理近年來陽痿與情志因素相關(guān)的文獻，可以直觀的看到情志因素在陽痿發(fā)病和轉(zhuǎn)歸中起到了重要的作用。在病因方面，情志因素是本病的重要致病因素，罹患陽痿之后，反過來又可導(dǎo)致情緒變化，從而形成惡性循環(huán)，二者互為因果、相互影響。病機方面，中醫(yī)認為情志過激會導(dǎo)致陽痿，過怒傷肝、過思傷脾、遭受驚恐傷腎、氣郁、肝郁、血瘀生風(fēng)等病機變化，都可使臟腑功能失調(diào)，氣血不暢，作用于宗筋而致萎弱不舉。現(xiàn)代對陽痿與情志因素相關(guān)的治法研究包括以安神定志、疏肝解郁、調(diào)和肝脾、補益肝腎等為主的中醫(yī)內(nèi)治法；以情勝情、行為療法等心理療法；以中醫(yī)和心理療法相結(jié)合；中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法以及音樂療法。正如秦國政[52]在臨床和理論研究中發(fā)現(xiàn)心理療法對本病的重要性，在臨床中，醫(yī)生應(yīng)該重視該病的心理療法理論研究和臨床實踐觀察，找到其更多確實可行的療法，提高療效，服務(wù)患者。

7 討論和展望

現(xiàn)代社會中青壯年男性多實證陽痿，尤其肝郁型陽痿為多，這已經(jīng)引起了醫(yī)生的普遍重視，認識到情志異常變化是陽痿發(fā)病的重要原因，并從臨床方面上采取了防治舉措。

目前西醫(yī)療法具有藥物依賴性大、不良反應(yīng)大和患者依從性差的表現(xiàn)，尤其是心理性ED西醫(yī)治療效果不佳，而中醫(yī)療法具有方法多樣、患者依從性好、療效明顯、治療費用低廉的特點。針對陽痿的治療和理論研究，應(yīng)該認識到心理因素的重要性，運用中醫(yī)心理學(xué)理論從調(diào)護患者情志入手，結(jié)合情志學(xué)說深入探索有效的中醫(yī)療法，運用中醫(yī)心理學(xué)理論來防治陽痿病，拓寬臨床治療思路，構(gòu)建一套完善的有效的診療體系。同時，采用科學(xué)的方法運用實驗來證明療效的可行性，為治療提供更多的選擇空間。通過歸納本病與情志因素相關(guān)的現(xiàn)代中醫(yī)研究進展，以期豐富該病的理論基礎(chǔ)，以開拓該病的臨床診療思路。