張婧

(1.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院 診斷學教研室，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，安徽 蕪湖241001)

0 引言

診斷學是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁學科，是學習臨床技能的重要課程，也是醫(yī)學生走向臨床的奠基學科。診斷學中問診的內(nèi)容和方法決定了病史的完整性和準確性，而病史采集的質(zhì)量又決定了疾病的診斷和處理，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。通過問診，醫(yī)生可以了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變以及診治經(jīng)過，也可以了解患者既往健康狀況，對診斷具有極其重要的意義[1]。我們將標準化病人(Standardized patient, SP)引入診斷學的問診教學課堂，探討SP應用于診斷學問診教學中的優(yōu)勢，為全面開展SP在診斷學教學及其他臨床課程的應用提供經(jīng)驗。

1 傳統(tǒng)的問診教學

傳統(tǒng)的問診教學多采用理論講解或視頻播放和典型臨床病例相結(jié)合的方式進行，臨床帶教老師在講解理論后，選擇一個合適的臨床病例，由學生自行對患者進行問診，然后書寫臨床大病歷，結(jié)束問診教學。整個教學過程單調(diào)乏味，既不足以引起學生的學習興趣，也不能滿足實踐性教學的需要。此外在這樣的問診教學模式下，還可能存在以下問題：

1.1 問診內(nèi)容不完整[2]完整的問診內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史與生育史、家族史[1]；在傳統(tǒng)問診教學模式中，醫(yī)學生三五成群自行去詢問患者病史，一方面教學秩序混亂，一方面會導致問診缺項、漏項；

1.2 重復問診

醫(yī)學生在問診過程中可能會重復問一些已經(jīng)問過的問題，而自己卻沒有察覺。

1.3 使用醫(yī)學術(shù)語問診

比如使用“腹瀉”去問診，雖然可能有些患者可以理解腹瀉的意思，但仍會有患者不懂其含義，而當醫(yī)學生對可以理解腹瀉意思的患者進行問診時，便不能覺察出自己已經(jīng)使用了醫(yī)學術(shù)語。

1.4 一些患者由于客觀病情因素[3]或其他主觀因素(比如患者的法律意識和維權(quán)意識不斷加強，隱私保護意識不斷提高[4]；醫(yī)患關(guān)系的緊張等)，導致無法或不愿配合醫(yī)學生反復多次的詢問病史。

1.5 對同一患者的反復問診，容易引起患者的不耐煩，而醫(yī)學生若遭遇態(tài)度惡劣或者敷衍的問診對象會影響進一步的學習興趣[5]

1.6 同一患者在被長時間反復多次詢問后，其描述病史的重復性、同質(zhì)性變差，導致醫(yī)學生相互交流之間存在疑惑。由此傳統(tǒng)的問診教學模式已面臨嚴峻挑戰(zhàn)，醫(yī)學生在傳統(tǒng)問診教學模式的培養(yǎng)下缺乏系統(tǒng)性、科學性和有效的問診技巧訓練。在這種背景下我們的SP應用于問診教學便應運而生。

2 SP概述

上世紀90年代初，在Paulal Stillman醫(yī)生的介紹[6]和美國中華醫(yī)學基金會的幫助下，標準化病人遠渡重洋進入我國。經(jīng)過近30年的發(fā)展，SP在我國醫(yī)學教育中得到了廣泛應用，在諸多學科，如臨床醫(yī)學[7]、口腔醫(yī)學[8]、中醫(yī)學[9]、護理學[10]等學科教育中均取到了良好應用效果，有力地推動了醫(yī)學高等教育事業(yè)的發(fā)展和高等醫(yī)學人才的培養(yǎng)。SP又稱模擬病人(Simulated patient)、病人演員，是指通過嚴格設(shè)計和系統(tǒng)培訓后，能夠逼真、重復地再現(xiàn)病患特質(zhì)，并呈現(xiàn)應有的情緒、病史和(部分)體征，給醫(yī)學生們帶來真實世界的醫(yī)學教育。SP一般為健康人，也可以是真實病人。他們能夠扮演病人、充當評估者和教師三種角色功能[11]。他們也可以根據(jù)不同的劇本表演不同的角色，還可以根據(jù)現(xiàn)場隨機應變，當面對一言不發(fā)的醫(yī)學生時，他可以主動提出自己訴求，比如焦慮地詢問醫(yī)學生“我的病還有沒有救？”，而當面對喋喋不休的醫(yī)學生時，他也可以表現(xiàn)出滿臉的困惑從而制止醫(yī)學生，當醫(yī)學生使用醫(yī)學專業(yè)術(shù)語進行問診時，他可以通過回答“我不明白你說的話”，而使醫(yī)學生更換醫(yī)學專業(yè)術(shù)語，這些特點也是目前使用模擬人所無法實現(xiàn)的。此外“標準化”也決定了SP必須在一定的時間內(nèi)不斷地重復同樣的角色而不會不耐煩，出現(xiàn)傳統(tǒng)問診教學模式中真實患者的態(tài)度惡劣和敷衍，也不會出現(xiàn)真實患者的不配合。因此SP作為一種新的教學模式已被醫(yī)學界廣泛接受，而標準化病人的反復操作性、考核公正客觀等教學優(yōu)勢既有利于教師針對性教學[12-13]，也有利于醫(yī)學生從中獲益。

表1.診斷學教研室《診斷學-問診》實踐課學生綜合表現(xiàn)分級評分標準

3 SP應用于問診教學

基于上述傳統(tǒng)問診教學模式的弊端和SP在教學過程中的多種優(yōu)勢，我們本學期將SP引入五年制本科生診斷學問診課堂。

3.1 教學對象

來自皖南醫(yī)學院2018級五年制臨床專業(yè)22個班共679名學生。

3.2 SP腳本確定與編寫：由皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院的SP導師進行問診腳本的編寫，我們以“咳嗽咳痰”為主線進行腳本編寫，包括醫(yī)生的自我介紹，患者的一般項目(姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址)、主訴、現(xiàn)病史(咳嗽咳痰的誘因、起病緩急、咳嗽的性質(zhì)、時間與節(jié)律、音色；痰的性狀和量、伴隨癥狀等)、既往史、八大系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史與生育史、家族史等內(nèi)容，并加入患者的表情(比如咳嗽時的痛苦與焦慮)、動作(手持毛巾掩口咳嗽并咳出“痰液”)等內(nèi)容。

3.3 授課教師集體備課，并指導SP掌握并練習腳本：我們將編寫好的SP腳本發(fā)給將要接受問診的SP，并指導其反復演練，以便當每個醫(yī)學生在問診同一SP時都可以得到同樣的回答，達到問診的同質(zhì)化。所有授課教師在授課前集體備課，并由一名教師進行示范教學，以便所有授課教師在教學過程中達到同質(zhì)化。

3.4 教學過程

以班級為單位，每班30或31人，每次授課4學時，共計160分鐘，在正式問診前由授課教師提綱挈領(lǐng)地為學生復習問診相關(guān)要點，然后學生分小組對同一名SP進行問診，每班分5組，每組6或7人，推選一名學生作為主問診人，其他學生在主問診人問診結(jié)束后可以補充，最后由主問診學生進行病史總結(jié)歸納。每個小組問診結(jié)束后由授課教師和SP分別進行點評，指出問診中的不足與優(yōu)點。

3.5 評價方法

每一組問診完畢后，由下一組學生進行點評。同時我們也設(shè)計了一份學生綜合表現(xiàn)分級評分標準(表1)，其中包括教師對問診學生的考核和SP對問診學生的考核。在課程結(jié)束后由教師和SP對問診學生進行量化考核，以作為學生的平時成績。教師著重于問診的專業(yè)知識。SP側(cè)重于醫(yī)學生的人文關(guān)愛以及醫(yī)患溝通。

4 教學體會

我們本學期首次將SP引入問診教學課堂，學生和授課教師均反映教學效果非常好，課堂氣氛活躍，教學體會如下：

4.1 激發(fā)醫(yī)學生的學習熱情

醫(yī)學生首次以“醫(yī)生”的身份面對“患者”，提升了作為“醫(yī)生”的使命感。醫(yī)學生在面對SP時，不像面對授課教師那樣拘謹，也不像面對真實患者那么畏懼，很多學生第一次課便可以做到積極主動發(fā)問，真正成了課堂的主體；在本次問診教學前，因為事先已經(jīng)告知學生將會引入SP到問診課堂，學生為了順利完成問診，主動復習原來學過的癥狀學內(nèi)容，記憶問診順序，從而激發(fā)學生的學習熱情，提高了學生學習的積極性與主動性。

4.2 加強團體合作精神

問診以小組為單位，最終的問診成績將作為整個小組共同的成績，小組內(nèi)成員團結(jié)協(xié)作的精神得到充分發(fā)揮。在主問診學生進行問診的過程中，其他成員聚精會神地聆聽并記錄，以準備補充問診。問診結(jié)束后小組成員積極總結(jié)病史，由主問診學生匯報病史。

4.3 有利于課堂秩序的維持

當前一組在問診結(jié)束后，先由后一組學生進行點評，所有學生都在聚精會神聆聽問診，或者在準備自己的問診，課堂秩序非常好。

4.4 SP問診的可重復性

SP能克服了以往臨床中對真實患者進行病史采集時同質(zhì)性差的問題。在傳統(tǒng)的問診教學模式中，患者被重復問診，可能出現(xiàn)病史的重復性差等情況，而SP作為一名病人演員，嚴格根據(jù)劇本去回答醫(yī)學生的提問，提高的問診的同質(zhì)性和重復性。此外患者可能因醫(yī)學生的重復問診而喪失耐心，出現(xiàn)態(tài)度惡劣、態(tài)度敷衍等情況，導致醫(yī)學生畏懼問診，懼怕面對患者。

4.5 提高醫(yī)學生的人文修養(yǎng)

問診的重要性不僅在于其是病史采集的主要手段，有利于疾病的正確診斷，還在于其是醫(yī)患溝通、建立相互信任醫(yī)患關(guān)系的最重要時機，也是對患者進行健康宣教的良好開端。而由生物醫(yī)學模式到生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)生提出了更高的要求，醫(yī)學也從傳統(tǒng)的自然科學上升到自然科學和社會科學相結(jié)合的學科。這種模式的轉(zhuǎn)變要求醫(yī)生不僅要具備良好的專業(yè)素養(yǎng)，也要求醫(yī)生必須具有良好的交流和溝通技能，“察言觀色”的能力以及教育病人的技能。SP引入問診教學，在問診過程中SP根據(jù)腳本表演出各種不同的情緒，比如痛苦、焦慮、懼怕、不合作等，要求培養(yǎng)我們的醫(yī)學生應對各種特殊情況，比如要學會觀察病人，安撫病人并消除病人顧慮，學會尊重和保護患者隱私，通過培養(yǎng)學生的人文關(guān)懷精神和溝通技巧，從而獲得患者的信任并建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)學生的人文修養(yǎng)，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德。

4.6 教師與SP的點評

問診結(jié)束，由授課教師和SP對每個小組的問診表現(xiàn)分別進行點評和評分，教師主要從問診要點進行現(xiàn)場點評，及時糾正醫(yī)學生在問診過程中發(fā)生的錯誤，讓醫(yī)學生對問診的印象更為深刻，從而掌握更多的問診技巧；SP主要從人文關(guān)愛的角度進行點評，給予醫(yī)學生更多的鼓勵和表揚，從而讓醫(yī)學生對問診更加自信。

5 總結(jié)

問診的重要性不僅在于其為獲取病史與診斷疾病所必須，同時也是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的最初過程。將SP引入問診教學，極大地提升了醫(yī)學生的學習積極性，建立了醫(yī)學生在問診中的自信心，在問診教學過程中取得了非常好的教學效果。