宋婷婷 宋丹 王曉云 劉志芳 孔祥菡

糖尿病作為一種復(fù)雜的進(jìn)行性代謝紊亂的疾病，常并發(fā)大血管和微血管病變[1]，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布全球糖尿病患病人數(shù)約4.25億，中國患病人數(shù)1.14億，位居世界第一位[2]，已成為世界范圍內(nèi)死亡和殘疾的主要原因[3]。在糖尿病合并其他系統(tǒng)感染中，尿路感染僅次于呼吸道感染，流行病學(xué)研究表明，與非糖尿病人群相比，糖尿病人群中尿路感染的相對風(fēng)險(xiǎn)增加了1.21%～2.20%[4]。若尿路感染未及時(shí)控制，可發(fā)生一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和死亡率增加[5]。因此，早期評估糖尿病尿路感染風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為關(guān)鍵。為了解我國糖尿病尿路感染的危險(xiǎn)因素，采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法對糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在為糖尿病尿路感染臨床研究及防治策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫。以“糖尿病”and“尿路感染”or“泌尿系感染”and“危險(xiǎn)因素”or“影響因素”or“原因”or“相關(guān)因素”or“誘發(fā)因素”為主題詞/關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，模糊檢索，檢索時(shí)間不限，共檢出492篇。

1.2 文獻(xiàn)導(dǎo)入與篩選 將檢索到的492篇文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress3.2.0，運(yùn)用其查重功能刪除重復(fù)文獻(xiàn)。通過閱讀題目和摘要，手動(dòng)剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，最終得到文獻(xiàn)65篇。其中不包括綜述類文章、會(huì)議通知、會(huì)議論文、公告以及不能獲取全文的。

1.3 文獻(xiàn)分析方法 根據(jù)研究目的采用Excel建立數(shù)據(jù)錄，最終納入題目、作者、發(fā)表年份、發(fā)文地區(qū)、期刊分布、基金資助、研究主要結(jié)果等內(nèi)容，從這幾方面進(jìn)行定量分析呈現(xiàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 年度分布 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的65篇文獻(xiàn)中，最早的一篇是1996年范麗鳳發(fā)表在《中華護(hù)理雜志》上的《糖尿病患者泌尿系感染及其相關(guān)因素》一文，1996-2008年共發(fā)表文獻(xiàn)5篇：1996年1篇，2001年1篇，2002年1篇，2003年1篇，2008年1篇；2009-2018年共發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)60篇：2009年6篇，2010年3篇，2011年3篇，2012年5篇，2013年9篇，2014年7篇，2015年5篇，2016年6篇，2017年10篇，2018年6篇。

2.2 發(fā)文地區(qū)分布 發(fā)文量排名前五位的地區(qū)具體分布，見表1。

表1 我國糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)的主要發(fā)文地區(qū)

2.3 發(fā)文期刊分布 65篇文獻(xiàn)包括：60篇期刊文獻(xiàn)，5篇碩士學(xué)位論文，60篇文獻(xiàn)分布在37種期刊上，發(fā)文量位于前五位的期刊見表2。

表2 我國糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)的主要發(fā)文分布

2.4 基金資助 對糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)基金情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，基金分布：從基金支持年份看，2014年3項(xiàng)，2015年2項(xiàng)，2016年2項(xiàng)，2017年1項(xiàng)；從基金來源看，主要分布在東南省份，包括6個(gè)省級基金項(xiàng)目，1個(gè)市級基金項(xiàng)目，1個(gè)縣級基金項(xiàng)目。8篇基金支撐文章僅占發(fā)文量的12.30%。

2.5 我國糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素 65篇糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，主要包括六個(gè)方面，見表3。

3 討論

3.1 我國糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素研究 的發(fā)文年份及發(fā)文地區(qū)分析 從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，發(fā)文數(shù)量總體隨時(shí)間呈增長趨勢，1996-2008年發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量少，提示對糖尿病尿路感染的研究處于初始階段；2008-2013年增勢較好；到2013-2018年則迅速增長。1996-2008年共發(fā)表文獻(xiàn)5篇，2009-2018年共發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)60篇。近10年的發(fā)文量是前10年總和的12倍，表明近些年來糖尿病尿路感染逐漸受到了醫(yī)務(wù)人員的重視，發(fā)展較為迅速。從發(fā)文地區(qū)來看，南方的發(fā)文量高于北方，分布密度極不均衡，南方主要在江浙、廣東地區(qū)，北方主要聚集于北京、山東等省份，可能與這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較高，醫(yī)務(wù)人員宣教工作到位或者大眾健康意識(shí)較好有關(guān)；而糖尿病尿路感染尚未引起其他省份的足夠重視，應(yīng)加強(qiáng)其他省市對其的重視程度。

表3 我國糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素頻次統(tǒng)計(jì)

3.2 我國糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素研究的發(fā)文期刊分布及基金資助分析 60篇期刊文獻(xiàn)中，16篇集中發(fā)表在《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》，占總發(fā)文量的26.67%。但是進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，僅有8篇文獻(xiàn)發(fā)表在護(hù)理類期刊上，占發(fā)文量的13.33%，護(hù)理人員對糖尿病尿路感染的研究較少可能與相關(guān)意識(shí)不足有關(guān)。65篇文獻(xiàn)中，有8篇文獻(xiàn)得到了基金支持，主要分布在東南省份；從基金來源看，包括6個(gè)省級基金項(xiàng)目，1個(gè)市級基金項(xiàng)目，1個(gè)縣級基金項(xiàng)目?；鹳Y助情況在一定程度上反映了相關(guān)部門對該領(lǐng)域的重視程度[6]?；鹳Y助開始于2012年，8篇基金支撐文章僅占發(fā)文量的12.30%，表明我國對糖尿病尿路感染的基金支持水平較低，相關(guān)資助部門在科研指南編撰方面應(yīng)加強(qiáng)對這方面的基金資助，研究者也應(yīng)加強(qiáng)這方面的科研意識(shí)，以保證研究順利完成。

3.3 我國糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素研究的分析 影響糖尿病患者尿路感染的危險(xiǎn)因素類型較多，納入的65篇文獻(xiàn)對糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素有明確的分析，對這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行收集分類可得出，我國糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素主要包括六個(gè)方面，具體如下。

3.3.1 社會(huì)人口學(xué)因素 （1）高齡：糖尿病患者醫(yī)院感染與年齡密切相關(guān)[7]，隨著年齡增長，患者免疫功能低下，增加了尿路感染的機(jī)會(huì)。此外，與老年患者的反應(yīng)能力下降，病情不易被發(fā)現(xiàn)，未能得到及時(shí)的治療也有關(guān)聯(lián)。（2）女性：He等[8]的研究對3 652例糖尿病住院患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病女性患者尿路感染的發(fā)生率大約是糖尿病男性患者的6倍，這與女性尿路的生理特征有關(guān)。這與Borowczyk等[9]的研究相一致，老年女性患者雌激素水平下降會(huì)擾亂免疫機(jī)制，這是女性糖尿病患者尿路感染發(fā)生率高于男性的主要原因之一。然而，Borowczyk等[9]指出年輕女性的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)更高，與其可能存在較高的性行為有關(guān)。然而Lenherr等[10]的研究顯示性活動(dòng)與UTI無關(guān)。由于年齡和性別是不可控因素，因此，對于老年女性糖尿病尿路感染問題應(yīng)側(cè)重于預(yù)防，應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)分層、警惕性和早期治療；預(yù)防和減少糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素。（3）農(nóng)村戶籍：張金玲等[11]的研究顯示，農(nóng)村患者是糖尿病尿路感染的危險(xiǎn)因素，可能與農(nóng)村患者經(jīng)濟(jì)收入低，病情控制不佳有關(guān)，醫(yī)院層面應(yīng)做好與基層的聯(lián)動(dòng)，在醫(yī)院和社區(qū)做好糖尿病患者的健康教育。

3.3.2 疾病因素 （1）血糖控制不佳：文獻(xiàn)[12-13]研究表明，血糖控制不良是糖尿病尿路感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素。糖尿病患者的尿路感染與異常糖代謝有直接關(guān)系，高血糖使得血液中白細(xì)胞吞噬、調(diào)理和殺菌能力明顯降低，患者機(jī)體抵抗力下降。（2）病程長：伴隨著糖尿病病程的延長，長期的高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長，尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此糖尿病患者尿路感染風(fēng)險(xiǎn)的增加與糖尿病持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度的增加呈正相關(guān)[14]。國外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示糖尿病持續(xù)時(shí)間與尿路感染的發(fā)生無關(guān)[9]，這可能與納入樣本的數(shù)量、年齡、病程長短的差異有關(guān)。（3）住院時(shí)間長：當(dāng)患者長期處于醫(yī)院的環(huán)境中，患者自身免疫功能減弱，使得細(xì)菌生長繁殖，發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[10]。（4）糖化血紅蛋白高：國外Lenherr等[10]的研究表明，糖化血紅蛋白每增加一個(gè)單位，尿路感染的人數(shù)就增加21%，這種關(guān)聯(lián)與尿路感染已知的危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)，這表明血糖本身可能獨(dú)立影響人群的尿路感染。（5）合并糖尿病腎病：糖尿病腎病作為尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多于發(fā)病后10～15年發(fā)生，而糖尿病腎病往往伴隨有視網(wǎng)膜病變[15]。糖尿病腎病患者會(huì)伴有排尿障礙、尿潴留、尿失禁等腎功能受損癥狀，增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，反過來尿路感染會(huì)加劇對腎臟的損傷，日益嚴(yán)重的腎功能不全和復(fù)發(fā)性尿路感染會(huì)相互影響，形成惡性循環(huán)[16]，這與國外文獻(xiàn)[9]報(bào)道相一致。（6）伴有其他系統(tǒng)感染：國內(nèi)文獻(xiàn)[17]報(bào)道伴有其他系統(tǒng)感染也是糖尿病尿路感染的危險(xiǎn)因素，可能與患者機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。有研究表明，血糖控制的改善與尿路感染發(fā)生率的降低有關(guān)[10]。因此，糖尿病尿路感染的關(guān)鍵是控制血糖，改善機(jī)體防御功能；加強(qiáng)對患者的基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育，使其配合醫(yī)務(wù)人員；強(qiáng)化醫(yī)院管理，最大程度縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)院感染發(fā)生。

3.3.3 既往史及個(gè)人史 （1）既往尿路感染病史：基于德國糖尿病患者的大樣本分析[18]結(jié)果顯示經(jīng)歷過尿路感染的糖尿病患者面臨高于平均水平的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，這與國內(nèi)戴霄紅等[19]的研究結(jié)果相一致。因此，對有既往尿路感染史的患者做有效的健康教育，定期監(jiān)測尿常規(guī)。（2）自身基礎(chǔ)性疾?。喊橛凶陨砘A(chǔ)性疾病如心血管等基礎(chǔ)疾病也是糖尿病患者住院時(shí)間延長和尿路感染率增加的危險(xiǎn)因素[20]，這與國外文獻(xiàn)[12]結(jié)果相一致。

3.3.4 生物學(xué)標(biāo)志物 （1）低蛋白血癥：陳建軍等[21]的研究結(jié)果顯示低蛋白血癥導(dǎo)致患者身體免疫機(jī)能下降，不足以抵抗感染，從而增加患者尿路感染的發(fā)生率；但是國外Borowczyk等[9]的研究提出低蛋白血癥是否是尿路感染的危險(xiǎn)因素有待商榷，也有可能是既往疾病的后果。（2）血脂水平高：Borowczyk等[9]的研究發(fā)現(xiàn)尿路感染的另一個(gè)臨床特征是高脂血癥，這與國內(nèi)文獻(xiàn)[22]報(bào)道結(jié)果相一致，這可能與腎臟疾病有關(guān)，但具體機(jī)制尚未定論。（3）血清鈣降低：血清鈣降低則表明糖尿病尿路感染患者可能存在腸道的鈣磷吸收不足。除此之外，James等[23]的綜述表明糖尿病患者尿路感染與肥胖有顯著關(guān)聯(lián)。但是在Borowczyk等[9]、Wilke等[18]的研究結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)兩者的關(guān)聯(lián)，這仍有待于大規(guī)模、大樣本的調(diào)查。

3.3.5 醫(yī)源性因素 （1）留置導(dǎo)尿：留置導(dǎo)尿容易損傷尿道黏膜，破壞正常防御機(jī)制，增加尿路感染的機(jī)會(huì)，盡管護(hù)理人員在導(dǎo)尿護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并向患者強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，但文獻(xiàn)[24-25]報(bào)道，留置導(dǎo)尿仍然是糖尿病尿路感染的主要危險(xiǎn)因素。而隨著尿管置管時(shí)間的延長，膀胱上皮炎癥、細(xì)菌定植和生物膜形成等因素導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生率逐漸上升[26]。（2）有侵入性操作：除留置尿管外，醫(yī)務(wù)人員在檢查、治療過程中的侵入性操作也與尿路感染有關(guān)。因此，避免不必要的留置導(dǎo)尿和盡可能縮短導(dǎo)尿管留置的時(shí)間對于降低糖尿病尿路感染的發(fā)生率至關(guān)重要；醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，防止交叉感染，減少尿路感染的發(fā)生。

3.3.6 治療相關(guān)性因素 （1）預(yù)防性應(yīng)用抗生素：文獻(xiàn)[2]表明預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物也是糖尿病尿路感染的重要危險(xiǎn)因素之一，其會(huì)抑制正常菌群，導(dǎo)致細(xì)菌傳播，因此應(yīng)該合理應(yīng)用抗菌藥物，避免預(yù)防或超長使用抗生素，以免造成菌群失調(diào)和耐藥。（2）未使用抗生素：考慮到尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)及其高患病率，即使沒有相關(guān)癥狀，也建議糖尿病患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查。但是糖尿病尿路感染多表現(xiàn)為無癥狀型菌尿[21]，目前建議不鼓勵(lì)治療糖尿病患者的無癥狀性菌尿，但應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測這一人群，尤其是易出現(xiàn)癥狀性感染的人群，要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早治療，如若發(fā)生尿路感染，根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。

通過計(jì)量學(xué)分析，糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究逐漸增多，面對糖尿病尿路感染的眾多因素，護(hù)理人員的首要任務(wù)是識(shí)別高危人群，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究僅對國內(nèi)糖尿病尿路感染危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析，缺少國外相關(guān)研究的計(jì)量分析，在數(shù)量和質(zhì)量方面較為局限。未來可加大檢索范圍，分析國內(nèi)外研究的異同點(diǎn)，為我國糖尿病尿路感染的預(yù)防及護(hù)理提供更多可行性方案。作為與糖尿病尿路感染的預(yù)防及處理息息相關(guān)的護(hù)理人員，應(yīng)給予足夠的重視和干預(yù)，運(yùn)用這些結(jié)果為臨床提供依據(jù)，減少尿路感染的發(fā)生。