徐易 江廣斌 胡必富

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指因各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈壁層的分離，形成主動(dòng)脈真、假腔[1-3]。血液沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸順行或逆行延伸，真、假腔間內(nèi)膜片擺動(dòng)改變著血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[4]，受累動(dòng)脈可使相應(yīng)供血臟器發(fā)生急性缺血性并發(fā)癥[5]，甚至導(dǎo)致患者迅速死亡。對(duì)AD的診斷主要還是依賴于影像學(xué)檢查方法，目前作為診斷AD“金標(biāo)準(zhǔn)”的DSA血管造影有著高昂的價(jià)格且屬于有創(chuàng)檢查，因此臨床常用的確診方法主要是CTA檢查，許多試驗(yàn)表明CTA與DSA對(duì)AD的診斷正確率幾乎一致[6]。雖然CTA較DSA而言價(jià)格更容易讓患者接受，但是其圖像處理及報(bào)告結(jié)果耗時(shí)長(zhǎng)，可能會(huì)延誤患者最佳診治時(shí)間。CT平掃相對(duì)而言更加便捷，可成為AD早期診斷手段，僅憑CT平掃又可能造成過多漏診。因此希望結(jié)合CT平掃探尋出一個(gè)有效的診斷方法或模型來早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AD，讓患者早期及時(shí)得到專業(yè)相關(guān)科室的臨床診治，提高該病早期診出率的同時(shí)減低漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年6月-2019年6月本院診治的疑似AD患者的資料，排除臨床病史資料不全者，所有患者均通過GE 64CT Revolution HD行胸、腹主動(dòng)脈CTA確診，最后共收集61例符合要求者，其中男46例，占75.4%；女15例，占24.6%；年齡30～81歲，平均（57.26±12.13）歲。AD患者47例，非AD患者14例（正常9例，壁間血腫4例，動(dòng)脈瘤1例）。

1.2 主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及分組 依照歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）2014年發(fā)布的《主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南》[7]，將其中12項(xiàng)相關(guān)臨床風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分為大類：（1）高風(fēng)險(xiǎn)誘因，主動(dòng)脈疾病家族史、馬凡綜合征、已知瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈手術(shù)史、已知胸主動(dòng)脈瘤；（2）高風(fēng)險(xiǎn)疼痛特征，胸腹部突發(fā)痛、劇烈痛、撕裂樣痛；（3）高危體征，雙上肢血壓不對(duì)稱、局灶性神經(jīng)功能缺損、主動(dòng)脈瓣功能不全、休克/低血壓。在每個(gè)分類中，0分為無臨床相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)出現(xiàn)；1分為在同一類別中出現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)臨床相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。將三大類得分相加，得到AD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分總分（0～3分）。根據(jù)所得總分，再將其分為低風(fēng)險(xiǎn)組（0分）共4例，男3例，女1例；中風(fēng)險(xiǎn)組（1分）共51例，男38例，女13例；高風(fēng)險(xiǎn)組（>1分，即2～3分）共6例，男5例，女1例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用Excel整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別用頻數(shù)及（）表示。采用二元logistic回歸分析變量與因變量間的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；挑選與AD具有明顯相關(guān)性的CT征象聯(lián)合AD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分構(gòu)建模型，通過ROC曲線分析模型診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 三大類別風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分布情況 在三大類臨床風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中，具有高風(fēng)險(xiǎn)疼痛特征者人數(shù)最多；在高風(fēng)險(xiǎn)誘因中，近期主動(dòng)脈手術(shù)病史患者人數(shù)最多；在高危體征中，休克/低血壓出現(xiàn)的次數(shù)最多。見表1。

表1 61例患者臨床風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分布

2.2 主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 按照AD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果，中風(fēng)險(xiǎn)組在臨床懷疑AD或CT平掃檢查懷疑夾層的患者中出現(xiàn)的人數(shù)頻次最多，見表2。

表2 三組主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

2.3 61例影像征象數(shù)據(jù)分布 歸納統(tǒng)計(jì)以下5個(gè)影像征象在疑似AD患者中的分布情況，腔內(nèi)內(nèi)膜影，即主動(dòng)脈腔內(nèi)見線樣稍高密度剝離的內(nèi)膜影，在CT平掃檢查懷疑夾層的患者中出現(xiàn)的次數(shù)最多，見表3。

表3 61例影像征象數(shù)據(jù)分布

2.4 CT征象與AD的相關(guān)性分析 通過二元logistic線性回歸分析研究AD與以下5個(gè)影像征象的相關(guān)性，得知內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移及腔內(nèi)內(nèi)膜影這兩個(gè)征象與AD存在明顯相關(guān)性，見表4。

表4 CT征象與AD的相關(guān)性分析

2.5 ROC曲線分析模型診斷價(jià)值 根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，選擇與AD有明顯相關(guān)性的CT征象與AD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分構(gòu)建了診斷思路模型并做ROC曲線分析；規(guī)定在主動(dòng)脈夾層評(píng)分（>0分）、內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移及腔內(nèi)內(nèi)膜影三者中出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上征象即可診斷為AD。見圖1和表5、6。

圖1 各診斷指標(biāo)的ROC曲線

表5 ROC曲線下面積

表6 ROC曲線敏感度與特異度比較

3 討論

AD起病迅速，病情兇險(xiǎn)[8-10]，是心胸血管外科的急危重癥，也是急診科常見的致死性疾病之一[11]。如不及時(shí)積極干預(yù)治療，其死亡率每小時(shí)可增加1%～2%[12]，約50%的患者在48 h內(nèi)死亡，7 d內(nèi)死亡率達(dá)60%～70%[13]，14 d內(nèi)死亡率高達(dá)74%，如不進(jìn)行有效的臨床干預(yù)治療，其3個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)90%[14-16]，而及時(shí)合理干預(yù)的AD患者死亡率明顯降低[17-18]。

AD無典型的首發(fā)癥狀，大多因胸腹部疼痛就診，但也有部分患者就診時(shí)，因夾層分離進(jìn)展過程遲緩，慢性牽張刺激導(dǎo)致痛閾提高而不易產(chǎn)生痛感，而無明顯的疼痛病史[19]，僅因身體不適前來就診，由于癥狀隱匿[20]，多被急診分流至非心胸血管外科，而忽視了AD的可能。部分患者雖因疼痛就診，但就診時(shí)伴其他常見急性病的典型癥狀，如頭暈、乏力、惡心、嘔吐等時(shí)，由于部分急診科醫(yī)師缺乏對(duì)AD的警惕性及臨床診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺，易被誤診為其他疾病[21]。還有部分患者僅因胸腹部疼痛就診，其他臨床癥狀或體征無任何異常且能自主就醫(yī)，急診科醫(yī)師通過詢問病史無法診斷而懷疑AD。CT平掃是此類患者早期診斷或排除診斷的重要手段。文獻(xiàn)[22]報(bào)道，CT平掃各征象的組合可提高其診斷AD的準(zhǔn)確率，因此CT平掃作為此類患者的診斷或排除診斷依據(jù)，不僅快速且費(fèi)用較低。由于CT平掃的這些特性，讓前來就診的患者都能達(dá)到AD早期篩查目的；對(duì)于高度疑似AD患者可先迅速做出臨床干預(yù)，再通過CTA確診[22-23]，這樣可以縮短患者處于危險(xiǎn)中的時(shí)間。

本研究對(duì)AD的臨床相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及其CT平掃影像征象進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)以AD評(píng)分>0分作為及時(shí)診斷AD標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感度為91.5%，特異度為0。當(dāng)以內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移作為診斷AD的指標(biāo)時(shí)，其敏感度為46.8%，特異度為85.7%，以腔內(nèi)內(nèi)膜影作為診斷AD指標(biāo)時(shí)，其敏感度為53.2%，特異度為92.9%。CT影像征象的敏感度和特異度均較低，無法僅憑單一征象作為診斷AD的標(biāo)準(zhǔn)，與文獻(xiàn)[24-26]一致。以本研究構(gòu)建的模型作為診斷AD的指標(biāo)時(shí)，其敏感度為80.9%，特異度為85.7%，敏感度與特異度均較高，但與文獻(xiàn)[27]報(bào)道的CTA診斷AD的敏感度和特異度存在一定差距，需后期進(jìn)一步研究。目前筆者構(gòu)建的診斷模型已達(dá)到診斷要求。在臨床工作中，通過主動(dòng)脈夾層診斷模型，即使是非心胸血管外科專業(yè)的急診醫(yī)生，也可以根據(jù)主動(dòng)脈夾層診斷模型做出快速反應(yīng)并做出初步診斷，使得患者能夠得到相關(guān)科室臨床醫(yī)師的專業(yè)針對(duì)性干預(yù)，這樣可以縮短患者處于危險(xiǎn)中的時(shí)間，迅速分流患者。但僅通過CT平掃不能全面評(píng)價(jià)主動(dòng)脈夾層分型、累及范圍、破口位置、有無血栓等情況，還需在及時(shí)、必要的處理后，完善CTA檢查。

綜上所述，AD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（>0分）聯(lián)合CT平掃在AD及時(shí)診斷中的敏感度和特異度均較高，可以此作為AD的診斷工具模型。