張武坤 吳光明 萬會清

骨關節(jié)強直是因關節(jié)炎癥、創(chuàng)傷、出血、手術(shù)、長期制動等因素引起關節(jié)腔內(nèi)粘連，失去主被動作用的一種病理狀態(tài)。骨關節(jié)強直臨床表現(xiàn)為關節(jié)屈伸不利，僵硬、發(fā)挺等癥狀，可影響患者關節(jié)功能，引發(fā)活動障礙、運動障礙等，嚴重降低患者生活質(zhì)量[1]。關節(jié)松解術(shù)為骨關節(jié)強直的常用治療手段，主要通過切除瘢痕及增生骨質(zhì)達到松解粘連關節(jié)，改善臨床癥狀的目的[2]。關節(jié)鏡下關節(jié)松解術(shù)操作術(shù)區(qū)視野清晰，可減少對正常組織的損傷，有效解除關節(jié)粘連。中藥熏洗可借助熱力，使藥物功效迅速進入機體，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛、舒筋活絡作用。中醫(yī)手法，可解除肌肉緊張、痙攣，保持肌肉彈性[3]。本研究探討了關節(jié)鏡下關節(jié)松解術(shù)聯(lián)合中藥熏洗與中醫(yī)手法治療關節(jié)強直的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2020年1月本院收治的關節(jié)強直患者70例。納入標準：符合關節(jié)強直臨床診斷標準，關節(jié)主被動屈伸功能部分或完全喪失，關節(jié)僵硬、發(fā)挺、屈伸不利，磁共振或X線檢查，可見關節(jié)間隙，伴或不伴有骨贅形成[4]；根據(jù)中醫(yī)理論，包括新傷瘀血積聚型（關節(jié)粘連型）、筋脈異物潰瘍型（關節(jié)強硬異物感染型）、陳傷筋脈粘凝型（關節(jié)強硬型）三型[5]。排除標準：合并既往曾接受過關節(jié)手術(shù)治療；合并類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎；合并骨折未愈；合并治療依從性差或關節(jié)部位不耐受治療。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與研究組，每組35例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組入院后根據(jù)關節(jié)強直的程度，在關節(jié)鏡下實施關節(jié)松解術(shù)?；颊呷⊙雠P位，行硬膜外麻醉，使用固定帶固定患側(cè)，手法推拿松解強直肌肉，記錄患側(cè)肌肉活動情況。行膝關節(jié)穿刺，并于關節(jié)腔中注入0.9%氯化鈉溶液，使關節(jié)囊膨脹，經(jīng)患側(cè)外側(cè)入路，插入穿刺導管及鈍頭導管，鈍性分離關節(jié)間隙，同時分離關節(jié)間粘連組織。置入關節(jié)鏡，探查關節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使用電切刀切除瘢痕組織及關節(jié)粘連束帶，屈伸關節(jié)，了解關節(jié)活動度。待活動滿意后，修正關節(jié)面，電凝止血，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗關節(jié)腔，縫合切口。術(shù)后使用彈力繃帶包扎，石膏外固定。術(shù)后給予抗生素7 d抗感染，并給予甲硝唑消炎，連續(xù)用藥2周。術(shù)后2 d指導開展早期關節(jié)功能鍛煉，功能鍛煉時間4～6周。對照組不再給予其他治療手段。研究組在對照組基礎上加用中藥熏洗與中醫(yī)手法治療。于關節(jié)松解術(shù)后10 d開展治療。中藥熏洗：（1）新傷瘀血積聚型。主方劑+化瘀舒筋湯；主方劑為土茯苓25 g、當歸25 g、生川烏20 g、木瓜30 g、土鱉蟲20 g、生草烏20 g、威靈仙20 g、雞血藤25 g、鉤藤15 g、烏梢蛇10 g、艾葉20 g、桑枝15 g、海桐皮15 g、尋骨風15 g、附片15 g、黃柏30 g、伸筋草30 g、秦艽30 g、透骨草30 g?；鍪娼顪珵榧t花10 g、桂枝10 g、乳香10 g、椒目10 g、靈仙10 g、姜衣10 g、沒藥10 g、蘇木10 g、姜衣10 g、山奈10 g、路路通15 g、細辛5 g?；贾珵樯现?，則添加川芎5 g、姜活5 g；患肢為下肢則添加酮片5 g、獨活5 g。（2）陳傷筋脈粘凝型。主方劑+破血通瘀湯；破血通瘀湯為靈仙30 g、三棱30 g、劉寄奴30 g、莪術(shù)30 g、蘇木30 g、川椒目10 g、細辛10 g、企邊桂10 g、山奈10 g、土牛膝20 g、路路通20 g。（3）筋脈異物潰瘍型。主方劑+活絡排異生肌湯?；罱j排異生肌湯為爐甘石30 g、蓖麻子30 g、土牛膝30 g、丁香10 g、企邊桂10 g、穿山甲10 g、防風10 g、銀花藤15 g、沒藥15 g、磁石15 g、蒲公英15 g、乳香15 g、紫荊皮15 g。上述方劑以食用醋作引，以水煎煮45 min后，冷卻至60 ℃后，毛巾浸透藥液后擰干，熱敷于患肢，同時將患肢置于盆中，熏洗30 min，期間可持續(xù)加入新藥液。2次/d，7 d為一個療程，連續(xù)熏洗21 d。熏洗結(jié)束后，使用中醫(yī)手法治療強直關節(jié)。中醫(yī)手法：選擇有5年以上中醫(yī)手法治療經(jīng)驗的醫(yī)師實施手法治療。每種手法實施15～20 min，2次/d。7 d為一療程，連續(xù)治療21 d。（1）推拿法。治療師將手指或手掌覆于關節(jié)強直處，沿前后左右方向推移，或使用五指捏住某一部位，逐漸用力、收緊，持續(xù)揉捏。（2）按摩法。治療師自然張開手掌，將掌心覆于患處，垂直用力下壓，力度以患者感覺疼痛為宜。同時，治療師將掌心覆于患處，作回旋移動。（3）滾法。治療師半握空拳，手腕放松，使用掌指關節(jié)突起部分，于患處均勻用力滾動。（4）屈、伸、搖、擺法。治療師一手托起患肢近端，一手抓住患肢遠端，協(xié)助患者開展左右回旋搖擺或前后屈伸活動，以患者感覺疼痛、酸麻為度。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組臨床療效。根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》，治療后關節(jié)可自由屈伸20°～180°，屈伸時無痛感，肌力正常為優(yōu)；治療后關節(jié)可自由屈伸40°～160°，屈伸時無痛感或輕微至可忽略疼痛，肌力正常為良；治療后關節(jié)屈伸度60°～130°，屈伸時輕微疼痛，肌力稍弱或扭轉(zhuǎn)受限為可；治療后關節(jié)存在間歇性疼痛，關節(jié)功能受限為差[6]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）比較兩組治療前后的疼痛程度。使用視覺模擬評分法（VAS）評估，將一條直線劃分為0～10段，對應0～10分，分數(shù)越大，疼痛越嚴重[7]。（3）比較兩組治療前后的關節(jié)活動度。包括關節(jié)伸展度與關節(jié)屈曲度，其中正常伸直為180°，關節(jié)完全彎曲為20°。（4）比較兩組治療后的生存質(zhì)量。使用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）從生理機能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）及精神健康（MH）八個維度評估兩組治療后生存質(zhì)量，每個維度評分0～100分，分數(shù)越高，說明生存質(zhì)量越高[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男22例，女13例；年齡45～78歲，平均（58.69±5.42）歲；病程0.8～8年，平均（3.87±1.92）年；發(fā)病部位關節(jié)：肩關節(jié)6例，肩關節(jié)3例，腕關節(jié)7例，指間關節(jié)3例，膝關節(jié)5例，踝關節(jié)3例，趾關節(jié)8例。研究組男19例，女16例；年齡46～80歲，平均（59.89±5.66）歲；病程1～7年，平均（3.54±1.85）年；發(fā)病部位關節(jié)：肩關節(jié)5例，肩關節(jié)7例，腕關節(jié)9例，指間關節(jié)2例，膝關節(jié)4例，踝關節(jié)6例，趾關節(jié)2例。兩組性別、年齡與病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組治療優(yōu)良率為94.3%高于對照組的60.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.803，P=0.002），見表1。

2.3 兩組治療前后關節(jié)活動度比較 治療前，兩組關節(jié)伸展度與關節(jié)屈曲度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組關節(jié)伸展度與關節(jié)屈曲度均高于治療前，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組治療前后的關節(jié)活動度比較[°，（）]

表2 兩組治療前后的關節(jié)活動度比較[°，（）]

*與治療前比較，P<0.05。

2.4 兩組治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組VAS評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療后SF-36評分比較 研究組治療后PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表3 兩組治療前后VAS評分比較[分，（）]

表3 兩組治療前后VAS評分比較[分，（）]

表4 兩組治療后SF-36評分比較[分，（）]

表4 兩組治療后SF-36評分比較[分，（）]

3 討論

關節(jié)強直為骨科常見疾病[9]，關節(jié)強直可影響患者行動功能，降低其生活質(zhì)量，影響患者身心健康[10]。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，關節(jié)局部創(chuàng)傷、長期關節(jié)骨病為關節(jié)強直的主要發(fā)病原因[11]。西醫(yī)常用關節(jié)鏡下關節(jié)松解術(shù)治療關節(jié)強直，可有效切除手術(shù)瘢痕及增生骨質(zhì)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、機體耐受性好、便于早期開展功能鍛煉，促進康復等優(yōu)點。而在關節(jié)松解、解除粘連的基礎上，根據(jù)患者不同的關節(jié)強直類型配合使用中醫(yī)方劑進行熏洗，結(jié)合中醫(yī)手法治療，可行氣活血、舒筋活絡、通利關節(jié)，達到標本兼治、降低疾病復發(fā)率，改善預后的作用。

中醫(yī)認為，骨為干，筋為剛，筋束骨，利關節(jié)。經(jīng)絡閉塞、氣滯血瘀，則關節(jié)失養(yǎng)，活動受限，表現(xiàn)為僵硬、僵直、活動不利[12]。臨床治療應以祛腫除濕、舒筋活絡、通利關節(jié)為治療原則[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療優(yōu)良率為94.3%高于對照組的60.0%（P<0.05）；研究組治療后的關節(jié)伸展度與關節(jié)屈曲度均大于對照組（P<0.05）；研究組治療后VAS評分低于對照組（P<0.05）。研究組治療后SF-36各維度評分均高于對照組（P<0.05），提示在關節(jié)鏡下實施關節(jié)松解術(shù)聯(lián)合中藥熏洗與中醫(yī)手法可促進關節(jié)強直臨床癥狀改善，促進關節(jié)功能恢復，降低患者疼痛程度，提升患者生活質(zhì)量，具有標本兼治作用，可顯著改善預后，經(jīng)濟效益與社會效益突出。關節(jié)鏡下關節(jié)松解術(shù)在關節(jié)強直的治療中已發(fā)展較為成熟，可有效松解關節(jié)粘連，改善臨床癥狀，但關節(jié)鏡下關節(jié)松解術(shù)單獨使用療效不甚理想[14-15]。中藥熏洗借助藥物功效，經(jīng)熱力作用滲透至患病部位，可使藥氣從表入里，使軟堅散結(jié)、腠理疏通、祛風除濕[16]。本文使用的主方劑中含有當歸、土鱉蟲、生川烏、艾葉、尋骨風、烏梢蛇、伸筋草等藥物成分，其中，雞血藤可活血化瘀、行氣活絡；烏梢蛇、附片等可溫煦關節(jié)、舒緩筋脈；桑枝、烏梢蛇、伸筋草、木瓜等可祛寒除濕，舒筋活絡；食醋與桑枝、艾葉等共同作用，可引導藥氣于強直關節(jié)循環(huán)，促進關節(jié)功能恢復[17-19]。配合推拿、按摩、滾、屈、伸、搖、擺等中醫(yī)手法，可解除肌肉緊張、痙攣，保持肌肉彈性[20]。實施關節(jié)鏡下關節(jié)松解術(shù)后聯(lián)合中藥熏洗與中醫(yī)手法治療，可起到舒筋活絡、松解粘連、消腫止痛、滑利關節(jié)等作用[21-22]。

綜上所述，關節(jié)鏡下關節(jié)松解術(shù)聯(lián)合中藥熏洗與中醫(yī)手法治療關節(jié)強直的效果確切，可促進患者關節(jié)功能恢復，減輕疼痛，提升生存質(zhì)量，降低疾病復發(fā)率，可推廣。