李雙秋，趙菁莉

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381)

0 引言

水腫有陽水、陰水之別，陰水即由飲食勞倦、臟腑虧虛，而致水泛肌膚成為水腫，其腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，病位在脾腎，起病緩慢，病程較長。導師趙菁莉師承自天津市名老中醫(yī)黃文政教授，平素診病明辨證候，詳慎組方，靈活用藥，臨床療效頗為顯著?，F(xiàn)介紹趙師治療水腫病-陰水驗案1則，以饗讀者。

1 病案

患者唐某，男，84歲，2019年10月30日因“慢性腎炎”就診?；颊唠p下肢水腫明顯，按之凹陷，陷而不起，尤以左側(cè)為著，膝關(guān)節(jié)以下水腫，晨起消退，午后為著，患者曾口服呋塞米，未見明顯療效，夜間可平臥，納食可，大便每日一行，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)暗紅有瘀斑苔厚黃，脈弦滑。既往慢性腎炎病史3年余。辨病為水腫病-陰水，辨證為腎陽虧虛，瘀水互結(jié)證。治以溫補腎陽，化瘀行水。處方：仙茅10g，仙靈脾30g，覆盆子10g，菟絲子10g，金櫻子10g，川楝子10g，決明子10g，巴戟天 10g，鹿含草 15g，威靈仙 10g，桃仁 10g，丹參 15g，紅花10g，水蛭6g，黃精10g，砂仁6g。共七付，水煎服，日一劑，早晚服用。11月13日復診，患者水腫較前有所好轉(zhuǎn)，間有藥后便溏，改為每日服用一次后緩解，仍訴夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)暗有瘀斑苔薄黃，脈弦細。予前方化裁，去：鹿含草，菟絲子，覆盆子；加：王不留行10g，芡實30g，黃柏10g。11月27日復診，患者下肢水腫已退，納食可，大便日一行，舌質(zhì)暗苔厚白，脈弦細。于前方加沙苑子10g，枸杞子30g，生牡蠣30g(先煎)，鞏固治療。

按：趙師認為水腫病當以首辨陰陽為先，即辨陽水、陰水，嚴用和于《濟生方》中提出陰水、陽水的水腫分類法：“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便少而清，大腑多泄，此陰水冶，則宜用溫暖之劑；陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤，或煩或渴，大腑多閉，此陽水也，則宜用清平之藥?！敝煺鸷唷兜は姆āに[》云：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水?！痹缙卺t(yī)家僅以寒熱之證對陰水陽水加以辨別，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又以病因、病位、癥狀等方面加以辨識，陽水多由外感之證引起，發(fā)病急病程短，病位多在肺脾，腫由頭面而起，繼而可遍及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷繼而復起，可兼有表證；陰水本自臟腑虧虛，起病緩病程長，病位多在脾腎，腫由下肢而起，按之凹陷不起。其次水腫病應辨別其病變臟腑之不同，人體水液的輸布運轉(zhuǎn)依賴于肺、脾、腎三臟協(xié)同作用，亦與三焦、膀胱功能相關(guān)，當肺失通調(diào)、脾失健運、腎失開闔、三焦膀胱氣化不利，便可致水液儲留，可由一臟病變而致實證、虛證，亦可多臟共病而致虛實夾雜，治應辨別表里虛實主次。水腫病治法當以“平治于權(quán)衡”為大法，陽水以祛邪為主，可發(fā)汗、利水、攻逐水飲；陰水以扶正為主，健脾溫腎、益氣養(yǎng)陰，配以行氣、活血、利水。

本案中患者年老體衰，病程日久，耗傷正氣，腎陽漸憊，《素問·水熱穴論》言：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類，上下溢于皮膚，故為胕腫，胕腫者，聚水而生病也”，腎者主水，主司調(diào)節(jié)全身津液代謝，腎陽不足氣化失司，關(guān)門不利，水液潴留，而形成水腫，此為其一也；其二，《金匱要略》云“血不利則為水”、《諸病源候論》云“經(jīng)脈閉塞，溢于皮膚而令水腫”，血瘀日久，絡脈不通，阻礙津行，津停為水，水泛肌膚，而成水腫。晨起少陽之氣漸生，體內(nèi)陽氣受其鼓舞，故而水腫消退，午后一陰生，自然界陽氣漸衰，水為陰邪，患者陽氣虧虛蒸騰氣化無力，水濕旁走四肢，泛溢肌膚，而午后腫勢明顯。腎陽虛衰失其固攝，封藏失職，而見夜尿頻數(shù)；舌質(zhì)暗紅兼有瘀斑為瘀血內(nèi)阻之象，舌苔黃厚看似內(nèi)熱蘊藉，實為陽氣虧虛，溫煦無力，寒飲濕濁阻遏陽氣，虛陽上浮而見舌黃，此時治宜“舍舌從證”。故辨病屬水腫病-陰水，辨證屬腎陽虧虛，瘀水互結(jié)之證。

縱觀全方，方中仙茅，仙靈脾，味辛而溫，可補腎陽，強筋骨，共為方中君藥。此二味雖可補腎助陽，但與附子、肉桂迥異，《本草新編》中記載“仙茅無發(fā)揚之氣，長于閉精，而短于動火；仙靈脾補命門而又不大熱”，附子，肉桂辛熱燥烈，為峻補元陽之要藥，亦為治療陽虛水腫之常用藥，而本案患者年邁，雖有腎陽虧虛之證，但未見“四肢厥冷，惡寒倦臥，脈微欲絕”等“附子證”，輕易投之恐易傷陰動火，故棄而不用。覆盆子、金櫻子、菟絲子酸澀收斂，可補腎固精縮尿。巴戟天甘辛微溫，甘潤不燥，也可補腎助陽。決明子、川楝子苦寒清泄，可防止溫補太過助熱傷陰，為反佐之用?！端貑枴乎蝉氛摗分性疲骸捌街斡跈?quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣繆剌其處，以復其形?！奔粗v述了通過祛除血液的瘀結(jié)，繆刺絡脈，通絡行水以治療水腫的方法，以此為據(jù)，本案患者久病，氣機郁滯血行不暢，絡脈不通，故以威靈仙辛散溫通，性猛善走，長于疏通經(jīng)絡；鹿含草活血通絡，又兼能補腎；血瘀日久，血不利則為水，以桃仁，紅花，丹參相配，共奏通利血脈，活血祛瘀之功效；水蛭咸苦入血通泄，藥性峻猛，其破瘀積惡血之功效非草木所能比擬，唯有此類祛瘀通絡蟲類藥物，方能深達絡脈搜剔頑痰死血[1]。諸藥合用共起補腎助陽，活血利水之功效。二診患者訴藥后偶有便溏，故重用芡實，可益腎固精，健脾止瀉，又與金櫻子相須為用，共奏固澀腎精之用；與黃柏相配又加強燥濕之效；患者舌象瘀斑仍明顯，予王不留行繼以通利血脈。三診時患者水腫緩解，水飲邪氣消退，病情初起用收澀之藥收斂腎精之時，又恐其亦收斂邪氣，閉門留寇，故早期不大量運用，待病情穩(wěn)定后，仍以補腎澀精為治則，故加以沙苑子、枸杞子補益肝腎；牡蠣與沙苑子、芡實相配，出自金鎖固精丸，以期加強收斂固澀之功。

綜上，趙師辨證施治遵循“治病必求于本”的原則。在本案疾病的不同階段，遣方用藥側(cè)重亦有不同，總體以溫補腎陽為大法，尤為強調(diào)瘀血所致水腫的用藥，趙師常通過觀察患者面部褐斑、目胞黑青、唇舌暗黑瘀斑、舌下絡脈青紫、肌膚甲錯程度以此辨別患者血瘀程度，根據(jù)患者血瘀輕重，瘀血較輕以桃仁、赤芍等活血調(diào)經(jīng)之品為主藥，若療效不顯，則考慮久病入絡，添加地龍、僵蠶等活血通絡之品，瘀象嚴重時則以水蛭、蘄蛇等破血通絡蟲類藥為主，趙師強調(diào)不可起手濫用此類蟲類活血藥物，以免損傷脾胃，年老體虛之人尤應慎重。而當患者舌象脈象與癥狀表現(xiàn)相違背時，應多方面思考患者病機后決定取舍，如此辨證用藥自然效如桴鼓。